专科护理工作流程

---专科护理工作流程.外科备皮的护理流程及质量标准项目要求得分说明仪表（分）衣帽整洁仪表大方、举止端庄操作前准备（分）评估病人的病情、手术方式、皮肤准备的范围。准备范围内的皮肤完整情况（有无痈、疖），毛发的长短情况（短毛可不备皮）病人的心理状态和合作程度。做好解释：目的、注意事项目的：去除手术区毛发和污垢为手术时皮肤消毒做好准备达到预防切口感染的目的。准备：护士：洗手，戴口罩、帽子。病人：理解皮肤准备的意义，并配合操作，注意保暖。环境：温度适宜，屏风遮挡。用物治疗盘舶置备皮刀、弯盘、治疗碗内盛肥皂液（或滑石粉、脱毛剂）、软毛刷、橡胶单、纱布、治疗巾、毛巾、棉签、手电筒；脸盆内盛热水。操作过程（分）环境准备：调节换药室或病房内的温度及光线；屏风遮挡病人。动作粗暴损伤患者皮肤扣分皮肤准备：再次核对病人f确认手术方式，确定皮肤准备的范围一铺橡胶单和治疗巾一协助病人摆好体位，充分暴露备皮区域。剃除毛发：用软毛刷蘸取肥皂液或滑石粉，涂擦备皮区域f一手用纱布绷紧皮肤，T持备皮刀，分区剃净毛发（注意：备皮刀与皮肤保持°,与毛发生长方向顺行，不可逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；或用脱毛剂涂擦备皮区域，作用一定时间后清除脱落毛发）f手电筒检查毛发是否剃净，以及有无损伤局部皮肤f用浸温水的毛巾清洗局部皮肤。清除污垢，修剪指（趾）甲：腹部手术者需用棉签沾取酒精清除脐部污垢和油脂f四肢手术者，入院后应每日温水浸泡手足分钟。全身皮肤准备：协助病人沐浴f洗手，修剪指（趾）甲f更换清洁衣服记录操作后（分）整理用物按垃圾分类处理用物脱手套，洗手、记录质量标准（分）备皮刀符合要求。备皮时I'"宜距手术时间太长，一般在手术前日或手术日晨进行，急诊手术例外。操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔，熟练，注意保暖。总体评价（分）病人和家属Y解皮肤准备的目的，并愿意配合。病人安全，皮肤准备清洁、无损伤。

负1压引流器的护理流程项目要求得分说明仪表衣帽整洁（分）仪表大方、举止端庄评估操作的环境温湿度适宜，闲杂人等回避。病人的病情，引流管的位置、局部皮瓣有无积液、周围皮肤完整度。病人的心理状态和合作程度。操作前准备（分）告知目的保持引流通畅；防止逆行感染；准确记录引流物的颜色、性质和量，作为评估病情的参考。准备：1护士：洗手，戴口罩、帽子。2病人：理解更换负压器的意义和工事项，并配合操作。3环境：温度适宜，保护隐私。用物治疗盘频置碘伏、棉签、负压器、治疗单、弯盘、胶布、血管钳、^K疗碗（内放消毒纱布一块），必要时准备手套再次核对病人，耐心向病人解释操作目的无菌观调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人。念不强协助病人取舒适体位，暴露引流管和负压器的连接处。扣分检查引流管是否通畅：分方法一，暴露引流管与皮肤的接口，观察引流管周围敷料有无液体渗出，触摸引流管与皮瓣连接口下缘有无肿胀和病人自觉症状。操方法二，自上而下查看引流管中有无血块堵塞，同时，自上而下连续挤压引流管。作置治疗单于引流管和负压器的连接口之下过打开新的负压器包装（确定负压器开关关闭，保持有效负压）程用血管钳夹住引流管末端（距接口处）（分）用碘伏棉签分别从接口向导管两侧消毒，两遍（范围：接口上下）用消毒纱布分离引流管和负压器的接头再用碘伏棉签消毒导管梯（顺序：由内而外）连接引流管与新负压器接口取下引流管末端的血管钳打开负压器开关检查整个引流装置是否通畅，负压是否有效贴更换日期标签于负压器上妥善安置病人测量引流液的颜色、性状和量。操作后（分）整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录质量标准（分）每日更换，如引流量较多超过负压器容量应随时更换。保持引流通畅，防止扭曲、受压、滑脱。严格执行无菌操作。准确记录引流情况，发现异常及时与医师联系。总体病人和家属Y解更换负压器的目的和意义，并积极配合。评价（分）更换后的负压器负压功能良好，导管通畅。

