2022-2023年执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）试卷号5

2022-2023年执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）一.综合考核题库(共35题)1.水肿病因

正确答案:1．风邪外袭，肺失通调风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛滥肌肤，发为水肿。

2．湿毒浸淫，内归脾肺肌肤因痈疡疮毒未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。

3．水湿浸渍，脾气受困久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，多食生冷，均可使脾为湿困，失其健运，水湿不运，泛于肌肤，而成水肿。

4．湿热内盛，三焦壅滞湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿。

5．饮食劳倦，伤及脾胃饮食不节，劳倦太过，脾气亏虚，运化失司，水湿停聚不行，横溢肌肤，而成水肿。

6．房劳过度，内伤肾元生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。

此外，瘀血阻滞，损伤三焦水道，往往可使水肿顽固不愈。2.望小儿指纹的方法

正确答案:1)三关部位：示指第一指节为风关，即掌指关节横纹向远端至第二横纹之间。第二节为气关，即第二节横纹至第三节横纹之间。第三节为命关，即第三横纹至末端。

2)诊指纹的手法：医师用左手握小儿示指，以右毛大拇指，用力适中从命关向气关、风关直推数次，络脉愈推愈明显，便于观察。

3)三关辨轻重：凡肌表感受外邪，往往由浅入深，首先入络，进一步则客于经，再深入客于脏腑。指纹的形色和出现的部位，随邪气侵入的深浅而变化。指纹显于风关时，是邪气入络，邪浅而轻；指纹从风关透至气关，其色较深，是邪气入经，致邪深入而病重；若指纹显于命关，是邪气深入脏腑，可能危及生命，若指纹直达指端叫做"透关射甲"，病更凶险，预后不佳。3.痢疾调护

正确答案:1．严格执行消化道隔离。如分室隔离或严格的床边隔离。病室要有防蝇设备，热证宜清爽干燥，寒证当保暖向阳。

2．急性期要卧床休息，慢性患者可适当锻炼以增强体质。便后注意保持肛周清洁。

3．每日留取大便送检，必要时留取培养标本，并详细记录。

4.重症患者要做好口腔护理和皮肤护理。

5.观察患者神志、面色、呕吐、腹痛、生命体征及大便次数、性状、颜色等情况。如突然出现高热、面白.冷汗、手足厥逆、脉微而数、血压下降，甚至神昏等症时应立即报告医师，配合抢救。

6．饮食要清淡、细软、少渣并易于消化，忌食生冷、油腻、辛辣、煎炸之品。呕吐者暂禁饮食，可饮桔汁、淡盐水、茶水等以补充水分，必要时遵医嘱静脉补液。

7．做好卫生宣教及出院指导。让患者及家属了解本病的预防知识，注意饮食卫生。

加强预防宣传，消灭苍蝇。在夏季痢疾好发季节，可常服用大蒜，能起到一定的预防作用。4.房室传导阻滞诊断及治疗

正确答案:1．第一度房室传导阻滞

诊断：①无自觉症状，可仅有第一心音减弱；②心电图表现：每个心房冲动都传导至心室，但P-R间期超过0.20s，QRS波群形态正常。

治疗：不需特殊治疗。

2．第二度MoBitzⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）

诊断：①心室率明显缓慢者，可有乏力、头晕、心悸、气短等，第一心音强弱不等，有心跳间歇；②心电图表现：A．P-R间期递增直至一个P波受阻不能下传心室；B．相邻P-R间期呈递减，直至一个P波不能下传心室；C．包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；D．上述表现周而复始，形成4：3、3：2等房室传导。

治疗：心室率不过慢者，无需进行治疗。

3．第二度MoBitzⅡ型房室传导阻滞（莫氏现象）

诊断：①症状同MoBitzⅠ型，有心跳间歇，但第一心音强度相等；②心电图表现：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变（正常或延长），间有P波后QRS波脱落，形成3:2、2：1等房室传导。

治疗：如心室率过慢，伴有血流动力学障碍，甚至有ADAms-StokEs综合征发作者，应给予适当治疗（同第三度）。

4．第三度房室传导阻滞

诊断：①常有眩晕、乏力、心悸或阿-斯综合征发作。心率慢而规则，30～40次／分，第一心音强弱不等，有"大炮音"；②心电图表现：A．心房与心室活动各自独立，互不相关，P波与QRS波完全无关；B．心房率快于心室率，但房率、室率匀齐；C．心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，心室率40～60次／分，QRS波群形态正常，心律亦较稳定；如位于室内传导的远端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增宽，心室节律常不稳定。

治疗：心室率过慢者，给予阿托品（0.5～2.0mG，静脉注射），可提高心室率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素（1～4μmin静脉滴注）可用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时要十分慎重，因为可能导致严重的室性心律失常。对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。5.【病历摘要】钟某，男。56岁，已婚，工人，2010年11月7日初诊。

患者2天前因受凉出现发热，头痛，鼻塞，流涕。未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。查体：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。舌苔薄白而润，脉浮紧。胸片：心肺未见异常。

【答题要求】

1.根据上述病历摘要，完成书面辨证论治。

2．鉴别诊断请与过敏性鼻炎相鉴别。

正确答案:一般资料：钟某，男，56岁，已婚，工人，2010年11月7日初诊。

主诉：发热、头痛2天。

现病史：患者于2天前因天气变化受凉后引发发热、鼻塞、流涕。未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。现症见：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，饮食及二便正常。

