妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件

妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比专家介绍--吴竞生主任医师、教授、硕士生导师毕业于同济医科大学医疗系，先后在西德Hannover医学院英国Sheffield血友病中心进修，美国Oklahoma医学基金会工作曾任安徽省立医院血液科主任现任安徽省医学重点学科血液科学术带头人安徽省血友病管理中心副主任世界血友病联盟（WFH）“中国血友病防治网络成员”负责人之一卫生部止血与血栓重点实验室专家委员会委员《血栓与止血杂志》副主编、临床血液学杂志编委获省科技进步奖二等奖2项、三等奖5项，发表论文50余篇，撰书十余部妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用安徽省立医院血液科吴竞生

.

.一、培养小学生数学思维能力的重要意义培养小学生数学思维能力，在小学数学教学具有重要的意义。《九年义务教育全日制教学大纲》指出：“要培养学生对所学内容进行初步的分析、综合、比较、抽象、概括，对简单问题进行判断、推理，逐步学会有条理、有根据地思考问题，同时注意思维的敏捷和灵活。”初步培养学生逻辑思维能力不仅是教学大纲的要求，而且是小学数学教学中的一项重要任务。所谓数学思维，是指学生对数学理论与内容的本质认识，它直接支配着数学的实践活动。所谓数学方法，是指某一数学活动过程的途径、程序、手段，它具有过程性、层次性和可操作性等特点。数学思维是数学方法的灵魂，数学方法是数学思想的表现形式和得以实现的手段，因此，人们把它们称为数学思维方法。小学数学教材是数学教学的显性知识系统，涵盖许多重要的法则、公式，我们在教材中能看到许多数学结论，许多数学例题的解法，能看到对这些知识的巧妙处理，但是看不到由特殊实例的观察、试验、分析、归纳、抽象概括或探索推理的心智活动过程。然而，数学思维方法是数学教学的隐性知识系统，小学数学教学应包括显性和隐性两方面知识的教学。二、从感性认识到理性认识，逐步培养学生的数学思维在小学数学基础知识教学中，我们应该加强形成概念、法则、定律等过程的教学，这也是对学生进行初步的逻辑思维能力培养的重要方式。但是，这方面的教学比较抽象，加之学生年龄小，生活经验缺乏，抽象思维能力较差，学习时比较吃力。小学生学习抽象的知识，是在多次感性认识的基础上产生飞跃，感知认识是学生理解知识的基础，直观是数学抽象思维的途径和信息来源。我在教学时，注意由直观到抽象，从感性认识到理性认识，逐步培养学生抽象思维的能力。我们知道，小学数学知识是一个严密的逻辑系统。学生在学习数学的过程中，某些旧知识是新知识的基础，新知识又是旧知识的引申和发展，学生的认识活动也总是以已有的旧知识和经验为前提的。因此，我们在教学过程中，每教一点新知识都尽可能复习有关的旧知识，充分利用已有的知识作铺垫，引导学生运用知识的迁移规律，在获取新知识的过程中发展思维能力。三、采用多种方式训练学生的数学思维由于小学生的独立性较差，不善于组建自己的思维活动，他们看到什么就想到什么。为了培养学生的数学思维能力，教师要在教学过程中通过教师示范、引导、指导，潜移默化地使学生获得一些思维的方法。教师要在教学过程中精心设计问题，提出一些富有启发性的问题，激发思维，最大限度地调动学生的积极性和主动性。学生的思维能力只有在思维的活跃状态中，才能得到有效的发展。在教学过程中，教师应根据教材重点和学生实际提出深浅适度，具有思考性的问题，这样就将每位学生的思维活动都激活起来，通过正确的思维方法，掌握新学习的知识。四、运用发散思维，训练思维的广阔性运用发散思维，是训练思维广阔性的有效途径。如果学生思维狭窄，就会只知其一，不知其二，稍有变化，就不知所云。在小学教学过程中，我们可以通过反复进行一题多解、一题多变的训练方式，帮助学生克服思维狭窄性。可通过课堂讨论，启迪学生的数学思维，开拓解题思路，在此基础上让学生通过多次训练，这样既增长了知识，又培养了思维能力。教师在教学过程中，不能只重视数学计算结果，要针对教学的重点和难点，精心设计有层次、有梯度，让学生明确题型多变的练习题。要让学生通过训练不断探索解题的捷径，使思维的广阔性得到不断发展。要通过多次的渐进式的拓展训练，从而使学生的思维更加广阔。五、运用表现想象力，训练思维的联想性表现想象力能有效地练思维的联想性，联想性是发散思维的显著标志。联想思维的过程就是由此及彼，由表及里的过程。通过广阔思维的训练，可能使学生的思维达到一定广度，而通过联想思维的训练，学生的思维可达到一定深度。有些数学题目，从叙述的事情上看，不是工程问题，但题目特点的确与工程问题相同，因此可用工程问题的解题思路去分析、解答。让学生进行多种解题思路的讨论时，有的解法需要学生用数学转化思想，才能使解题思路简捷，既达到一题多解的效果，又训练了思路转化的思想。“转化思想”作为一种重要的数学思想，在小学数学中有着广泛的应用。在应用题解题中，用转化方法，迁移深化，由此及彼，有利于学生联想思维的训练。六、把培养学生数学思维能力贯穿教学全过程在小学数学教学过程中，应该把培养学生数学思维能贯穿教学全过程。