创伤急诊需注意的基本问题课件

华北理工大学附属医院王志强主任医师教授博士生导师创伤急诊需注意的基本问题1华北理工大学附属医院创伤急诊需注意的基本问题1基本概念创伤广义：指人体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后引起的组织结构破坏。狭义：指机械能量传给机体后所造成的机体结构完整性的破坏。2基本概念创伤2基本概念多发伤：指单一因素造成2个或2个以上解剖部位（AIS-90版所指9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表）的损伤，且至少有一个部位是危及生命的，严重程度按AIS（90）-ISS法评定。多发性关节损伤：将人体分为24个部位（单一部位：头、面、胸、骨盆、脊柱。双侧：肩、肱骨、尺桡骨、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足。）凡累及2个或2个以上部位者称之。3基本概念多发伤：指单一因素造成2个或2个以上解剖部位（AIS基本原则“优先分拣”原则

——对单一伤优先处理危及生命的情况

——对群体伤优先抢救有危及生命状况者4基本原则“优先分拣”原则4基本原则“结合创伤机制辨证思考”原则

—

—

常见伤病，多发伤病

—

—

最危险、致命性、预后不良者

—

—“通常”损伤中“异常”表现5基本原则“结合创伤机制辨证思考”原则5基本原则致病因素决定主要伤情特点交通伤

—“

挡板损伤”：下肢骨折合并髋部损伤砸压伤

—脊柱特别是胸腰段骨折合并截瘫

—骨筋膜室综合症

—上腔静脉综合症

—挤压综合症6基本原则致病因素决定主要伤情特点6坠落伤

—足踝-下肢-脊柱-颅底传导性连续损伤

—脊柱“跳跃”骨折绞轧伤（机器齿轮、传送带、皮带等）

—同一上肢多发骨折与关节损伤

—同侧胸部损伤

—同侧臂丛神经、血管损伤基本原则7坠落伤基本原则7基本原则——首诊负责制——边检查边抢救，以“救命”为第一——以物理查体为主，辅助检查尽可能在“原地”进行，必须搬动应有医务人员陪送——伤者“全裸”，医生“摸遍”，“从上到下，从前到后”8基本原则——首诊负责制8急诊医务人员基本要求——大局意识，团结合作，井然有序——

输液，监护，吸氧，导尿，胃管——

做好记录（作废的记录单不能随意丢弃）——

“背后”交流，通知9急诊医务人员基本要求——大局意识，团结合作，井然有序9急性致命性创伤急诊时限伤后三个死亡高峰数秒至数分钟死因：大脑、脑干、高位脊髓、心脏。一小时内死因：大出血、休克、主动脉、大血管撕裂伤，呼吸道梗阻等。其中相当部分经简单正确及时的抢救处理原则避免死亡。数天至数周死因：感染、败血症、多脏衰10急性致命性创伤急诊时限伤后三个死亡高峰10黄金一小时

牢记

11黄金一小时

牢记

11创伤急诊抢救基本程序紧急评估，紧急处理最短时间(<1分钟)判定有否危及伤者生命紧急状况评估ABBCS法：

A.气道是否通畅(Airway)B.是否有呼吸(Breathing)B.是否有体表可见大量出血(Blood)C.是否有脉搏(Circulation)S.神志是否清醒(Sensation)12创伤急诊抢救基本程序紧急评估，紧急处理12紧急处理气道阻塞原因：窒息和误吸处理：去除口内异物（假牙等）早期气管插管（急诊医生）必要时尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸大口径管吸痰，误吸物（血、食物）13紧急处理气道阻塞13紧急处理呼吸异常

无或浅、快原因：气道阻塞、胸肺异常、张力性气胸、连枷胸处理：气道阻塞同上张力性气胸—封闭伤口、持续负压引流连枷胸—压迫固定14紧急处理呼吸异常14紧急处理出血导致休克甚至死亡的主要原因意识状况脉搏及肤色反映出血程度各部位损伤出血量估计（70kg体重）损伤部位失血量（ml）损伤部位失血量（ml）前臂骨折400～800骨盆骨折1500～2500肱骨骨折500～1000胸腰椎骨折500～1000胫腓骨骨折750～1200胸腔伤1000～4000股骨骨折1000～1500腹腔伤1000～400015紧急处理出血损伤部位失血量（ml）损伤部位失血量（ml）前臂紧急处理出血止血方法指压，加压包扎止血带钳夹法抗休克裤——下肢多发骨折介入止血——特别是骨盆骨折出血16紧急处理出血16紧急处理无脉，心脏骤停心肺复苏支持基本生命支持（BLS：basiclifesupport）高级生命支持（ALS：advancelifesupport）持续生命支持（PLS：persisitentlifesupport）17紧急处理无脉，心脏骤停17神志不清（昏迷）原因：呼吸道阻塞，血流量不足，脑部直接损伤评估:GCS昏迷评分（Glasgowcomascale）紧急处理18神志不清（昏迷）紧急处理18GCS评分评分记录表