既往史：既往体健，无其他病史及传染病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊记载。

体格检查：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHG。

一般情况：神清语利，精神可，形体适中，体态如常。舌苔薄白而润，脉浮紧。

皮肤黏膜：未见异常。

头颈胸腹：头颈未见异常，咽部充血，扁桃体不大，心率70次／分，其他未见异常。

脊柱四肢：未见异常生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：胸部X线片示：心肺未见异常。

中医辨病辨证依据：根据患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等，中医诊断为感冒。患者症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而润，脉浮紧等，辨为风寒表证。

病因病机分析：因风寒袭表，腠理闭塞，卫阳被郁，故恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧等。

西医诊断依据

(1)有天气变化受凉的诱因。

(2)临床症状：发热恶寒，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等。

(3)体征：咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

(4)实验室检查：胸部X线片示：心肺未见异常。

西医鉴别诊断：与过敏性鼻炎相鉴别。过敏性鼻炎喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，发作多与外界刺激有关，有的伴有其他过敏性疾病。

诊断：

中医诊断：感冒风寒表证

西医诊断：急性上呼吸道感染

治法：辛温解表。

方药：麻黄汤加减。

麻黄6G，桂枝6G，荆芥10G，防风10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。

服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次，早晚分服。

调护：

(1)饮食宜清淡。

(2)避风寒、防外感。

西医治疗原则：

(1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。

(2)对症治疗：可用复方阿司匹林0.5G，每日3次。

(3)抗菌药物治疗：合并细菌感染常选青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类。

(4)抗病毒药物治疗：可选利巴韦林或病毒灵等。6.腰椎间盘突出调护

正确答案:急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后也应卧床休息，推拿后一般卧床2周。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以及在单杠上悬吊前后摆腿练习等。7.【病例摘要】张某，男，32岁，工人，已婚。于2013年10月15日就诊。

1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。舌质红，苔黄腻，脉滑数，实验室检查：血常规示WBC10.6×10/L，N0.86;PT13.8秒；尿常规正常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:

基本资料：张某，男，32岁，已婚，于2013年10月15日就诊。主诉：转移性右下腹痛1周，加重1天。现病史：1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，麦氏点压痛明显，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。既往史：既往体健，否认家族遗传病史，无肝炎、结核病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。其他情况：无特殊情况。体格检查：t37.0℃，p80/min，r18/min，bp110/80mmhg。一般情况：神清，急性病容，舌质红，苔黄腻，脉浮数。皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。头颈部：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，其他无异常。胸腹部：腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。脊柱四肢：脊柱无异常。双下肢无水肿。神经系统：无异常。实验室检查：血常规示wbc10.6×10／l，n0.86;pt13.8秒；尿常规正常。

中医辨病辨证依据：根据患者右下腹疼痛，为转移性，伴有压痛、反跳痛，中医诊断为肠痈。舌苔黄腻，脉滑数，辨为湿热内蕴，气滞血瘀。病因病机分析：平素饮食不节，脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈。

西医诊断依据：1．转移性右下腹痛1周，加重1天；2．麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)；3．血常规示：wbc10.6×10/l，n0.86;pt13.8秒。

西医鉴别诊断：1．溃疡病急性穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。2．胆石症和胆道感染易与高位阑尾炎混淆，常有明显的胆绞痛发作史，伴有右背部放射痛。检查时急性胆囊炎可出现墨菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部b超检查可显示胆囊肿大和结石声影。3．急性梅克尔憩室炎梅克尔憩室为先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。4．右侧输尿管结石多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。b超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

诊断：中医诊断：肠痈（湿热内蕴，气滞血瘀）西医诊断：急性阑尾炎治法：行气祛瘀，通腑泄热。方药：大黄牡丹汤加减。大黄10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹参12g，败酱草20g，生甘草6g。服法：水煎服，日1剂，每次200ml,每日2次。调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。

西医治疗原则：1．基础治疗卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。2．抗菌治疗可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）静脉滴注。3．急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。8.【病例摘要】

患者，女，27岁。

患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛，经抗菌、消炎止痛等处理后，咽喉肿痛消除，但肢体疼痛加重。

现症：四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄。患者平素喜食辛辣。

查体：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝关节红肿，肤温升高，活动受限，压痛明显，未发现皮下结节及红斑，余未见异常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉30mm/h;抗溶血性链球菌"O"阳性；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常；心电图正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢关节游走性疼痛。

(3)实验室检查：抗溶血性链球菌"O"阳性；血沉30mm／h;类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数辨为风湿热痹。

2．病因病机分析患者平素喜食辛辣，湿热内生，复感风热，内湿与风热交感，袭于肌表则发热恶寒，风热之邪上攻咽喉，则咽喉肿痛，湿热之邪流注肌肉、关节经脉，故关节红肿热痛；汗出，烦躁，便黏，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。

三、入院诊断

1．西医诊断风湿性关节炎。

2．中医疾病诊断痹症。

3．中医辨证诊断风湿热痹。

四、中医治疗

1．中医治法清热通络，祛风除湿。

2．所选方剂名称白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黄柏1OG、连翘15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通；清淡饮食，忌辛辣、肥甘，避风寒湿邪，注意休息。

2．药物治疗阿司匹林，肾上腺皮质激素，青霉素。9.问汗

正确答案:汗是津液的组成部分，由阳气蒸化津液，从玄府出于体表。正常的汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。询问病人出汗的异常情况要着重了解病人有汗无汗、出汗时间、多少、部位以及主要兼症等。