小学教学过程不是单纯的传授和学习知识的过程，而是促进学生全面发展的过程。对于小学数学教学，数学知识和技能的掌握与思维能力的发展也是密不可分的。一方面，学生不断地运用着各种思维方法和形式，进行比较、分析、综合、抽象、概括、判断、推理，这其实就是理解和掌握数学知识的过程。另一方面，在学习数学知识时，为运用思维方法和形式提供了具体的内容和知识。数学知识和技能的教学为培养学生思维能力提供有利的条件，还需要在教学时有意识地充分利用这些条件，并且根据学生年龄特点有计划地加以培养，才能达到预期的目标。在小学数学中，应运用各种基本的数学思想方法，培养学生的对应思维、量不变思维、可逆思维、转化思维。其中转化思想是小学教学思想的核心。转给是运用事物运动、变化、发展和事物之间相互联系的观点，实现未知向已知转化，数与形的相互转化，复杂向简单转化等。培养学生转化意识，发展思维能力。总之，小学数学教学的根本任务是全面提高学生素质，其中最重要的因素是思维素质，而数学思想方法就是增强学生数学观念，形成良好思维素质的关键。小学数学教学是让学生学习和掌握数学知识的过程，也是培养小学生初步养成数学能力的过程，培养他们的数学思维能力，培养他们的创新意识，提高他们的数学素质，对他们的学习和发展具有着非常重要的意义。因此，我们在小学教学过程中，完全有必要创新小学教学理念，培养学生的数学思维能力，是小学数学教学过程中的重要课题，值得我们深入研究，反复探索，不断实践，逐步提高。努力提高地方本科高校的创新创业教育水平对促使国家和地方经济发展十分重要，在地方院校推行本科生导师制是实施个性化和针对性创新创业教育的有效途径。一、创新创业教育与地方高校转型发展自1999年以来，我国高等教育事业快速发展，实现“专升本”的地方高校有640多所，占目前全国本科院校的一半以上。目前，地方高校培养理论型人才的比例过大，培养技能型人才较少，学校同质化的现象较为严重，存在办学定位不明确、专业特色不明显、与地方和区域社会经济发展脱节的问题。地方高校教育结构失衡使我国在社会经济发展过程中缺乏创新型人才。在我国高等教育大众化之后，因为高等教育结构存在问题，高校毕业生就业形势日趋严峻，出现大学生就业难的问题。2016年，应届大学毕业生人数达到756万，而2017年预计将达到795万人，这样的供给规模已远超过当前传统就业渠道的吸纳能力。大学生通过创新创业教育能实现自主创业和就业，极大地缓解大学生的就业压力。同时，大学生通过创新创业教育和能力培养，能够明显提升综合能力和就业能力，从而提升整体就业率。地方高校在向应用型高校转型发展的过程中加强人才培养的创新创业教育，对国家、高校和学生的发展都具有重要意义。随着我国经济增速下降，要实现经济可持续发展的关键在于要实现由“中国制造”向“中国创造”的转变，而不是过去的粗放型经济增长模式。在这个转变过程中，如果不能实现高校教育结构的转型，将会出现低端劳动力和研究型人才供给过剩而应用型人才稀缺的现象。加强大学生创新创业教育，将更多的大学生培养成为满足社会需求的应用型人才，能够为我国的创新体系和社会经济发展提供更加坚实的人才基础，最终推动国家经济的成功转型和升级。此外，对地方高校和毕业生的自身发展来说，加强大学生创新创业教育同样具有重要意义。“同质化”的培养模式将会导致地方本科院校毕业生相对于研究型大学（重点大学）和高职院校的毕业生来说处于“不上不下”的尴尬位置，无竞争优势，就业困难。在教育观念日趋理性的今天，毕业生的就业质量势必影响地方高校的生源规模和质量，使得部分地方高校在夹缝中步履维艰，出现学风不佳与学生就业能力差的现象，陷入恶性循环。因此，创新创业教育有利于促进地方高校差异化发展，有利于提高地方高校毕业生的竞争力，从而实现地方高校与其毕业生的“双赢”。二、导师制在创新业教育中的作用创新创业教育主要是在大学教育阶段展开。然而，现阶段我国高校教育模式尚存在很多不足。在教学组织结构上，高校大多按专业和班级组织教学，学生所学课程、内容和顺序等均严格遵循国家或学校的规定，不利于学生的个性发展。在课程设置上，虽然绝大部分高校都实施了选课制和学分制，但是学生往往不清楚自身发展的需要，选课具有很大的盲目性和功利性。同时，很多情况下本科专业无法开设所有的选修课程，跨院系、跨专业选课也不可能，学生往往很难选到感兴趣的课程。在课堂教学上，多数地方学校实施大班授课，导致教师与学生间沟通和互动少，教师在讲台上讲课，而不少学生在底下“开小差”，即便是认真听课的学生，往往也只是记住老师所讲的内容而没有时间去思考。要实施创新创业教育就必须改变“填鸭式”的教育模式，注重学生个性，因材施教，培育适合大学生个性成长与全面发展的环境，从而提高学生的学习兴趣，激发他们的想象力和创造力，引导他们主动地学习知识和创造性地解决问题。地方院校中本科生导师制的推行，有利于改变学生选课选题的盲目性和功利性，促进学生全面发展和健康成长；有利于挖掘潜力、因材施教，满足学生个性化学习和成长的需求；有利于培养学生创新精神，提升创新能力和创业技能。三、创新创业教育视阈下导师制存在的问题及解决方法（一）对导师制的定位不明的问题及对策。新形势下，许多高校不能正确定位导师的角色和职责。