小儿急性阑尾炎课件

11病例分享1病史

患儿，男，3岁。因“发热、腹痛3日”于2014-11-24收入院。

患儿于入院前3日无明显诱因出现发热，体温最高达39.6℃，无寒战及抽搐，伴有阵发性腹痛，排尿、发热时明显，在私人诊所静点“头孢噻肟钠、阿糖腺苷等3日(具体名量不详)”，发热、腹痛无明显改善，为进一步诊治入我院。病程中无呕吐、腹泻，无咳嗽，无呼吸困难，无抽搐，大小便未见异常。

追问病史：患儿近期无尿频、尿急，排尿时下腹痛略加重，无明显排尿困难，无肉眼血尿及尿色改变。既往体健。2病例分享1病史22入院查体

T：38℃，P：120次/分，R：28次/分，Bp：90/60mmHg。发育正常，精神差，神志清。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，皮肤弹性一般，浅表淋巴结未触及肿大。前囟闭，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。口周鼻根部无发绀。唇红，咽清，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心率120次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软不胀，脐周压痛+，反跳痛-，未触及包块，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。余查体未见异常。32入院查体33、辅助检查(11-23院外):血常规：WBC14.15*10^9/LHB114g/LPLT279*10^9/LN84.6%尿常规:白细胞3-5/HP入院后：血常规：WBC17.92*10^9/LHB117g/LPLT409*10^9/LN64.9%

生化电解质：PCT0.203ng/mlCRP151.4mg/L肝肾功心肌、电解质未见明显异常血沉：47mm/h尿淀粉酶：正常尿、便常规：未见异常尿培养：无细菌生长呼吸道病原体检测：嗜肺军团菌IgM：阳性胃肠彩超：散在肿大淋巴结双肾输尿管膀胱彩超：膀胱后壁局限性增厚（炎性可能）、双肾输尿管未见明显异常43、辅助检查4诊断治疗5诊断治疗5诊断：腹痛待查：1.泌尿道感染（膀胱炎）2.外科会诊除外阑尾炎6诊断：6治疗1.一般治疗：清淡饮食，腹部理疗。2.头孢孟多酯钠静点抗感染3.喜炎平静点清热解毒4.阿奇霉素口服7治疗7住院病情变化1.患儿前2天反复发热，腹痛时轻时重，住院第3天，仍有发热，呕吐1次，腹痛明显，排尿困难，尿量减少。2.查体：腹胀，下腹部压痛+，反跳痛+，移动性浊音+，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱。3.腹部彩超：1）盆腔含液性包块（考虑脓肿形成）

2）腹腔及盆腔大量积液（考虑积脓）3）肠系膜多发肿大淋巴结

8住院病情变化84.外科会诊考虑：1）急性化脓性阑尾炎2）弥漫性腹膜炎3）肠系膜淋巴结炎5.手术治疗PS：该患阑尾位于盲肠后位94.外科会诊考虑：1）急性化脓性阑尾炎9小儿阑尾炎多见于6-12岁，2岁以下婴儿少见北京儿童医院平均每年急性阑尾炎病儿300余例到目前为止国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%~50%,新生儿达90%以上并发症多，穿孔率高达40%

10101.该患诊治中的不足2.小儿急性阑尾炎诊断与治疗难点1111小儿急性阑尾炎12小儿急性阑尾炎12小儿阑尾的特点阑尾是体内的一条退化器官，只有1个出入口的死胡同。阑尾粘膜下淋巴组织丰富，呼吸及肠道感染易引起该处淋巴组织反应增生，致阑尾腔梗阻。13小儿阑尾的特点13多数位于右下腹，也可随盲肠位于很多地方。14多数位于右下腹，14小儿大网膜发育不完善，短而薄，难以局限阑尾的炎症；腹膜表面积相对较大，吸收能力强，易吸收毒素，致全身中毒症状。腹肌不发达，使腹肌紧张不明显15小儿大网膜发育不完善，短而薄，难以局限阑尾的炎症；腹膜表面积病因阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。1、阑尾腔的梗阻原因：