1．自汗病人日间出汗，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚、气虚。

2．盗汗病人入睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热颧红等症，属阴虚。

3．大汗

(1)实证：病人蒸蒸发热，汗出不已，兼面赤，口渴饮冷，脉洪大。多因表邪入里化热，或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热汗处量多。

(2)虚证：冷汗淋漓兼面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。因阳气暴脱，津无所依而外泄。

4．战汗病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎而后汗出者为战汗。见于伤寒病邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。如汗出后热退脉缓，则是邪去正安、疾病好转的表现；如汗出后仍然高热，脉来急疾，则是邪盛正衰，疾病恶化的表现。

5．局部汗出

(1)但头汗出：病人仅头部或头颈部出汗较多。

头面多汗，兼见头身困重、身热不扬、脘闷、苔黄腻者，由中焦湿热上蒸所致，为湿温头汗。

头面多汗，兼见面赤、心烦、口渴、舌尖红苔薄黄、脉数者，由上焦邪热蒸于头面所致，为风热头汗。

额部汗出如油，四肢厥冷，气喘脉微者，由虚阳上越，津随阳泄所致，为亡阳汗出。

(2)半身汗：病人仅半侧身体有汗，或为左侧，或为右侧，或为下半身。属患侧（无汗一侧）经脉阻闭，气血运行不畅所致，可见于中风、痿、瘫等证。

(3)手足心汗：即病人手足心出汗较多，其原因多与脾胃有关。脾胃有病，运化失常，津液旁达于四肢而手足心汗出。10.肾病综合征鉴别诊断

正确答案:1．紫癜性肾炎：紫癜性肾炎往往具有肾病综合征的表现形式，与原发性肾病综合征易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。

2．糖尿病性肾病：糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。

3．红斑狼疮性肾炎：某些红斑狼疮主要表现是肾病综合征，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年轻女性必须鉴别。狼疮性肾炎患者狼疮细胞及抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反应，对难鉴别者作肾活组织检查有助于判别。11.房室传导阻滞

正确答案:房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希氏束及束支等不同部位。12.支气管哮喘处理原则

正确答案:1．去除病因：积极寻找过敏原，并避免接触过敏原，避免进食过敏性物质等可预防哮喘发作。内源性哮喘患者主要应防止呼吸道感染，一旦发生呼吸道感染应积极治疗，以防引起哮喘发作。

2．使用支气管解痉药物常用的支气管解痉药物有以下几种：

(1)茶碱类：如氨茶碱，对于轻度哮喘发作的患者可通过口服氨茶碱进行治疗；中度发作者除口服氨茶碱外，还可在哮喘发作较重时临时肌注或缓慢静脉注射氨茶碱。

(2)β-受体激动剂：如肾上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇气雾剂等。另外，本类药物与氨茶碱类药物配合使用时效果较好。

(3)糖皮质激素（激素）：是目前国内外首推的治疗气道非特异性炎症的药物，目前首要推广激素吸入疗法，常用的吸入剂是二丙酸倍氯米松。

(4)抗胆碱能类药物：如阿托品、654-2、异丙阿托品等。

(5)其他：如钙离子拮抗剂硝苯地平等可能通过抑制钙离子内流而缓解支气管痉挛，缓解哮喘。

3．控制感染：选用对呼吸道感染常见的细菌有良好杀灭作用的抗生素进行治疗，如青霉素、头孢拉啶、头孢三嗪、头孢他啶（复达欣）、悉复欢等。有条件的最好根据痰培养加药物敏感试验选用抗生素。

4．其他治疗

(1)清除痰液、保持气道通畅：及时除去痰液是保持气道通畅的首要条件，可通过口服祛痰药物如溴己新（必嗽平）、氯化铵或雾化吸入稀释痰液，结合拍背促进痰液的排出，从而保持气道通畅，有利于肺的通气和防止窒息。

(2)吸氧：对于明显缺氧的患者，应鼻导管吸氧。13.小儿泄泻调护

正确答案:1．适当控制饮食，减轻胃肠负担，吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食6～8小时，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

2．保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，宜用温水清洗臀部，并扑上爽身粉。防止发生红臀。

3．密切观察病情变化，防止发生泄泻变证。14.腹痛病因病机

正确答案:1．外感时邪：寒暑湿热之邪侵入于腹中，使脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，不通则痛。

2．饮食不节：暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热机制蓄结肠胃；或误食馊腐不沾之物；或过食生冷，遏阻脾阳等，均可影响脾胃之健运，使之气机失于调畅，腑气通降不利，而发生腹痛。

3．情志失调：情志怫郁，恼怒伤肝，木失调达，气血郁滞；或肝气横逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可导致腹痛。

4．阳气素虚：脾阳不振，健运无权；或寒湿停滞，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，遂致腹痛。此外，腹部手术之后、跌仆损伤亦可导致气滞血瘀，脉络阻塞而引起腹痛。15.肺痨调护

正确答案:肺痨是一种传染性疾病，历代医家一贯强调对本病应防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方主张病者死后火化，防其传染旁人。故肺痨患者应隔离治疗或少到公共场所去，其衣被等应煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物应消毒处理。探视患者应戴口罩，气虚、饥饿、劳倦等身体状况欠佳时忌探视病人或吊丧，必要时身佩安息香，或用雄黄擦鼻。青少年的有效预防方法是进行灭活卡介苗预防接种。平素保养元气，爱惜精血，注意营养，加强体育锻炼，可以提高抗御痨虫侵袭的能力。既病之后，不但要耐心治疗，更应重视摄身，戒酒色，节起居，禁恼怒，息妄想，慎寒温，适当进行体育锻炼。加强食养，可吃甲鱼、团鱼、老鸭、牛羊乳、蜂蜜，或常食猪羊肺以脏补脏，以及白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷之类，以补肺润肺生津。忌食辛辣刺激动火燥液之物，如辣椒、葱、姜等。16.有机磷杀虫药中毒诊断