有些高校引入导师制的目的只是指导学生选课，从而使导师制成为学分制的附庸；有些高校认为导师的职责是指导专业课程，造成不少教师以为导师的作用是解答专业知识的疑惑；还有些高校认为导师要关心学生生活、学习、情感、就业等方面的问题，混淆了导师、辅导员、班主任的职责，造成导师不清楚自己的职责范围，“什么都导”的后果往往是“什么都导不好”。以上问题造成创新创业教育背景下学校对导师的重视程度不够，造成对学生学习能力、实践技能和创新思维的培养无法满足新时期创新创业教育培养目标的需要。要解决创新创业教育过程中导师制定位不明的问题，应实施组团学习模式，邀请权威专家进行培训和讲座或者组织全校范围的大讨论。只有学校管理部门及领导能正确地认识到创新创业教育背景下导师制的积极作用和重要地位，出台正确的指导文件，相关的认识误区才能得以消除。（二）生师比过高的问题及对策。在创新创业教育过程中，导师制的核心是“个性化”和“项目化”指导，必然对高校师资力量提出更高要求。地方高校师资力量不足也给导师制实施带来困难。接照教育部规定，高校生师（教师只能是专职教师，不计兼职教师和行政人员）比不得超过18∶1，但是绝大多数高校（特别是地方高校）一般都超过这个比例，不少高校甚至超过30∶1。以桂林电子科技大学为例，该校为省部共建立高校，目前学校本部（不含北海校区和民办独立学院）学生人数为27000余人，教师人数为1775人，由于广西财政编制饱和的限制，约15%教师不得不以人事代理（校编）聘任。表面上生师比约为15∶1，达到规定要求，但是根据2015年教育部专家组对桂林电子科技大学的本科教学审核评估结果，去掉行政、管理和兼职等人员，桂林电子科技大学本部专职教师岗人数尚不足千人，实际生师比约为27∶1，在编制饱和情况下却出现生师比严重不足的现象，专职岗教师缺口达500余人。创新创业教育过程中，由于指导学生过多，导师很难对每一位学生都制订个性化的培养方案，导师制实施效果必然大打折扣。针对生师比过高的问题，长期来看要进行财政编制制度改革，优化人员结构，加大人才引进力度，而短期来看可实行全员导师制和精英导师制相结合的办法。比如，一年级实行全员导师制，为每一位大一学生分配一位指导教师，其后两年实行精英导师制，遴选特长学生进入各种学术俱乐部、社团和科研基地，由经验丰富的导师给予更深入指导，大四后接受毕业设计指导教师指导。桂林电子科技大学专业班（学生人数一般20-35人）的班主任主绝大多数为拥有博士学历或教授职称的青年教师。新生入学后，每个班配有两个班主任助理，班主任助理均为在省部级以上科技和创新创业竞赛中多次获奖、历年成绩优异且有学生干部背景的大三学生，可协助班主任实现对班里所有学生的指导。大二时，有特长和能力的学生可通过学校“教科协同”计划参与有在研项目的教师团队，参与课题研究或技术开发，获得课程学分或替换毕业设计；同时，大二学生也可参加“国家级众创空间”、校“创新学院”、各类“基地”和实验室、社团等平台接受导师指导。以桂林电子科技大学机电工程学院为例，到大四年级，约55%学生有获得省部级以上科技、学术或创新创业类比赛获奖的经历，大四学生就业经常供不应求，多数毕业生能力得到用人单位好评。（三）制度不完善的问题及对策。在创新创业教育过程中实施导师制已经被越来越多的高校认可。新形势下，许多地方高校虽然明确实施导师制，但并没有建立配套的操作规范和考核制度。一方面，高校管理部门认识到了创新创业教育中导师制的重要性，但是没有实施导师制的经验，也找不到成功模式借鉴；另一方面，高校管理部门无力进行导师制涉及的各种配套制度的制定，希望各学院自行摸索和解决，最后各学院的导师管理制度也就无章可循、无规可依。另外，很多高校在导师制实施过程中，缺乏有效的奖励与监督机制，造成指导教师干好干坏都一样，必然对优秀教师的积极性和工作热情造成打击。针对导师制制度不健全的问题，高校可以借鉴国内外高校先进的导师制度，在结合自身特点的前提下学习和借鉴他人先进的制度，建立配套的操作规范和考核制度，完善奖励与监督机制，提高优秀教师在创新创业教育中的积极性。（四）导师能力不足的问题及对策。理想的创新创业教育要使学生全面、系统地掌握专业知识，通过项目运作获得科研创新和解决问题的能力，引导学生参加创新创业活动，提高学生动手能力以及为人处事能力。要胜任以上工作，指导教师不仅要具备高尚的品德，扎实的专业知识，还要具?涓叱?的指导技巧，能够从事学业及职业生涯规划、心理健康辅导、学科竞赛和就业指导等多个方面的工作。现实中，虽然很多导师具备较高的专业水平和学术水平，但是对本专业外的领域知之甚少，在指导经验和技巧上也有不足。不少学生反映导师指导的内容枯燥乏味，理论知识狭窄，缺少实际意义。因此，学校除了重视教师课程教学、科研能力水平的培养与提高外，还应加强教师创新创业教育综合能力的培养。进修培训、参观访学、讨论交流等，这些都是促进教师育人能力提升的有效措施。此外，在创新创业教育过程中，并非每个指导教师都有足够的精力和能力胜任所有的工作，可将导师的工作根据其特点和特长进行细化。比如专业能力强的教师担任专业指导教师，人生阅历丰富的教师担任人生导师，社会人脉和企业资源丰富的教师担任创业或就业导师等。【妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用1、合法而稳定的权力在

