人卫第三版第十五章多器官功能障碍综合征课件

人卫第三版第十五章多器官功能障碍综合征典型病例黄某，男，43岁，于2000年9月炸药爆炸受伤，昏迷、气急、血压下降等诊断颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折截肢继发气性坏疽行股骨中段切肢，经抢救后出现MODS(脑、肺、循环、肝(原有肝硬化)、肾、胃肠等衰竭)和内环境紊乱。伤后第8天因血压测不清、心率170/min、Pa0241mmHg深昏迷已处濒死，电话指挥大剂量激素甲强龙首次1000mg冲击，升压药直接注射等，取得病情有转机，后因肠源性大肠杆菌败血症、低蛋白血症采用白蛋白20g，1次/6h+速尿20～40mg，肠内外营养加生长激素、抗生素等。后作纤支镜检发现隆突上2cm有一2cm×1.5cm黑色血痂。经综合救治转危为安。思考题1.该患者是多发伤还是复合伤？根据何在？2.该患者MODS的致病因素有哪些？全身炎症反应综合征

systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。1、定义一1）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。2）非感染性因素

严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。2、病因一图1

SIRS的病因1）内毒素的全面启动作用内毒素，即脂多糖（LPS）。LPS进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein,LBP）结合形成复合物。这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体CD14结合再作用于TLR4受体，引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质。一图2内毒素启动全身炎症反应综合征一图3

LPS导致炎症介质泛滥的机制1）内毒素的全面启动作用3）肠屏障功能受损及肠细菌移位有些SIRS患者没有明显的感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为什么呢？可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低，即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入体循环，继而激活各处的效应细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。一图4肠屏障功能受损及肠细菌移位在SIRS和MODS的发生发展中，以上各种炎症介质的泛滥起着关键作用。而在炎症介质释放增多的同时，机体的抗炎反应也在增强。炎症细胞既能产生炎症介质，也能生成具有抗炎作用的因子，两者在不同的环节上相互作用，相互拮抗。适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放，则引起免疫功能降低及对感染的易感性，即CARS。体内的炎症反应与抗炎反应是对立统一的，二者保持平衡则可维持内环境的稳定。若炎症反应占优势时即表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为CARS。无论是SIRS还是CARS，都反映机体炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。（二）免疫功能失调一表4机体内主要的抗炎介质1.局部反应期2.全身炎症反应始动期3.全身炎症反应失控期4.过度免疫抑制期5.免疫功能紊乱期（三）SIRS的分期一持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等。高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。过度的炎症反应：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放。低氧血症，意识障碍一凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为SIRS。5、器官评估一1、中枢、呼吸、循环及肾功能2、内环境状态3、其它2、重症常规护理

护理措施二1.监测生命体征2.留置管路的护理3.观测出入量4.营养支持5.合适体位………3、器官功能监测

护理措施二1.中枢神经系统2.呼吸功能3.循环功能4.肾功能4、并发症观察脓毒症和脓毒性休克脓毒症的概念（Sepsis)脓毒症(Sepsis)感染+全身炎症反应综合征(SIRS)重症脓毒症(SeverSepsis)脓毒症+急性多器官功能不全脓毒性休克(SepticShock)脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压

1）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。2）非感染性因素

严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。脓毒症的病因脓毒症的评估(一)全身表现：寒战发热（中心温度>38.3°C)或低体温(<36°C)；呼吸急促(>30次/分）；呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡（24h液体入量比出量>20ml/kg)；无糖尿病的病人出现高血糖（>7.7mmol/L)(二)炎症反应：WBC>12*109/LorWBC<4*109/L；CRP↑（正常值的2倍标准差）；PCT↑（正常值的2倍标准差）脓毒症的评估(三)血液动力学改变：低血压（收缩压<90mmHg或收缩压降低>40mmHg）；心动过速（心率>90次/分）；混合静脉血氧饱和度<70%；心脏指数>3.5L/min/m2(四)组织低灌注：少尿（尿量<0.5ml/kg/h或连续2小时尿量<45ml）；代谢性酸中毒（血乳酸>3mmol/L）;指端发冷；毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑脓毒症的评估诊断标准明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：

一般指标(感染参数)●发热(中心体温＞38.3°C)低温(中心体温＜36.0°C)●心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差●气促＞30次/min●意识改变●明显水肿或液体正平衡(＞20ml/kg，超过24h)●高糖血症(血糖＞7.7mmo1/L或110mg/dl)无病史脓毒症的评估诊断标准明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：

一般指标(感染参数)●发热(中心体温＞38.3C)低温(中心体温＜36.0C)●心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差●气促＞30次/min●意识改变●明显水肿或液体正平衡(＞20m1/kg超过24h)●高糖血症(血糖＞7.7mmo1/L或110mg/dl)无病史炎症反应参数：●白细胞增多症(白细胞计数＞12×109/L)●白细胞减少症(白细胞计数＜4×109／L)●白细胞计数正常、但不成熟白细胞＞0.10●血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差●前降钙素＞正常值2个标准差血流动力学参数：

●低血压:[收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg,或按年龄下降＞2个标准差]●混合静脉血氧饱和度:＞0.70●心排指数:﹤3.5L/(min·m2)器官功能障碍指标●低氧血症(PaO2/FiO2＜300)●MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg●急性少尿(尿量＜0.5ml/(kg.h)或45mmol/L的渗透浓度至少2h)●肌酐增加＞5mg/L●凝血异常(国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血激酶时间＞60s)●腹胀(肠鸣音消失)●血小板减少症(血小板计数＜100×109/L)●高胆红素血症(总胆红素＞40mg/L或710mmol/L组织灌流参数：高乳酸血症(＞3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑

救治原则1.纠正休克2.控制感染3.器官功能支持4.其它多器官功能障碍综合征

随着血液透析和人工通气等危重病急救技术水平的提高，对单个器官功能衰竭的危重患者抢救成功率明显提高。但在危重病症中，常常有多个器官出现程度不同的功能障碍甚至衰竭。多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)成为严重感染、创伤或大手术后的主要死亡原因。

由于MSOF是由早期轻度器官功能障碍发展而来，病情发展到MSOF时已十分严重，应用这一概念不利于早期防治。1991年美国胸科医学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）共同倡议使用多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)取代MSOF，强调医务人员应早期发现和早期治疗患者，以提高存活率。1、定义2、对MODS的认识过程3、MODS的分型4、机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。1、定义多器官功能障碍综合征二但发病24h内因器官衰竭死亡者，一般归因于复苏失败，而不作为MODS。

某一器官的慢性衰竭继发另一些器官衰竭（如肝肾综合征）则不属

于

MODS的范畴。2、对MODS的认识过程多器官功能障碍综合征二一战:战伤→急性失血→休克→死亡二战:战伤→急性失血→输血→休克↓→死亡↓50’s朝鲜战争:战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→死亡60’s越战:大量输入晶体液休克↓战伤→急性失血→透析→病情稳定1~2d→输血急性肾衰↓ARDS(急性呼吸窘迫综合征)→呼吸机应用→病人存活延长→肺外器官相继损伤→衰竭→死亡1969年Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征1、病因多器官功能障碍综合征二严重创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等心跳呼吸骤停诊疗失误1、病因多器官功能障碍综合征二2、发病机制多器官功能障碍综合征二炎症失控假说始动损伤细菌感染组织损伤心脏分流缺血再灌注直接间接损伤应激反应决定因素机体抵抗力致病能力内皮细胞完整性内皮细胞功能细胞信使/线粒体功能直接/间接影响介质反应IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、γ型干扰素等引起SIRS，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等)介质的后续损伤组织水肿组织灌注不足细胞增生直接影响细胞代谢结果康复MODS死亡缺血-再灌注损伤假说两次打击或双相预激假说早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于“激发状态”(pre-primed)，如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应”(级联反应)(cascade)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。诊断具有严重感染、创伤、休克等诱因，存在SIRS或脓毒症临床表现，发生2个或2个以上器官序贯功能障碍应考虑MODS。诊断MODS，应做到下列几点：1、熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，即应提高警觉。对急症病人常出现的呼吸加快、心跳加速和血压偏低、神志失常、尿量减少等，不可笼统地归于“病情较重”而不深入检查识别，必须考虑到MODS的可能性。2、运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。例如：对呼吸加快，应鉴别呼吸系统病变（梗阻、炎症、肺不张、ARDS等）、心力衰竭、全身性病变（发热、酸中毒、贫血等）抑或精神因素（过度紧张等）。又如：对尿量骤然减少．应鉴别肾前性（脱水、休克等）、肾后性（尿路梗阻）抑或肾性（急性肾小管坏死、其他肾内广泛性损害）。鉴别应从分析病史和体征着手，有目标地选用医技检查方法．以节省时间和减轻病人负担。3、诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。然而，器官病变的早期可能表现不典型．或当时缺少所需的检查仪器，一时难以确定病变性质。遇此情况可进行试验性治疗，可能有助于诊断。例如急腹症病人呼吸加速、有窘迫感且烦躁不安，尚无发绀及肺部呼吸音改变。在缺少血气分析等监测条件下，可先试用氧治疗。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为ARDS。正式使用呼吸机支持呼吸，密切观察其过程，需用机2日或更久时间，则可诊断为ARDS。4、发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响、病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。例如：发现出血倾向可疑DIC时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等，观察病情变化和作有关的检验，利于预防和治疗。Marshall

MODS评分表防治感染和创伤及时补足血容量，防治休克和缺血-再灌注损伤尽可能由胃肠道进食阻断炎症瀑布反应代谢支持救治原则三MODS预后影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率:2个器官59％；3个器官75％，4个或4个以上100%死亡。年龄:＞65岁以上死亡率可再增加20％。MODS监护ICU常规血流动力学、呼吸功能、肝功能、肾功能、凝血功能、中枢神经系统功能氧供需平衡监测:氧供(DO2)、氧耗(VO2)、氧摄取率(O2ER)胃肠粘膜Ph(pHi)监测MODS预防处理急症应有整体观。维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输液和维持循环泵功能。清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。阻断介质反应以阻断MODS的发展。及早治疗首发器官功能障碍。MODS防治原则:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。早期复苏，防止再灌注损伤。纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”→“有什么补什么”警惕隐性代偿性休克:监测pHi低容量性休克不应使用血管活性药抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维C、E、谷胱甘肽控制感染尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素和免疫抑制剂。选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌如G－和真菌的抗生素:多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B。不包括抗厌氧菌制剂。外科处理合理应用抗生素循环支持维持有效血容量支持心脏有效的泵功能:左心衰时纠正缺氧加强心肌收缩力降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂)辅助循环:主动脉内球囊反搏(IABP)心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI)心脏起搏器呼吸支持保持气道通畅祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗氧气治疗高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。其他:纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养使用一氧化氮(NO)、液体通气(Liquidventilation)、膜肺(ECM0)和血管内气体交换(IVOX)等。肾功能支持少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。恢复期:加强营养。血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换。肝功能支持补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量，纠