正确答案:临床症状：

1．毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。

2．烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

3．中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。17.【病例摘要】谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊。

患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗。因服后胃内不适，未能坚持服用。为求中医治疗而来我院。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。既往体健，否认肝炎、结核病史及药物过敏史，否认家族史，平素喜食肥甘。查体：T37.5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg。神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳。舌淡苔腻，脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。心肺未见异常。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。血常规：WBC12.1×10/L，N81%，L19%。尿常规：未见异常；粪常规：外观脓血便；镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。肝胆脾胰B超：未见异常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治）

正确答案:基本资料：谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊。

主诉：间断黏液血便，伴腹痛，里急后重1年。

现病史：患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎，全结肠型。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗。因服后胃内不适，未能坚持服用。为求中医治疗而来我院。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史。

过敏史：未发现。

家族史：否认家族史。

其他情况：素喜肥甘。

体格检查：t37.5℃，p84/min，r18/min，bp112/68mmhg。

神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳。舌淡苔腻，脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：wbc12.1×10/l，n81%，l19%。尿常规：未见异常。粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。肝胆脾胰b超：未见异常。

中医辨病辨证依据：根据患者微发热，下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。舌淡苔腻，脉濡软等中医诊断为痢疾（休息痢），辨为正虚湿邪留恋之证。

病因病机分析：下痢日久，正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故缠绵难愈，时发时止；脾胃虚弱，中阳不运故纳少，倦怠嗜卧；湿热留恋不去，病根未除，加之饮食不当，故腹痛，里急后重，大便夹有黏液。苔腻不化，脉濡软乃湿热未尽，正气虚弱之证。

西医诊断依据：

1．有慢性下痢史和饮食不当为诱因。

2．下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧等。

3．查体：t37.5℃，左中下腹部压痛，肠鸣音活跃。

4．辅助检查：粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。血常规：wbc12.1×10/l，n81%，l19%。

西医鉴别诊断：本病需与阿米巴痢疾鉴别。阿米巴痢疾病原为阿米巴原虫，发病呈散发性；全身症状轻，不发热，少有毒血症状；腹痛轻，无里急后重，多为右下腹压痛；粪便量多，暗红果酱样血便，腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体。而本病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生素治疗无效。结肠镜下可见肠黏膜出血点，质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠黏膜皱襞消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征。

诊断：

中医诊断：痢疾（休息痢）

西医诊断：溃疡性结肠炎全结肠型慢性持续型

治法：温中清肠，调气化滞。

方药：连理汤加减。

人参9g，黄连6g，白术10g，干姜6g，甘草6g，木香10g，槟榔5g，大黄5g，云苓15g，薏苡仁20g。

服法：水煎服，每日1剂。每次150ml，每日2次。

调护：节饮食，忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品。

西医治疗原则：

1．一般治疗休息、进柔软、易消化、富含营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱。

2．药物治疗柳氮磺胺吡啶，1.0g，口服，4/d，思密达，3．0g，口服，3/d，比特诺尔165mg，口服，3/d，部位低者可用上述口服药物加氢化可的松50～100mg，保留灌肠，1～2/d，出血严重者可加用止血药物。中重型者可口服泼尼松40mg/d，或静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，症状好转后逐步减量。有时需加用广谱抗生素以控制继发感染。18.【病例摘要】吴某，女，56岁，已婚，退休工人。2010年10月10日就诊。

患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mg/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神、饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。营养中等，痛苦病容。心肺腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h；心电图：正常；抗溶血性链球菌"O"：阴性；类风湿因子：120U/L；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：吴某，女，56岁，已婚，退休。2010年10月10日就诊。

主诉：周身关节肿痛1年，加重5月。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，行血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mG/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。营养中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

过敏史：否认药物过敏史。

其他情况：无特殊。

体格检查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清语利，痛苦病容，形体适中，步履迟缓。舌红，苔黄腻，脉细数。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率96/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。未发现皮下结节及红斑，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h;心电图：正常；抗溶血性链球菌"0"：120U/L;类风湿因子：120U/L;X线片：双手正位可见类风湿性改变。

中医辨病辨证依据：根据患者周身关节疼痛，痛处皮温高，关节屈伸不利，舌红，苔黄腻，脉细数等中医诊断为痹证。辨证为热痹。

病因病机分析：风寒湿三气杂至合而为痹，痹阻经络，气血瘀滞不通，不通则痛，可见关节肿痛。痹症日久郁而化热，可见低热，局部皮温高，舌红，苔黄腻，脉细数均为热痹之象。

西医诊断依据：

1．病史1年前出现周身关节肿痛，伴晨僵，大于1小时。

2．临床症状四肢关节肿痛，屈伸不利，痛处皮温高。

3．体征四肢关节肿胀，皮温高，活动受限，压痛明显。

4．实验室检查类风湿因子：阳性；抗溶血性链球菌"O"：阴性；血沉101mm/h;心电图：正常；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

西医鉴别诊断：本病需与骨关节炎、风湿热等鉴别。

1．骨关节炎在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛症状加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现赫伯登结节，而在近端指间关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对称性指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