专家介绍--吴竞生主任医师、教授、硕士生导师毕业于同济医科大学医疗系，先后在西德Hannover医学院英国Sheffield血友病中心进修，美国Oklahoma医学基金会工作曾任安徽省立医院血液科主任现任安徽省医学重点学科血液科学术带头人安徽省血友病管理中心副主任世界血友病联盟（WFH）“中国血友病防治网络成员”负责人之一卫生部止血与血栓重点实验室专家委员会委员《血栓与止血杂志》副主编、临床血液学杂志编委获省科技进步奖二等奖2项、三等奖5项，发表论文50余篇，撰书十余部专家介绍--吴竞生主任医师、教授、硕士生导师妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件

产后出血（PPH）-4TTone宫缩乏力Trauma产道损伤Tissue胎盘因素Thrombin凝血功能障碍70%10%20%1.WilliamsObstetrics,edition21,2019;McGraw-HillProfessional2.Stonesetal.Riskfactorsformajorobstetrichemorrhages.JObsGynReprodBio

1993;48:151%产后出血（PPH）-4TTone70%10%20%产后出血死亡率10%（美国）！产后凝血功能障碍原因血液系统疾病遗传性凝血功能障碍、血小板减少/功能异常。肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度子痫、HELLP综合征其他消耗性凝血/稀释性凝血障碍*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2019;108:1039-1047.产后出血死亡率10%（美国）！产后凝血功能障碍原因血液系统疾四、实验室检查

初筛试验意义 活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血途径凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径凝血酶时间(TT)Fg含量和功能、抗凝血酶、肝素纤维蛋白原（Fg）Fg含量和功能

确诊试验FVIII、FIX、FXI、FVII、FV、FI、FX活性相应凝血因子含量和功能四、实验室检查

初筛试验意义 活化的部分凝血时间(APTCoagulationCascadeM-CPoon,MDSlide10CoagulationCascadeM-CPoon,