“”型管及腹腔引流的护理流程项目要求得分说明仪表衣帽整洁（分）仪表大方、举止端庄评估患者病人病情，“”管敷料外观及引流情况操作前准告知目的“”管在位通畅，有效引流；观察引流胆汁的性质、量、颜色等；更换敷料、引流袋，保持引流装置无菌状态。备患者准备：协助患者排尿（分）洗手、戴口罩用物治疗盘内放置碘伏、棉签、治疗单、胶布、引流袋、血管钳、治疗碗（内放消毒纱布一块）必要时准备手套推治疗车至病人床旁，耐心向病人解释操作目的无菌观调节换药室或病房内的温度、照明；屏风遮挡病人念不强协助患者舒适卧位扣操检查局部敷料有无松动和渗出，“”管出皮肤处有无滑脱与引流袋接头有无裂缝，衔接情况。挤捏管是否通畅。分作垫治疗单于引流袋与管连接处。过打开新的引流袋包装程用止血钳夹住引流管末端（距接口处）（分）用碘伏棉签消毒管管口及管口上、下5两遍用消毒纱布分离管与引流袋。再用碘伏棉签消毒管末端（顺序：由内而外）去除新引流袋接头帽，连接检查引流袋管道是否通畅，妥善固定，引流袋上注明更换日期安置病人，整理床单位准确测量引流液的量（阵杯）操作后（分）整理用物按垃圾分类处理用物洗手、签字、记录“”管保持密闭无菌、妥善固定、引流通畅。胆汁的色、质、量及时观察并记录，及时发现异常情况并报告医生。质量标准（分）掌握观察拔管指征，及时记录：①管留置达周左右；②引流量逐渐减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽；③胆汁培养阴性；④夹管一病人无腹痛、发热、黄疸；⑤“T”管造影显示：肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石。保持引流管周围的皮肤完整，敷料清洁。4幅出院的病人和家属掌握引流管护理的要点，如无菌和妥善固定，日常生活习惯的调整和居点，如避免盆浴，淋浴时保护置管处的方法。总体严格执行无菌技术操作原则和查对制度评价（分）动作熟练、轻巧、稳重、准确，关爱患者，与患者沟通交流好

项目要求得分说明仪表（分）衣帽整洁仪表大方、举止端庄操作前准备（分）评估病人的病情、生命体征、皮肤情况、心理状态等。病室内环境整洁、安全，有电源及插座。病人理解目的、皮肤准备、体位舒适。目的监测病人的生命体征为评估病情及治疗护理效果提供依据。准备：护士：衣帽整洁、洗手、戴口罩病人：皮肤清洁，体位舒适环境：整洁、温度适宜，有电源及插座用物心电监护仪、导联线、电极片、配套血压计袖带、传感器、酒精棉球、特护单、弯盘操作过程（分）核对病人，解释目的安置舒适体位，注意保暖。连接监护仪电源，打开主机开关无创血压监测：选择合适的部位f绑好血压计袖带f按测量键（S心电监测：暴露胸部，正确定位f以酒精消毒皮肤，粘贴电极片f选择适合的导联，连接心电导联线f调节振幅，设定测量间隔时间。监测：将传感器安放在病人身体的合适部位。其他监测：呼吸、体温等。根据病人情况，设定各报警限，并打开报警系统。调至主屏，监测各参数显示情况并做好相应记录停监护：解释f关闭监护仪f撤导联线及电极、血压计袖带等f清洁皮肤f安置病人。操作后（分）整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录质量标准（分）正确安放电极位置：三电极：•A胸骨右缘锁骨中线第一肋间A胸骨左缘锁骨中线第一肋间L左锁骨中线剑突水平处检查仪器、导线及电源，性能良好、安全。正确使用仪器，如使用机内电池应事先充电。出现报警异常情况，及时报告医生、及时处理。定期更换电极片安放的位置，防止病人皮肤过敏和破溃。病放监护电极片时，必须留出一定范围心前区，以不影响在除颤时放置电极板为宜。对频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻，以减少因频繁充气对肢体血液循环造成的影响和不适感，必要时应更换测量部位。总体评价（分）熟悉仪器、正确连接，及时发现异常情况。2病人安全舒适，未因报警音量等影响睡眠、引起恐惧。病人能说出使用监护仪的目的，并能接受。