2．风湿热多见于青少年，其关节特点为四肢大关节游走性肿痛，少有关节畸形，关节外症状包括有明确链球菌感染史，发热、心肌炎、环形红斑；血清抗溶血性链球菌"O"滴度升高。

诊断：

中医诊断：痹证（热痹）

西医诊断：类风湿关节炎

治法：清热利湿，通经止痛。

方药：白虎加枝汤加减。

生石膏15G，知母15G，黄柏10G，连翘10G，桂枝10G，蚕砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荆芥5G。

调护：

1．清淡饮食，忌食生冷。

2．避风寒湿。

3．注意休息。

西医治疗原则：

1．药物治疗非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素。

2．外科手术治疗。19.消渴调护

正确答案:1．阴虚燥热患者住室宜凉爽通风。定期检验空腹和饭后2h的血糖和尿糖变化。认真记录24h出入量，每周定时测体重。

2．观察患者饮水进食量、尿量及尿的颜色和气味。观察患者的神志、视力、血压、舌象、脉象和皮肤情况，做好记录。

如观察到以下情况，立即报告医师，医护协作处理：

(1)患者忽然有心悸、头晕、虚汗、软弱无力等低血糖现象时。

(2)头痛头晕、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安，甚至呼吸有烂苹果气味的酮症酸中毒时。

(3)出现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷脉微欲绝等症状。

3．对重证患者做好口腔和皮肤护理，严防口腔溃疡和压疮发生。若有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽、目疾、足痿、淋证和中风等，应及时进行对症处理。降糖药物的用药类别、时间、途径和药量必须严格按医嘱执行。注意用药后效果及反应。．

4．饮食护理

(1)严格按医嘱进食，认真控制主食量，每天的饮食总热量要在符合疾病和身体需要的前提下妥善安排。

(2)用餐要定时定量，如能少量多餐则更佳。外出时应携带必要的食物，以保证按时进食。

(3)禁食糖、烟酒和高淀粉的食物，如薯类、香蕉等，少食煎炸食品。可适当增加蛋白质如瘦肉、鱼、牛奶、豆制品等。可食用洋葱、南瓜、黄瓜、茭白、山药等有治疗作用的蔬菜。按规定进食仍感饥饿者，应以增加水煮蔬菜充饥。

(4)在血糖和尿糖控制后，可吃一些梨、西瓜、橙子等，平时可用黄瓜、番茄代水果。

5．根据患者具体情况选择运动疗法，如散步、打太极拳、练气功、骑自行车等。时间安排在饭后1小时左右开始，持续半小时为好。以运动后脉搏在120次／分左右、不感到疲劳为宜。重症患者应卧床休息。

6．加强情志护理，消除患者忧虑和恐惧，增强与慢性疾病作斗争的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。

7．做好卫生宣教和出院指导，使患者及家属了解本病的病因、诱因和治疗的基本原则，以积极配合治疗，并教会患者用简易方法自我检测血糖和尿糖，以及观察病情及其并发症的基本常识。合理安排生活起居，正确控制饮食和按时用药，注意劳逸结合，节制房事，适当参加文娱活动和体育锻炼。随身携带保健卡和食物，以防低血糖发生便于及时抢救，并要患者定时来院复查。20.望二便

正确答案:1)大便的形成与脾、胃、肠的功能密切相关，此外，还与肝的疏泄和命火的温煦有关，因此，观察大便的异常改变可以诊察脾胃肠的病变和肝肾的病变，以及病性的寒热虚实。望诊时应注意形、色、质、量的异常改变。

大便清稀水样：多属寒湿泄泻。为外感寒湿，或饮食生冷，脾失健运，清浊不分所致。

大便黄褐如糜而臭：多属湿热泄泻。为湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鸭溏：多属脾虚泄泻或肾虚泄泻。因脾胃虚弱运化失司，或火不温土，清浊不分所致。

大便如黏胨，夹有脓血：多属痢疾。为湿热蕴结大肠，大肠传导失司所致。其中血多脓少者偏于热，病在血分；脓多血少者偏于湿，病在气分。

大便色灰，溏结不调：多见于黄疸。因肝胆疏泄失常，胆汁外溢，不能下注于肠以助消化所致。

大便燥结，干如羊屎，排出困难：属肠道津亏。多因热盛伤津，或胃火偏亢，大肠液亏，传化不行所致。亦可见于噎膈病人。

大便带血，或便血相混，或排出全为血液：称为"便血"。其中血色鲜红，附在大便表而或排便前后滴处者，为近血(降结肠及其以下部位出血)，可见于风热灼伤肠络所致的肠风下血，或痔疮、肛裂出血等。血色暗红或紫黑，与大便均匀混合者，为远血（升结肠及其以上部位出血，可因内伤劳倦、肝胃瘀滞等所致。

2)小便的形成与肾和膀胱的功能有关，此外，还与肺的肃降、脾的运化、三焦的通调和津液的盈亏有关，故观察小便的异常改变，主要可以诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦的病变，并可了解津液的盈亏和病性的寒热虚实。望诊时注意观察其色、质、量的变化。