PT

TTAPTTPT-APTT,TT,PLC-N

HMWKXIIPKXIIXVIIIVIIX

VIII外源途径异常：

FVII缺陷共同途径异常：FX、FV、FII缺陷最终途径异常：Fg抑制物

遗传性（基因缺陷）肝脏病（合成↓）VK缺乏、华法林

（合成↓）DIC（消耗↑）FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg

PTAPTTPT- HMWKXIIPKXIIX

病例1、遗传性FVII缺乏症

患者，女，38岁，初次妊娠36周既往：自幼牙龈反复出血，月经量多家族史：其姐有类似出血，反复流产，父母近亲结婚查体：轻度贫血貌实验室：PT21”;APTT34;TT25;Fg1.65g/L;FVII:C12%;FII:C69%;FV:C93%;FIX:C81%;FX:C76%诊断：遗传性FVII缺乏症处理：剖腹产（FVII缺乏症;脐带绕颈）；

围手术期rFVII替代治疗:术前1小时30ug/kg(1mgx2支）IV,30分钟PT9”,麻醉，手术手术顺利，出血量<200ml，母子平安。

病例1、遗传性FVII缺乏症

患者，女，38岁，APTT-PT,TT,PLC-N

内源凝血途径异常：出血:FVIII、FIX、FXI缺陷及抑制物不出血:FXII血友病A、B，FXI、FXII缺陷血管性血友病(vWD)DIC肝脏病抗凝剂（肝素）

PT

TTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIIIAPTT- 内源凝血途径异常：PTAPTTHM

获得性血友病诊断流程APTT↑等量正常与病人血浆37℃,2h,重测APTTAPTT↑未纠正测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:CAPTT纠正正常FVIII活性↓多因子活性↓Bethesda抗体加磷脂纠正FVIII抗体存在狼疮抗凝物测FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWFFVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF血友病A/B,FXI,FXII缺乏,vWD孵育试验37℃，1～2hFⅧ:C未完全消失，有残留AHAFⅧ:C完全消失，无残留HA抑制物获得性血友病诊断流程APTT↑等量正常与病人血浆37抑制物定量检测（Bethesda法）抑制物定量检测（Bethesda法）

获得性血友病A（acquiredhemophiliaA,AHA）

既往无出血史和无阳性家族史患者产生抗FVIII自身抗体，中和或灭活FⅧ活性，引起FⅧ水平降低，导致患者自发性出血，甚至威胁生命的出血并发症。多成年发病，男女均可发病。发病率1.5/10万/年。

继发于恶性肿瘤、自身免疫性病、围产期女性等，1/2无明显诱因。

早期诊断和出的早期治疗是AH成功的关键。获得性血友病A（acquiredhemophil

17例获得性血友病A的临床研究

郑昌成刘欣丁凯阳杨会志皖湘吴竞生*

17名患者，男6（35.3%），女11（64.7%），50.4岁(18~79岁),首发症状：深部肌肉出血（臀部和髂窝），血肿（9/17例,52.9%）；

皮肤大片瘀斑（9/17例，52.9%）。基础疾病：自身免疫性疾病8例；慢支2例；哮喘和肺癌各1例；

输卵管妊娠1例，胰腺炎1例；无基础疾病者3例。实验室检查：FVIII:C3.44±3.28%（0.4~14.7%）FVIII:Ab6.5±4.7BU（2~15BU）

17例获得性血友病A的临床研究

郑昌成刘欣PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集GPiIb/IIIaGPIb/IIIaGPiIb/IIIaGPIIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIa

血管性血友病(Willebrand’sdisease,vWD)常染色体显性或隐性遗传，发病率约1：1000一期止血障碍+继发性凝血障碍，vWF+FVIII，BT+APTT

PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFi

血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2019）

【诊断】1，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。2，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特征。3，血浆VWF:Ag＜30%和/或VWF:RCo＜30%；FVIII:C＜30%见于2N型和3型VWD。4，排除血友病、获得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等VWD分型诊断参见附表

血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2019）

.

血管性血友病（vWD）妇产科表现与处理

非妊娠期：月经过多妊娠期：vWF↑;3型vWD：vWF↓需替代治疗（含vWF的FVIII浓缩物）

1型：仅产后出血可用DDAVP;分娩后：vWF↓29%，产后大出血或迟发性出血

血管性血友病（vWD）妇产科表现与处理

非妊娠期：月经过多

病例2、血管性血友病（vWD）

女性,16岁,长跑后右下肢肿胀1天疼痛既往：自幼反复鼻衄，月经量多。PE:轻度贫血貌，右下肢肿胀，压痛明显。CT：右下肢软组织血肿。实验室检查：Hb82g/L;BT>20”;APTT44.7”;PT11.7”;TT15.2”ADP（2um)59.8%;Risto:10.1%vWF:Ag21.7%;FVIII:C25%,