项目要求得分说明仪表（分）衣帽整洁仪表大方、举止端庄操作、乙刖准备（分）评估局部穿刺处肿胀、疼痛。做好解释工作。目的中和化疗药物毒素，预防局部组织坏死。准备：初步判」断、确定渗漏药物性质、立即通知医生进一步确诊。病人：理解渗漏后局部封闭的意义，积极配合操作。护士：洗手，戴口罩、帽子，戴手套；病人：安置病人舒适体位。环境：温度适宜，光线充足，相对独立，保护病人隐私。用物注射盘（碘伏、棉签、胶布）、弯盘、小治疗巾、注射器和各付。操作过程（分）紧急处理：立即停止输液f用原穿刺针回抽皮下渗出液体。确认有效医嘱并执行。封闭液的配制：根据医嘱配置选择一穿刺点，局部皮下注射封闭液以上一注射边缘内侧为穿刺点行局部叠加式，环形封闭注射注射满一圈，以喜疗妥药膏局部外敷，并以保鲜薄膜包裹保护疼痛明显时给予酒精表面冷湿敷，必要时注入解毒剂：丝裂霉素、博来霉素可给予％硫代硫酸钠，皮下注射，阿霉素、长春新碱可给予％硫酸氢钠，皮下注射。安置病人操作后（分）整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录质量标准（分）遵守无菌操作原则。小时内加强监测：渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。局部封闭要全面，封闭中注意避开神经、血管。操作过程中掌握无痛注射技术，多给予病人人性化的关怀。发现异常情况应及时报告医师并进行处理。总体评价（分）病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。封闭小时后局部红肿、疼痛减轻

项目要求得分说明仪表（分）衣帽整洁仪表大方、举止端庄操作、乙刖准备（分）评估病人出现手足舞动、烦躁、喊叫。目的保护手术后患者肢体安全。准备初步判」断、确定麻醉深度（睁眼、运动、语言）；立即通知医生进一步确诊。病人家属：理解麻醉后躁动的护理意义，积极配合。病人：安置舒适体位。环境：温度适宜，相对独立，保护病人隐私。用物床栏、、约束带、夹子。操作过程（分）提供安静的环境，减少家属的探视，拉好隔帘专人陪护，注意保暖；床栏保护；四肢适当约束带固定；妥善固定各种管道；去除锐利、坚硬物品。确认有效医嘱并执行:、呼吸兴奋剂、中枢兴奋剂、镇静剂。操作后（分）整理用物洗手、记录质量标准（分）约束带使用前必须向家属说明使用的意义，并由家属签属知情同意书。约束带松紧适宜，定时放松，局部无皮肤破损。小时内加强监测：①意识及生命体征；②睁眼、运动、语言行为；③烦躁、躁动等。操作过程中多给予病人人性化的关怀，保护病人隐私。。发现异常情况应及时报告医师并进行处理。总体评价（分）病人及家属了解此操作的意义，并积极配合。病人在躁动过程中无任何躯体损伤。

项目要求得分说明仪表（分）衣帽整洁仪表大方、举止端庄操作前准备（分）评估：病人的病情、治疗。病人是否有插胃管的禁忌证如：鼻腔疾病、食管静脉曲张。鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，有无鼻息肉及鼻中隔弯曲等。病人的心理状态及合作程度，讲解操作目的。目的：利用负压吸引作用，抽出胃肠道的气体和内容物，以协助诊断及减轻胃肠道的膨胀和压力，促进吻合口的愈合。准备病人：取坐位或半坐位；昏迷病人取去枕平卧位，头侧向一边。护士：洗手、戴口罩，必要时戴手套。环境：宽敞，遮挡病人。用物治疗盘内放治疗碗、消毒胃管、镊子、弯盘、注射器、纱布数块、石蜡油、棉签、胶布、试纸、治疗巾、别针、听诊器、温开水、负压器。操作过程（分）清洗鼻腔。插胃管：①颌下铺治疗巾；②所蜡油润滑胃管前端；③测量胃管插入的长度：自发际至剑突的距离；④自鼻孔轻轻插入；⑤插入嘱病人做吞咽，继续插入至预定长度；⑥检查口腔内有无胃管盘曲。验证胃管是否在胃内，方法有三种：①用注射器抽取胃内容物，用试纸检查是否为酸性；②用注射器快速注入空气，听诊器在胃部能听到气过水声；③将胃管末端放入盛水的碗中，无气体溢出。用胶布将胃管固定于鼻翼和脸颊，同时用别针固定在病人肩部衣服上，末端接负压器，粘贴标识，注明插管时间、深度和名称，交代活动时防止松动和脱出安置病人拔管：a.r置弯盘；夹紧胃管末端轻柔拔出。操作后（分）整理用物洗手、记录质量标准（分）确认胃管在胃内。昏迷病人插管时先将头后仰，插入后将头前倾，下颌尽量靠近胸骨，再插入胃管。保持胃管通畅，防止胃管堵塞、扭曲，保持一定负压。观察引流液的性状和量，如有异常，及时与医师联系；及时更换并把量记录在体温单上。口腔护理次日，必要时给予雾化吸入，减轻病人咽喉疼痛并使痰液易于咳出。掌握拔管指征：术后天，胃肠引流液减少，肠蠕动后可拔管。及时记录。总体评价（分）病人理解插管的目的，主动配合。用物备齐、胃管适宜。了解病情和胃肠减压目的，掌握禁忌症。胃管固定牢固、引流通畅。及时观察引流液的量、颜色、性质，记录正确。腹胀减轻。操作达到预期的治疗目的，病人安全。

