医师定期考核表格

附件1医师定期考核表医师基本信信息姓名性别照片专业技术职职务医师资格证证书号医师执业证证书号本次考核医医师执业业类别执执业开始始时间：：年月执业注册所所在医疗疗、预防防、保健健机构名名称：完成政府指指令性任任务情况况：合格格□不合合格□在工作中推推广应用用成熟医医疗技术术情况：：合合格□不合合格□考核信息考核周期：：年月至至年月考核完成时时间：年月月日考核机构名名称：简易程序一般程程序考核意见工作成绩完成工作数数量合合格□不合合格□完成工作质质量合合格□不合合格□其他：医师执业机机构（公公章）年月日考核意见职业道德测试结果：：合格格□不合合格□医师执业机机构（公公章）年月日日业务水平测试方式：：测试结果：：合格□□不合合格□医师定期考考核机构构（公章章）年月日日考核结果对工作成绩绩和职业业道德的的复核意意见：合合格□不合合格□考核结论：：合合格□不合合格□医师定期考考核机构构（公章章）年月日日备注注：1、在选定的□内划“√”2、考核不不合格的的原因填填入备注注栏。3、对考核核结果不不服并提提出复核核申请的的处理情情况填入入备注栏栏。4、其它需需要说明明的总是是记入备备注栏。附件2：医师定期考考核执行行简易程程序申请请表医师执业注注册所在在医疗机机构名称称：申请人性别照片执业时间专业填报时间科室医师资格证证书编码码医师执业证证书编码码本人述职报报告执行简易程程序条件件具有年以以上执业业经历，职职称及取取得时间间是否离退休休后由本本单位返返聘：是是否本考核周期期内良好好行为记记录（具具有122年以上上执业经经历可不不填）：：有无不良行行为记录录：有无科室意见：：负责人签字字：年月日日单位意见同同意申报报不同意意申报单位盖章：：年月日日考核机构意意见：同意不同同意考核机构盖盖章：年年月日注：1、述述职报告告内容包包含业务务水平、工工作成绩绩、职业业道德等等。2、良良好行为为记录应应包括医医师在执执业过程程中受到到地区级级以上行行政部门门的年度度奖励、表表彰以及及完成政政府指令令性任务务、取得得的技术术成果等等；不良良行为记记录应当当包括因因违反医医疗卫生生管理法法规和诊诊疗规范范常规受受到的行行政处罚罚、处分分，以及及发生的的医疗事事故等。33、在定定期考核核前300日向考核机机构申报报。4、执执业时间间为医师师考核级级别初次次取得《医医师执业业证书》或或职称时时间。附件3：医师定期考考核个人人述职表表姓名性别出生年月照片民族学历学位政治面貌首次注册时时间毕业学校所学专业从事专业技术职称工作单位执业范围通讯地址邮编电话本次考核周周期（最最近两年年内）主主要工作作表现主要工作经经历及进进修情情况起止时间工作或进修修单位从事何专业业工作任任何职科研成果获奖发表论文及著作题目目发表情况第几作者主要工作成成绩工作缺点良好行为记录录自我评定1、工作成成绩：□合格□不合格格2、职业道道德：□合格□不合格格3、业务水水平：□合格□不合格格声明：本人人已清楚楚知道《医医师定期期考核管管理办法法》的有有关规定定，认真真核对了了上述填填写内容容，确认认以上内内容真实实可信，且且为事实实之全部部，否则则，本人人愿承担担相应的的责任。签名：日期：注：本表由由医师本本人如实实填写，主主要工作作表现相相关栏目目不够填填的可另另附A44空白页页补充附件4：医师定期考考核结果果登记表表考核机构（盖盖章）：：考核核委员会会负责人