血浆各种分子量多聚物诊断:vWD(I型)治疗:DDAVP;FVIII浓缩物病例2、血管性血友病（vWD）女性,16

PT

TT-NAPTTPT

、APTT

、TT-NPLC-N

HMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII

VK依赖性凝血因子VK拮抗剂(华发林/鼠药)

肝脏病(HELLP综合征,妊娠急性脂肪肝）FVFV+FVIIIPTAPTTPT、APTT、 HMWK妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件

PT

TTDICAPTTAPTT

、PT

、TTPLC↓

HMWKXIIPKXIIXVIIIVIIX

VIIIPTDICAPTTAPTT、PT、TTDIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。

弥散性血管内凝血（DIC

）

妊娠期血栓性微血管病DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件

DIC诊断中国专家共识（2019年修改稿）

DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。一般诊断标准1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征。DIC诊断中国专家共识（2019年修改稿）

DIC诊断中国专家共识（2019年修改稿）2.实验检查指标同时有下列三项以上异常①血小板＜100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L。③PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。④血浆FDP＞20mg/L，或D-二聚体升高或阳性，或3P试验阳性

DIC诊断中国专家共识（2019年修改稿）2.

中国弥散性血管内凝血诊断积分系统

（ChineseDICScoringSystem，CDSS，2019年ISTH使用DIC的积分系统进行诊断。

为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2019年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了CDSS，此诊断积分系统已写入”DIC诊断中国专家共识”（2019年版）。

该系统突出基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单易行、易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。此外，DIC是一个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断。中国弥散性血管内凝血诊断积分系统

（Chinese

中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS，2019

积分项分数基础疾病存在导致DIC的原发病2临床表现不能用原发病解释的严重或多发出血倾向1不能用原发病解释的微循环障碍或休克1广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭1注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分DIC；

恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分DIC中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS

积分项分数血小板计数

非恶性血液病

≥100×109/L080~100×109/L1

＜80×109/L224h内下降≥50%1

恶性血液病

＜50×109/L124h内下降≥50%1D-二聚体

＜5mg/L05~9mg/L2

≥9mg/L3PT及APTT延长PT延长＜3s且APTT延长＜10s0PT延长≥3s或APTT延长≥10s1PT延长≥6s2纤维蛋白原

≥1.0g/L0

＜1.0g/L1

中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）2019注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分DIC积分项分数血小板计数非恶性血

病例3、病理产科DIC患者女性，28岁，剖宫产术后切口血液不凝术中呼吸困难及烦躁不安，继而紫绀，抽搐，四肢散在瘀斑，查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，血压8／6kPa，呼吸28次/分。实验室：APTT120.6s；PT60.2s；TT45.6s；Fg1.0g/L(4.5g/L)；D-二聚体500mg/L(＜0.5mg/L)；PLT20×109/L；Hg38g/L诊断；产科意外（羊水栓塞）合并急性DIC、失血性贫血、休克。治疗：扩容、升压、纠酸、地塞米松20mg，FFP2000ml；Fg10g；血小板4u；红细胞20u24h血压正常，DIC指标正常；1周后痊愈出院。病例3、病理产科DIC患者女性，28岁，剖宫产出凝血筛查试验临床意义分析BPCAPTTPTTTFig

血小板功能异常/血管异常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTTFig

血小板数量/板功能异常内源途径异常血友病A/B、FXI缺乏vwD肝素抗凝、因子抑制物BPCAPTT

PTTTFig外源途径异常肝脏病、VK缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等BPCAPTTPTTTFigVK因子缺乏共同途径异常FX、FV、FII缺陷FV+FVIII缺陷抗凝物质BPCAPTTPTTTN/FigDIC、严重肝脏病BPCAPTTPTTTFig

有出血表现Fg缺陷、原发纤溶肝素BPCAPTTN/

PTN/

TT

Fig

出凝血筛查试验临床意义分析BPCAPTT血小板

妇产科血栓性疾病妇产科血栓性疾病一、妇科与VTE妇科肿瘤+血栓：发生率10%～30%。卵巢癌+V血栓：术前占3.7%～4.5%；术后13.2%；化疗血栓↑6.5子宫内膜、宫颈癌+V血栓：11.7%；国内:早期宫颈癌术后+DVT7.8%（19/243）。妇科肿瘤+血栓:增加治疗难度，降低生存质量及缩短生存期，妇科肿瘤研究的热点。一、妇科与VTE妇科肿瘤+血栓：发生率10%～30%。