小便清长：见于多属虚寒证的病人。因寒则汗液不泄，无热则津液不伤，水津下趋膀胱，故小便清长量多。

小便短黄：见于多属实热证的病人。因热盛伤津所致，亦可见于汗、吐、下、利伤津的病人。

尿中带血：见于尿血、血淋等病人。多因热伤血络，或脾肾不固，或湿热蕴结膀胱所致。

尿中有砂石：见于石淋患者，多因湿热内蕴，尿中杂质结为砂石所致。

小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏：见于尿浊、膏淋等病人。多因脾肾亏虚，清浊不分，或湿热下注，气化不利，不能制约脂液下流所致。21.水肿辨证分型

正确答案:辨阳水和阴水。阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失、宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利。所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，．病堡较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。

1.阳水

(1)风水泛滥：治宜散风清热，宣肺行水。方用越婢加术汤。

1)咽喉肿痛：可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒。

2)热重尿少：可加鲜茅根以清热利尿。

3)风寒偏盛：去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助辛温解表。

4)汗出恶风，卫阳已虚：用防己黄芪汤加减，以助卫行水。

(2)湿毒浸淫：治以宣肺解毒，利湿消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

1)脓毒甚者：重用蒲公英、紫花地丁。

2)湿盛而糜烂：加苦参、土茯苓。

3)风盛而瘙痒：加白鲜皮、地肤子。

4)血热而红肿：加丹皮、赤芍。

5)大便不通：加大黄、芒硝。

(3)水湿浸渍：治以健脾化湿，通阳利水。方用五皮饮合胃苓汤。

若肿甚而喘，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

(4)湿热壅盛：治以分利湿热。方用疏凿饮子。

1)若腹满不减，大便不通者：可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力。

2)水在胸中，上迫于肺，肺气不降：宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤。

3)湿热久羁，化燥伤阴，水肿与伤阴并见：可用猪苓汤以滋阴清热利水。

4)湿热下注膀胱，伤及血络：加凉血止血药，如大小蓟、白茅根等。

2．阴水

(1)脾阳虚衰：治以温运脾阳，以利水湿。方用实脾饮。

1)如气短声弱，气虚甚者：可加人参、黄芪，以健脾补气。

2)若小便短少：可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。

3)脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿：治宜健脾化湿。可用参苓白术散加减，或加桂枝、黄芪益气通阳，或加补骨脂、附子温肾助阳，以加强气化。

(2)肾气衰微：治以温肾助阳，化气行水。方用济生肾气汤合真武汤。

1)若小便清长量多：去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂，以温固下元。

2)若心悸、唇绀、脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻：宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。

3)若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气：宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。

3．其他

(1)正虚感邪：当以风水论治，兼顾正虚。方用越婢汤，加党参、菟丝子等补气温肾之药。

(2)肾阴亏虚：治以滋补肾阴为主，兼利水湿。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。

(3)肝肾阴虚，肝阳上亢：治以育阴潜阳。方用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。

(4)肾气虚极，中阳衰败，浊阴不降：宜附子合制大黄、黄连、半夏以解毒降浊。

此外，常合活血化瘀法，可用当归、大黄、桂心、赤芍、益母草、泽兰、桃仁、红花等药。22.消化性溃疡鉴别诊断

正确答案:1．功能性消化不良：功能性消化不良是指有消化不良症状而无溃疡或其他器质性疾病如慢性胃炎，十二指肠炎或胆道疾病者。此症颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡但x线及胃镜检查却无溃疡发现。可有胃肌张力减退，表现为餐后上腹饱胀不适，嗳气、反酸、恶心和无食欲，服用制酸药不能缓解，但服用甲氧氯普胺（胃复安）或吗丁啉后可获改善。患者常有神经官能症表现，诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等，也可伴有肠道易激综合征，表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻，心理治疗或镇静安定药有时奏效。

2．慢性胃、十二指肠炎：常有慢性无规律性上腹痛，胃镜检查示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡，是主要的诊断和鉴别手段。

3．胃泌素瘤亦称zolinger-ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，特点是高胃泌素血症，高胃酸分泌，和多发性、难治性消化性溃疡。肿瘤往往很小(15mmol/h，基础（胃）酸排出量／最大酸排出量(bao/mao)60%；②x线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发性溃疡。伴胃内大量胃液和增粗的胃黏膜皱襞；③难治性溃疡，常规胃手术不奏效，术后易复发；④伴腹泻；⑤血清胃泌素>500ng/l(正常<100ng/l)。最近报道用h-受体拮抗药有效，但疗效不巩固，常须切除肿瘤或作全胃切除术。

4．胃癌：胃溃疡与溃疡型胃癌之区别极为重要，但有时比较困难。一些溃疡型胃癌在早期，其形态和临床表现可酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂愈合（假愈），故有主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查，在溃疡边缘作多点活检，明确溃疡的性质。23.问诊的内容

正确答案:问诊的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性询问。其中间"现在症状"为重要部分。

1．问寒热：问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。

(1)恶寒发热：恶寒，是病人有怕冷的感觉，遂盖被加衣，近火取暖仍不能解寒；发热，是病人体温升高，或体温正常，病人全身或局部有发热的感觉。

恶寒重，发热轻：为表寒证。是外感寒邪所致。

发热重，恶寒轻：为表热证。是外感热邪所致。

发热轻，恶风自汗：为太阳中风证。是外感风邪所致。

(2)但寒不热：指患者只感怕冷而不觉发热的症状。根据发病急缓，病程长短，可分为二种类型。

1)新病恶寒：多因感受寒邪较重，阳气郁遏，皮毛失其温煦所致。病人突然恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。