（1）粪石、异物、寄生虫等

（2）阑尾壁淋巴滤泡增生，纤维结缔组织增厚或管腔瘢痕狭窄等

（3）阑尾位置异常造成曲折、扭转16病因162.细菌的感染：需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌172.细菌的感染：173.神经反射失调：胃肠道功能紊乱致神经支配失调，使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛，加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。183.神经反射失调：18三、病理单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，粘膜水肿、充血，粘膜下层有多核细胞浸润。19三、病理19化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可见脓性渗出物，有脓苔。20化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可见脓性渗出物，坏疽性阑尾炎：各层组织均有炎性细胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、血管栓塞。21坏疽性阑尾炎：各层组织均有炎性细胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片正常阑尾急性阑尾炎

急性单纯性阑尾炎

吸收

化脓性阑尾炎

坏疽性阑尾炎阑尾周围脓肿弥漫性死亡

腹膜炎慢性阑尾炎22正常阑尾急性阑尾炎四、临床表现（一）症状1、腹痛开始于脐周和上腹部数小时后（6-12h）转移性右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛；注：婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧23四、临床表现婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越2、胃肠道症状

恶心、呕吐、腹泻盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。242、胃肠道症状243、全身症状全身症状重，先腹痛后发热，多高热。门静脉炎：黄疸253、全身症状25（二）体征1、全身情况

早起可有体温升高；脉搏反应性加速；可有脱水和酸中毒表现。26（二）体征262、腹部体征右下腹固定压痛腹膜刺激征压痛、反跳痛和肌紧张

腹胀

炎症范围扩大（肠麻痹）

异位阑尾体征不一272、腹部体征273、其他体征

（1）结肠充气试验（2）腰大肌试验（3）闭孔内肌试验（4）直肠指检283、其他体征28（三）辅助检查1、实验室检查（1）血常规

白细胞总数及中性粒细胞比例升高（2）大、小便常规：一般无明显异常（但盲肠后位阑尾炎尿中可出现少量红细胞及白细胞）。2、B超

局部可发现回声杂乱，可见阑尾增粗变形。29（三）辅助检查293.CT检查

发现率为13%～60%4.MRI

准确性高（不能随时提供服务）5.

腹壁肌电图检查根据腹壁肌电图波幅的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征，肌紧张有无及其程度。6.肠电图检查

有研究显示无腹膜炎患儿回盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹膜内炎症刺激、肠道功能减弱有关。303.CT检查发现率为13%～60%30六、诊断病史：转移性右下腹痛或右下腹持续性痛（胃肠道症状，感染中毒表现）体征：右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张辅助检查：血常规，B超其中体征更具有客观性，诊断价值最大31六、诊断31体检注意事项：

1、争取患儿合作2、使用镇静剂3、检查手法轻柔4、反复体检防止误诊的关键：提高警惕，耐心、准确的检查32体检注意事项：32

六、鉴别诊断？33

？33与内科急腹症的鉴别1、肠系膜淋巴结炎

常有上感史，发热、咳嗽、腹痛轻微，查体腹部压痛不固定。

症状体征分离！2、急性胃肠炎

以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛不固定，呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。34与内科急腹症的鉴别343、右侧肺炎右下腹轻度压痛，腹肌紧张不明显，胸部检查及X线检查可确诊。4、过敏性紫癜早期出现剧烈腹痛，但感染中毒症状较轻，可伴散在的出血斑点，关节肿胀及便血。353、右侧肺炎35与外科急腹症的鉴别1、梅克尔憩室炎

为先天畸形，主要位于回肠末端。临床症状与阑尾炎几近相同，很难区别，如有血便，应考虑本病。2、溃疡病急性穿孔

多有溃疡病史36与外科急腹症的鉴别363、急性胆囊炎、胆结石4、右侧输尿管结石4、右髂窝脓肿5、卵巢囊肿蒂扭转373、急性胆囊炎、胆结石37七、治疗1、非手术2、手术基础治疗：卧床休息、流食或半流食、补液、对症。抗菌治疗：广谱抗生素和抗厌氧菌类药物38七、治疗38急性阑尾炎并发症1）腹腔脓肿