.(一）解剖因素1、

女性盆腔静脉：壁薄，缺乏弹性，扩张和弯曲静脉丛，血流淤滞；2、肿瘤压迫盆腔静脉。（二）肿瘤相关性因素1.肿瘤促凝物质：TF；癌促凝物质（CP）：激活FX。2.PAI-1：纤溶↓。3.血管壁损伤：肿瘤侵及血管壁内皮细胞或血管外侵袭。（三）治疗相关性

1、长期卧床、2、手术、感染、中心静脉置管、动脉导管、化疗、放疗、激素等。二、病因及发病机制二、病因及发病机制

三、妊娠与血栓孕妇生理高凝,纤溶活性降低:适应分娩止血生理性自我保护机制（1）FⅦ>10倍；FⅧ100%～300%；FⅩ120%～180%，Fg非孕1.5倍（2）纤溶活性：tPA/uPA；PAI-I(胎盘源）（3）抗凝：PS、AT；（4）子宫压迫腹腔，盆腔：下肢V压血液淤滞；（5）易栓症、家族史、高龄等。妊娠相关VTE3-7倍非妊娠：DVT/PE:1.72例/1000次生产,产后死亡率9-13%%（美国）产后第1周妊娠期；6-8周仍危险。

三、妊娠与血栓孕妇生理高凝,纤溶活性降低:适应分娩止血生妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件四、易栓症（Thrombophilia）1937年Nygaard和Brown:突发大动脉闭塞/VTE,称”易栓症”1965年Egeberg：一例自幼反复静脉血栓的AT缺陷挪威家系血栓。易栓症:遗传因素导致易发生血栓，A/V血栓为主要临床表现。广义:遗传性或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢障碍所致的易发生血栓栓塞疾病的倾向。涉及多学科,主要为原因不明年轻人血栓.四、易栓症（Thrombophilia）193血凝概述（人体生理性抗凝系统）血凝概述（人体生理性抗凝系统）

（一）易栓症的分类

遗传性（基因突变）获得性抗凝蛋白缺陷恶性肿瘤（Trousseau综合征）抗凝血酶AT缺陷（1965年）抗磷脂抗体综合征(APS)

蛋白C缺陷（1981年）APL、PNH、MPD

蛋白S缺陷（1984年）凝血因子增加或异常创伤与围手术期凝血因子缺陷妊娠与产褥期

FVLeiden制动、经济舱综合征

FII20210A药物（避孕药、激素等）异常纤维蛋白原血症老龄纤溶蛋白缺陷血型（非O型）

异常纤溶酶原血症脂蛋白

tPA缺乏

PAI-1增加

代谢缺陷高同型半胱氨酸血症

（一）易栓症的分类

（二）遗传性易栓症临床表现

静脉血栓为主，反复VTE（DVT\PE)为特点多＜50岁发病男女均可发病可有VTE家族史罕见部位的血栓形成（大脑窦、肠系膜静脉、门静脉）反复流产、死胎、早产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫(胎盘血栓）VK拮抗剂诱发的皮肤坏死新生儿暴发性紫癜（纯合子蛋白C或蛋白S缺陷）

（二）遗传性易栓症临床表现静脉血栓为主，反复VTE（DVT

（四）静脉血栓栓塞（VET)诊断流程

1、临床验前概率CPTP：诊断计分法(三级评分wells/DVT;GenevaPE)

↓2、D-Dimer：非创伤性，排除性诊断（NVP）

CPTP1+D-Dimer＞50%排除（高CPTP：D-Dimer价值有限}↓3、影象学：确诊金标准(US,CTPA)↓4、抗凝因子检测（表型与基因型诊断）

（四）静脉血栓栓塞（VET)诊断流程

1、临床验

1、临床可能性评分(妊娠适用？）1、临床可能性评分(妊娠适用？）

2、DD水平的临床意义DD>500ng/ml进一步观察

DVT/PEDIC肿瘤

败血症

老年,手术后，产后…OAC500ng/ml…排除VTE临界值（阴性预示值）(0.5µg/ml)(选择阴性预示值98%试剂)

孕妇1.5ug/ml(FEU)/

3-4ug/ml(DDU).

DD>500ng/ml进一步观察DVT/PE5

妊娠与D-D

孕妇处于高凝状态，主要是因为机体促凝因子↑，抗凝蛋白↓，纤维蛋白降解减慢。随孕期增加，D二聚体逐渐↑，直至产后才开始下降。

孕妇排除诊断DVTcut-off值为1.5ug/ml(FEU),或者3-4ug/ml(DDU).