项目要求得分说明仪表（分）衣帽整洁仪表大方、举止端庄操作前准备（分）评估病人的病情治疗呼吸情况听诊有无痰鸣音。（分）气管切开切口局部情况，周围皮肤粘膜是否正常，有无出血、脓性分泌物、皮下气肿、系带的松紧度及是否清洁。病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。目的清洁伤口，预防切口感染，保持气道通畅。准备：护士：衣帽整洁、洗手、戴口罩病人：体位舒适、配合操作环境：清洁、安静、温度适宜，用物吸痰装置一套，气切护理包一只、棉签、碘伏、弯盘、听诊器、已消毒的金属套管、必要时备系带。操作过程（分）核对腕带，确认病人。吸除气道分泌物。患者平卧位。取下气管套管处开口纱布及内导管。用碘伏棉签消毒切口处（按上下左右，由切口中心向四周的顺序进行擦洗）碘伏棉签擦洗套管外口部。病上无菌开口纱布、内导管，套管外口部覆盖双层湿纱布。安置病人于舒适体位，交待注意事项。操作后（分）整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录质量标准（分）两把镊子不可混用，一把夹无菌敷料，另一把接触创口敷料。操作过程中具有爱伤观念，动作轻柔熟练。发现伤口异常情况及时汇报医生，进行处理。总体评价（分）遵守无菌操作原则病人病情稳定，无刺激性咳嗽，无痰鸣音，脉氧正常。操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔熟练

项目要求得分说明仪表（分）衣帽整洁仪表大方、举止端庄操作前准备（分）评估病人的意识状态、合作程度、解释操作目的及注意事项。病人的病情、手术部位、注射部位的皮肤情况。目的用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素泵输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进餐时的峰值释放，强化胰岛素治疗。准备：护士：衣帽整洁、洗手、戴口罩病人：皮肤清洁，体位舒适、配合操作环境：清洁、安静、温度适宜。用物胰岛素泵、匹配的胰岛素泵耗材、电池、胰岛素、碘酒、酒精、棉签操作过程（分）1安装胰岛素泵电池，检查仪器性能。2核对医嘱，抽吸剂型正确的胰岛素至储药器，连接输注导管。3由医生设定胰岛素泵各项参数后，进行输注导管的充盈排气。4核对病人，解释目的。5选择合适注射部位，消毒皮肤。6进针，妥善固定，软管弯曲固定，妥善放置胰岛素泵。7安置病人于舒适体位，交待工事项。操作后（分）整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录质量标准（分）1正确设定各项参数，防止设定错误延误治疗。2经常查看胰岛素泵的工作状态，及时排除报警、故障。3观察穿刺部位皮肤情况，发现异常情况及时给予相应处理4输注餐前大剂量后指导患者及时进餐，防止发生低血糖反应。5监测血糖。总体评价（分）.遵守耐操作原则及操作规程，各项参数设置正确。.体现以病人为中心，注意保暖和无痛技术。病人及家属理解操作目的及工事项，积极配合。