2)久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力等，为里寒证。

(3)但热不寒：病人但感发热，而无怕冷感觉，可见于热证。

1)壮热：病人身发高热，持续不退（39℃以上），可见满面通红，口渴欲冷饮，大汗出，脉洪大等症，属里实证。

2)潮热：病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。

阳明潮热：热势较高，日晡热甚（下午3～5时），兼见腹胀便秘，属阳明腑实证。

湿温潮热：身热不扬（即皮肤初按之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后热甚，兼见头身困重等症，属湿温证。

阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨向外透发的感觉，兼见颧红、盗汗等症，属阴虚证。

3)微热：即轻度发热，其热势较低，多在37～38℃之间，常见于某些内伤病和温病后期。余邪未清或正气虚弱，抗病力弱，使病情迁延难解，处于正虚邪弱阶段。

4)气虚发热：长期微热，烦劳则甚，或高热不退，兼见少气自汗，倦怠乏力等症。

5)小儿夏季热：小儿在夏季时长发热不已，至秋凉时不治自愈，是气阴两虚所致。

(4)寒热往来：指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。是正邪相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，可见于少阳病和疟疾。

1)寒热往来，发无定时：病人时冷时热，一日发作数次，无时间规律，可见于少阳病，主半表半里证。

2)寒热往来，发有定时：寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾。24.【病例摘要】张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率120/min左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，颇热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，语言流利，查体合作，既往体健。常规检查：血常规：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行Ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：发现颈部肿物5月。

现病史：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率每分钟120次左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。

过敏史：未发现。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情况：神志清楚，语言流利，查体合作，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。

头颈部：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：无异常。

脊柱四肢：无异常。

神经系统：无异常。

辅助检查：血、尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

中医辨病辨证依据：根据患者颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，中医诊断为瘿瘤。根据患者皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数，辨为肝火旺盛证。

病因病机分析：肝气壅结，气郁化火。

因肝经循行于喉，肝气不舒，气机不畅，气郁日久化火，故见颈前正中部位突起；面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数均为肝火旺盛之象。

西医诊断依据：

1．颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

2．甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

西医鉴别诊断：本病需与以下疾病相鉴别：

1．结节性甲状腺肿继发甲亢甲状腺增生呈结节性，甲状腺彩超有助于鉴别。

2.单纯性甲状腺肿无代谢亢进表现，血清t、t、rrsh正常。

3．神经官能症一般无食欲亢进，静息状态下心率正常，甲状腺不大，甲状腺功能正常。

4．甲状腺炎血清t、t水平与甲状腺摄碘率呈分离曲线。

诊断：

中医诊断：瘿瘤（肝火旺盛证）

西医诊断：甲状腺功能亢进症

治法：清肝泻火。

方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

柴胡15g，栀子10g，当归10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蛎30g，浙贝母20g，玄参15g。

服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：调情志，调饮食，忌辛辣刺激食物。

西医治疗原则：

1．一般治疗注意休息，解除精神压力，避免精神刺激和劳累过度。

2．ⅰ治疗。

3.β受体阻断药。

4．控制甲状腺素的合成与释放常首选丙硫氧嘧啶。25.望色

正确答案:又称"色诊"，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊察病情的方法。可由此了解脏腑的虚实、气血的盛衰、病性的寒热、病情的轻重和预后。面色可以分为常色和病色。

1)常色：正常无病的面色。中国人正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，可因体质禀赋，季节气候不同而有差异。常色分为主色和客色。主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变，故称为主色。客色是因季节气候不同而发生正常变化的面色。据五行理论，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，长夏面色可稍黄，秋季面色可稍H，冬季面色可稍黑。

2)病色：因疾病而发，异常改变的面色。其特点是晦暗、暴露。病色可分为善色和恶色。善色指面色光明润泽，提示虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好；恶色指面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。属久病、重病、阴让，不易治疗，预后较差。

3)五色主病：白色--虚证、寒证、脱血、夺气；黄色--脾虚、湿证；赤色--热证、戴阳证；青色--寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风；黑色--肾虚、寒证、水饮、血瘀。26.急性气管-支气管炎概述

正确答案:急性气管-支气管炎多由病毒或细菌感染引起，常见的病毒有合胞病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等；常见的细菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌等。患者常在病毒感染的基础上继发细菌感染。理化刺激、过敏反应亦可引起本病27.盆腔炎诊断

正确答案:（一）急性盆腔炎的诊断

1．病史：近期有经期、产后、妇产科手术、房事不洁等发病因素。

2．临床表现急性病容，面红耳赤，高热不退，小腹疼痛难忍，赤白带下或恶露量多，甚至如脓血。可伴腹胀、腹泻、尿频、尿急等。

3．检查：腹部检查可由下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。妇科检查可见阴道充血、脓性分泌物较多；宫颈充血；宫体触压痛拒按，宫体两侧压痛明显，甚至触及包块；盆腔形成脓肿，位置较低者则后穹隆饱满，有波动感。血常规检查可见白细胞升高，粒细胞更明显。阴道、宫腔分泌物或血培养可见致病菌。后穹隆穿刺出脓液。B超见盆腔内炎性渗出液或肿块。

（二）慢性盆腔炎的诊断

1．病史：既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史。

2．临床表现：下腹部疼痛，痛连腰骶，可伴低热起伏，容易疲劳，劳则复发，带下增多，月经不调，甚至不孕。

3．检查：妇科检查可有子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚，压痛，甚至触及炎性肿块。B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检查有助于诊断。28.溃疡性结肠炎诊断