妊娠与D-D孕妇处于高凝状态，主要是因为机体促

3、DVT影象学诊断-金标准

妊娠DVT多左侧（85%），多近端（72%）3、DVT影象学诊断-金标准

妊娠DVT多左侧（85妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用67张课件4、确诊试验PC系统ATFVLeiden凝固法PC凝固法游离型PS凝固法阳性纯合子或杂合子发色法免疫法总PS免疫法阳性正常PC缺乏I型PC缺乏II型基因分析阳性正常PS缺陷症I型游离型PS免疫法正常阳性PS缺乏II型C4b结合蛋白增高阳性正常AT缺陷症PC、PSFVLeiden正常狼疮抗凝物APTT+dRTT磷脂依赖性FVIII凝固法阳性阳性阳性4、确诊试验PC系统ATPC游离型PS阳性纯合子或发色法总P

DVT患者抗凝蛋白缺乏发生率（赵永强）nDeficientproteinsATPCPSTotalChinaMainland(Bai,2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%)

Anhui(zheng,2019)8554.3±12.1(5.9%)44.1±14.5(8.2%)47.6±7.5(10.6%)26(30.6%)

Hongkong(Liu,1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan(Suehisa,20191132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe(denHeijer,2019)26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)DVT患者抗凝蛋白缺乏发生率（赵永强）nDefic

病例4、遗传性蛋白S缺乏症

患者，女，34岁，“产后左下肢深静脉血栓”，拟二胎咨询既往：6年前产后一周DVT,抗凝治疗一个月，无高血压和糖尿病史。家族史：阴性，父母亲非近亲结婚。

彩超:左下肢陈旧性DVT再通。

实验室：凝血四项（正常），PC、AT、LA、ACA,2-GPI均正常PS：33%，游离PS:Ag39

病例4、遗传性蛋白S缺乏症上图为待测DNA样本；下图为正常参考基因结果：待测样本PROS1基因14号外显子发生杂合型错义突变c.1681C>T（p.Arg561Trp），提示遗传性蛋白S缺乏症。建议：1、直系亲属检测PROS1基因；2、华法林治疗VTE时，因PS亦为VK依赖，

应严密监测INR；3、下肢外伤、大手术时应积极预防VTE；4、妊娠时应按时复查D-二聚体，产后应

预防VTE至产褥期之后；5.避免久坐。华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所易栓症筛查：人PROS1基因突变分析，2019-09-03上图为待测DNA样本；下图为正常参考基因华中科技大学同济医四、抗磷脂抗体与抗磷脂综合征

（antiphospholipidsyndrome，APS）

由APA抗体引起的一组临床症状：动脉或静脉血栓及/或妊娠并发征为主要临床表现，且患者血浆中存在抗磷脂-蛋白自身抗体的一种自身免疫性疾病。

四、抗磷脂抗体与抗磷脂综合征

（antiph

APS-伴APA的自身免疫性疾病血栓任何血管,包括卒中产科并发症APS-伴APA的自身免疫性疾病血栓产科并发症（一）APA引起血栓的机制

确切机制尚未完全清楚。APA可引起动物血栓或流产。APA持续(+):30%血栓栓塞；40%APS。血栓:60%以上APA(+)。

涉及血管内皮，血小板，凝血与抗凝，纤溶等多个病理环节。特点：血管内皮免疫损伤;

APA结合依赖磷脂的抗凝蛋白（β2GPI；Annexin），促进凝血。。（一）APA引起血栓的机制确切机制尚未完全清楚。

（二）抗磷脂抗体的特异性

(Gallietal.Lancet1990;McNeiletal.1990)

抗体

阴离子磷脂靶蛋白抗体

阴离子磷脂

（二）抗磷脂抗体的特异性

(Galliet

β2GPI-抗β2GPI抗体结合→抗凝↓→血栓↑

1、b2-GPI-抗b2-GPI抗体b2-GPI

281-288位半胱氨酸区正电荷精氨酸与带负电荷磷脂结合构象改变暴露与磷脂结合位点

β2GPI-FXa-Va-Ca++-磷脂复合物抑制凝血酶原凝血酶抗凝特异性抗体识别1Domain40-43AA抗1Domain抗体与血栓密切相关(OR18.9)

β2GPI-抗β2GPI抗体结合→抗凝↓→血栓↑

2、Annexin-V(胎盘抗凝蛋白)

存在人类胎盘与血管(27种)，与阴离子磷脂有高度亲和性，在暴露的磷脂表面聚集，形成保护屏障，阻止细胞膜磷脂表面的凝血反应。APA通过与磷脂-蛋白或磷脂高亲和力的作用，干扰AnnexinV在磷脂表面的聚集，使其无法发挥抗凝作用。

2、Annexin-V(胎盘抗凝蛋白)存在人类胎盘（三）诊断（Sydney标准）

(Miyakisetal.J.Thromb.Hae