导管维护操作流程项目内容得分说明目的（分）预防感染和导管堵塞，保持导管的长期使用分评估（分）病人穿刺部位的皮肤及导管状况。分解释目的、注意事项。分准备（分）个人准备：洗手、戴口罩。物品准备：治疗盘内：皮肤消毒剂棉签弯盘无菌纱布罐酒精纱布罐无菌持物镊肝素帽或正压接头头皮针治疗巾贴膜乙醚快速消毒液思乐扣无菌巾内：生理盐水注射器维护包内：无粉手套付大棉签根实施（分）向病人解释。分铺治疗巾。分去除纱布及胶带。分用乙醚清除胶布痕迹。分酒精纱布擦去残余的乙醚。分酒精小纱布消毒肝素帽以及连接部位后去除肝素帽。分消毒导管末端及接头处。分更换肝素帽，排液排气后连接导管。分脉冲式正压封管。分由下向上轻轻揭除贴膜及思乐扣。分洗手液消毒双手。分打开维护包。分拆开透明贴膜及思乐扣。分戴无菌无粉手套。分沿穿刺点顺时针消毒白色固定翼及导管，范围大于贴膜位置。分取下白色固定翼逆时针消毒。分消毒外露导管和白色固定翼。分安装白色固定翼。分沿穿刺点顺时针消毒。分如有渗血，加盖小纱布。分安装思乐扣，贴无菌贴膜，脱手套。分胶布固定，胶布上注明更换日期、置管长度、更换者姓名。分取下酒精小纱布。分用无菌纱布包裹，胶布固定。分安置病人，填写维护记录单。分注意事项（分）严格查对制度及无菌操作。分告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液时及时请护士更换。分输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。分置管的肢体不可扎止血带和用于测血压。严禁用高压泵推注造影剂。禁止使用以下注射器给药和冲洗导管。分出院后嘱患者定时到医院进行管道维护。分评价（分）操作准确、熟练，遵守无菌操作原则。分病人及家属了解维护目的，能够密切配合并掌握置管期间的注意事项。分

0三向瓣膜式穿刺置管的操作评分标准项目内容得分说明目的（分）为患者提供中期或中长期的静脉输液治疗。分静脉输注高渗性、有刺」激性的药物，如化疗、胃肠外营养等。分评估（分）病人的病情、治疗及合作程度。分解释操作目的及配合方法。分穿刺置管部位的皮肤及血管情况。分病者签署的知情同意书。分准备（分）护士：洗手、戴口罩。分治疗车上治疗盘内：穿刺包内：无菌止血带、治疗巾块、孔巾块、纱布块、血管钳个、剪刀把、小药杯个、消毒棉球若干、弯盘乙醇、碘伏、生理盐水、利多卡因（必要时）3棉签、弹力绷带标识、输液贴、透明敷贴、小敷贴卷尺、止血带毫升注射器副、毫升注射器副、毫升注射器副一次性小单、手套副、手术衣、弯盘穿刺套件、置管记录单、笔分病人：解释，核对，安置体位。分实施（分）穿刺点选择正确。首选贵要静脉，次选肘正中静脉、头静脉。分导管长度测量正确。从穿刺点沿静脉走向到右侧胸锁关节转下至第三肋间隙。测臂围。记录测量数值分建立^K。消毒液洗手，铺一次性小单，打开穿刺包，穿手^,M套，分消毒穿刺点。按照时原则消毒穿刺点，范围：整臂消毒。铺治疗巾。摆放无菌止血带。分更换并使用耐盐水冲洗无菌手套，打开包。分取用注射器，抽吸生理盐水，预冲导管，方法正确。分扎止血带，再次核对。分静脉穿刺：方法正确，一次成功。分为止血带，取出穿刺针：方法正确，出血少。分固定插管鞘，插入并推进导管：手法正确、安全。分导管置入预计长度，撤回插管鞘：方法正确，出血少。分撤出支撑导丝：手法正确，出血少。分修剪导管长度：断面安全，无斜毛糙。分安装连接器：方法正确，顺序合理，措施安全。分抽回血，脉冲管，连接肝素帽，正压封管。分导管弧形放置后，贴薄膜，胶带固定妥善、安全。分再次确定导管位置，核对、关心病员，交代有关事项分整理床单元，合理安置病员。分终末处理。分记录及时，内容齐全。分注意事项（分）穿刺他患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。分严格时操作，防止穿刺部位感染分

告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液时及时请护士更换。分告知患者及家属穿刺小时内穿刺侧手臂减少活动，小时后可正常活动，但避免负重、举高及外展动作，以防导管移位。分输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。分置管的肢体不可扎止血带和用于测血压。严禁用高压泵推注造影剂。禁止使用以下注射器给药和冲洗导管。分出院后嘱相定时到医院进行管道维护。分评价（分）操作准确、熟练，遵守无菌操作原则。分穿刺点处理妥当。分病人及家属了解置管目的，能够密切配合并掌握置管期间的注意事项。分项目内容得分说明目的（分）预防导管堵塞，保持导管的长期使用分评估（