患者姓名检查日期：年月日时分E．睁眼反应（4分）1.无睁眼反应2.对疼痛刺激睁眼3.对口令睁眼4.自然睁眼V．语言反应（5分）1.无反应2.无意义的声音（只有呻吟）3.无意义的语言（乱说单词）4.语言含糊5.定向力好M．运动反应（6分）1.无运动反应2.疼痛刺激伸直3.疼痛刺激屈曲4.回缩逃避疼痛5.疼痛能定位6.遵嘱运动

合计：E____V____M____总分：_____记录方式为E____V____M____字母中间用数字表示，如E3V3M5=GCS11等于或大于13为轻度脑损伤，9～12为重度脑损伤，8或8以下为严重脑损伤19GCS评分评分记录表

患者姓名二次评估与救治二次评估

——发现主要损伤和重要潜在损伤

——已发现的伤情救治的措施是否有效（有无进一步恶化）

——潜在的内科问题（原始伴随疾病：高血压、糖尿病、心脏病）

20二次评估与救治二次评估20二次评估原则——完整简要系统

——防止遗漏任何显性或隐性损伤方法——进一步详细查体，CRASHPLAN法。

C=cardiac（心脏）;R=respiratory（呼吸）;A=abdomen（腹部）;S=spina（脊髓）;H=head（头颅）;P=pelvis（骨盆）；

L=limb（四肢）;A=arteries（动脉）;N=nerves（神经）.

——必要的辅助检查：B超，X光，CT，实验室检查，诊断性腹腔灌洗术21二次评估原则——完整简要系统21治疗决策者应首先考虑的问题

绝不能仅着眼于开放性骨折本身高能量暴力致开放性骨折约40%~70%合并其它部位损伤头---心胸—腹部—其他肢体或韧带创伤机制与创伤特点密切相关

----塌方，坠落，爆炸，传送带

----有无重复暴力22治疗决策者应首先考虑的问题

绝不能仅着眼于开放性骨折治疗决策者应首先考虑的问题

绝不能仅着眼于开放骨折伤口大小

广泛软组织碾挫、剥脱血管神经损伤相邻关节韧带损伤潜在的骨筋膜室综合征骨折的严重粉碎，骨缺失23治疗决策者应首先考虑的问题

绝不能仅着眼于开放骨折伤口绝不能仅着眼于简单的致伤因素受伤现场地点环境煤矿、金属矿、掌子面、主巷道、有无通风口、有无瓦斯受伤后患者状态昏迷，二次昏迷，呕吐，肢体活动，呼吸困难24绝不能仅着眼于简单的致伤因素受伤现场地点环境24紧急处理流程VIP——CO程序VIP

——伤者VIP（veryimportantperson）

——抢救顺序VIP

(Ventilation，Infusion，Pulastion)25紧急处理流程VIP——CO程序25Ventilation保持正常通气及吸氧,排除窒息,呼吸障碍

建立及支持通畅气道胸腔穿刺可引流排血，恢复肺膨隆加压胸部包扎，控制链加胸26Ventilation保持正常通气及吸氧,26Infusion按一定要求灌注液体，扩容抗休克及控制出血正确估计出血量快速建立2条以上静脉通道，有条件应置中心静脉插管液体补充“快，适量，稀”原则液体种类：先晶后胶、少用糖。首选乳酸、林格液（成人1000-2000ml，儿童20ml/kg）27Infusion按一定要求灌注液体，扩容抗休克及控制出血27扩容是否有效判定迅速起效暂时有效无效生命体征恢复正常短暂升高，又出现血压下降和心率增加一直异常估计失血量少量（10%-20%）中量和继续（20%-40%）严重（>40%）需要体液的量少多多需要血液少中量或大量立即备血血型和交叉配血同型O型是否需外科手术可能需要多半需要几乎均要早期是否需外科医师会诊是是是28扩容是否有效判定迅速起效暂时有效无效生命体征恢复正常短暂升高Pulsation监测恢复血压、心泵功能维持有效循环29Pulsation监测恢复血压、心泵功能29C（control）控制出血

——控制明显外出血

——扩容无效时要想到内出血可能（腹腔脏器，腹膜后，骨盆静脉丛）

——切忌指望休克纠正后手术，及时手术（多学科协作）

——止血是根本措施

30C（control）控制出血30O（operation）手术控制出血：暂时性控制包括填塞止血、出血点压迫止血、血管腔外气囊压迫、暂时性血管阻断、暂时性腔内转流等。快速简便血管损伤修复止血法包括侧壁修补、结扎等。控制污染：包括胃、小肠破裂修补；紧急时，甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处，暂行处置；结肠造瘘，防止消化道内容溢出，减少腹腔污染。简易关胸腹腔：应用硅胶补片、巴德补片，暂时关闭胸腹腔。术后处理：严重创伤伤员损伤控制性手术完成后应立即送入急诊ICU处理。

31O（operation）手术31特别提示一定要快速反应