正确答案:1．症状

腹泻：黏液血便、血便、水样便，黏液便、稀便等粪便症状的异常及为常见腹痛，食欲缺乏、恶心、呕吐，上腹部饱满等症状。

2．体征：轻中型患者除下腹部可稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴型患者可有腹胀、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。

3．实验室及其他检查

(1)血液检查：白细胞计数在活动期时升高，I血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志。

(2)粪便检查：肉眼可见黏液脓血便。

(3)结肠镜检查：是本病诊断和鉴别诊断的重要手段之一，①病变处可见弥漫性糜烂或多发性溃疡；②黏膜粗糙不平，呈细颗粒样状，弥漫性出血、水肿，黏膜血管模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物；③慢性病见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往消失。

(4)X线钡餐检查：①多发性溃疡，表现为肠管壁边缘粗糙呈毛刺状或锯齿状；②黏膜粗乱或有细颗粒样改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状。29.【病例摘要】

患者，男，60岁。

5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190/115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。

查体：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦而有力。

辅助检查：血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)间断性头痛六年，加重五天。

(2)查体：心率76次／分，心律齐，BP180／11OmmHG。

(3)血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力，可确诊为头痛肝阳上亢证。

2．病因病机分析肝失疏泄，肝阳偏亢，循经上扰则头痛而眩；肝火上亢则心烦易怒，夜寐不宁；面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力均为肝阳上亢之象。

三、入院诊断

1．西医诊断高血压病3级（高危）。

2．中医疾病诊断头痛。

3．中医辨证诊断肝阳上亢。

四、中医治疗

1．中医治法平肝潜阳，息风止痛。

2．所选方剂名称天麻钩藤饮加减。

3．药物组成、剂量及煎服法天麻15G、钩藤12G、生石决明15G、牛膝12G、桑寄生12G、杜仲1OG、栀子15G、黄芩15G、珍珠母15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．减轻体重，减少钠盐的摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪的摄入，增加运动。

2．降压药物治疗将血压降至140/90mmHG以下，可以采用两种降压药合用。30.问二便

正确答案:大便的排泄由肠道所主，与脾胃的腐熟运化，肝的疏泄和命门的温煦有关。小便的排泄直接由膀胱所司，与肾的气化、脾肺的转输肃降和三焦的通调有关。询问二便可以了解相关脏腑的功能，同时还可以判断疾病寒热虚实。

1．问大便

(1)便次异常

便秘：大便燥结排血困难，便次减少，甚则多日不排便。

泄泻：便次增多，便质稀薄，甚至便稀如水样。

(2)便质异常

完谷不化：多见于脾虚泄泻或肾虚泄泻。

溏结不调：见于肝郁乘脾。若大便先干后溏，多属脾虚。下利脓血是痢疾；便黑如柏油为远血；便血鲜红是近血。

(3)排便感觉异常

肛门灼热：属大肠湿热（暑泻）。

排便不爽：多属肝郁乘脾，肠道气滞；便溏如黄糜、泻下不爽是湿热蕴结大肠、肠道气机不畅所致。

里急后重：是湿热内阻，肠道气滞所致。

滑泻失禁：属脾肾阳虚，肛门失约。

肌门气坠：属脾虚中气下陷。

大便气味：大便臭秽为内热，大便有腥气为里寒；矢气酸臭，多是宿食停滞。

2．问小便

(1)尿量异常

1)尿量增多：小便清长量多，畏寒喜暖，属虚寒证；口渴，多饮，多尿，消瘦，属消渴病。

2)尿量减少：小便短赤量少，多属实证，或汗、吐、下后伤津所致。尿少浮肿为水肿病，是肺脾肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停所致。

(2)尿次异常

1)小便频数：小便短赤，频数急迫者为淋证。是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致。

2)小便澄清，频数失禁：是肾气不固，膀胱失约所致。

3)夜尿增多，小便清长：是肾阳亏虚，开合失度所致。

4)癃闭：小便不畅，点滴而出为"癃"；小便不通，点滴不出为"闭"。因湿热蕴结膀胱，或瘀血结石阻塞者，多属实证；因老年气虚、肾气不足、膀胱气化不利者，多属虚证。

(3)排尿感异常

1)小便涩痛：排尿不畅，且伴有急迫、疼痛、灼热感，见于淋证。是湿热蕴结膀胱，气化不利所致。

2)余沥不禁：见于老年人，属肾气不同。

3)小便失禁：病人神志清醒时，小便不能随意控制而白遗，多属肾气不固，膀胱失约。若病人神志昏迷而小便白遗，则病属危重。

4)遗尿：即睡中不自主排尿，属肾气不固，膀胱虚衰。

(4)小便气味：小便气味浊臭，色黄赤，多是湿热内盛。31.肺痨辨证论治

正确答案:1．肺阴亏虚：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。

治法：滋阴润肺，杀虫止咳。

方药：月华丸。

若咳嗽频繁而痰少质黏者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白芨、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等活络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。

2．阴虚火旺：呛咳气急，痰少质黏，或咯吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤。

若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛窜，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀活络止血。盗汗甚者可选加乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而通声音。

3．气阴耗伤咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红，或舌淡有齿痕，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

方药：保真汤。

4．阴阳两虚：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心悸，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

方药：补天大造丸。

若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘。阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水。五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，此时忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。32.【病例摘要】

患者，女，41岁。

患者2天前就餐油腻后出现右胁阵发性疼痛，并发射至右肩背部，伴恶心、呕吐，口苦咽干，纳呆，小便黄赤，大便不爽。

查体：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

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