(完整)常见脑炎的诊断与鉴别ppt

病脑、化脑、结脑CSF的不同特点病脑、化脑、结脑CSF的不同特点1续表1续表12

第一部分病毒性脑炎

病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。第一部分病毒性脑炎病毒性脑3

临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一。可1～2周恢复，也可数周或数月恢复；可由轻→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驱症状。临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一4（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。（二）神经系统症状、体征：

（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、5

1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前囟饱满，严重时可呈现去脑强直状态，甚至脑疝发生。

2.意识障碍:轻者可无，重者可有，或有精神症状和异常行为。少数精神症状非常突出。

1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前63.惊厥:全身性或局灶性抽搐。4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。5.局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。3.惊厥:全身性或局灶性抽搐。7一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。小脑受累明显→共济失调。脑干受累明显→交叉性偏瘫、中枢性呼衰后组颅神经受累明显→吞咽困难、声音低微。基底神经节受累明显→手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。8（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎→口唇或角膜疱疹；肠道v脑炎→心肌炎、各种皮疹；腮腺炎v脑炎→腮腺肿大。（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎→口唇或角膜疱疹；肠道v9第二部分化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎、化脑），是由各种化脓菌引起的脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病，2岁以内婴幼儿多见，冬春季多发。第二部分化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（细菌性脑膜10许多化脓菌均可引起。新生儿及2―3月以内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他G-杆菌、B族溶血性链球菌、葡萄球菌；

出生2-3月后小儿多为B族流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；5岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。(完整)常见脑炎的诊断与鉴别ppt11发病机制：多为由体内感染灶（主要为上呼吸道、其次为皮肤粘膜等）化脓菌→入血流产生菌血症或败血症→通过脑屏障至脑膜→大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位的化脓性脑膜炎。少数可由邻近组织感染扩散引起，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头面部软组织感染、颅脑外伤、手术、脑脊膜膨出继发感染等。发病机制：多为由体内感染灶（主要为上呼吸道、其次为皮肤粘121.感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤维化→孔、管流通不畅(马氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外侧孔、大脑及中脑导水管)→阻塞性脑积水。1.感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤维化→孔13

2.软脑膜下、脑室周围的脑实质→细胞侵润、出血、坏死变性→脑膜脑炎。

3.大脑表面、基底部、蛛网膜颗粒→炎症粘连、萎缩→CSF回吸收障碍→交通性脑积水。2.软脑膜下、脑室周围的脑实质→细胞侵润、出血、坏死变14（一）硬膜下积液：约30-60%可有，1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎较多见。病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤维化→孔、管流通不畅(马氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外侧孔、大脑及中脑导水管)→阻塞性脑积水。第一部分病毒性脑炎４．谷草、谷丙转氨酶↑肌酸磷酸肌４．谷草、谷丙转氨酶↑肌酸磷酸肌至今病因未明，可能与感染、环境（化学剂）、宿主反应（免疫异常）有关。（三）晚期(昏迷期)：约1-3周，以上症状渐重，意识障碍加深（蒙眬→半昏迷→昏迷），惊厥频繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水盐代谢紊乱，最终颅内压急剧增高导致脑疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。炎症→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。此期可出现颅神经障碍(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和脑炎表现如定向、语言、运动障碍等。许多化脓菌均可引起。重者即使存活,也有不同程度后遗症。一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。局灶体征：部分因颅神经受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞引起。酶↑血氨↑凝血酶原时间延长，常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的几种疾病主要表现为:少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。

4.炎症→脑神经→失明、耳聋、面瘫等。

5.炎症→血管通透性增高以及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎→硬膜下积液、积脓。（一）硬膜下积液：约30-60%可有，1岁以内流感嗜血杆菌或15

6.炎症→脑水肿、CSF循环障碍、硬膜下积液等→颅内压增高→可出现脑疝。

7.炎症→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。6.炎症→脑水肿、CSF循环障碍、硬膜下积液等→颅内压16

8.葡萄糖运转障碍、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→可出现乳酸酸中毒。

9.脊神经及神经根受累→脑膜刺激征。

10.以上因素综合→意识障碍、运动障碍、感觉障碍、惊厥。8.葡萄糖运转障碍、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→17临床表现：（一）前驱症状:多数起病较急。发病前数日常有上感或胃肠道症状。暴发流脑起病急骤，迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC、中枢神经系统(CNS)功能障碍。临床表现：18

（二）全身感染中毒症状：高热、头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血症所致。小婴儿常拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞。（二）全身感染中毒症状：高热、头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、19（三）NS表现：

1．脑膜刺激征:颈项强直、kernig征（+）、Brudzinski征（+）；（三）NS表现：20

2.颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过缓。婴儿可前囟饱满紧张、颅缝增宽。重症可呼吸、循环功能改变、昏迷、去大脑强直、甚至脑疝。若颅内压增高时间较长、眼底检查可见视乳头水肿。2.颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过21

3.意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。

4.局灶体征：部分因颅神经受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞引起。3.意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可烦躁不安、激惹22

新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征，颅内压增高和脑膜刺激征常不明显，发热可有可无，甚至体温不升。主要表现为:少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征23并发症：（一）硬膜下积液：约30-60%可有，1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎较多见。（二）脑室管膜炎：多见于诊疗不及时的G-杆菌引起的小婴儿脑膜炎。并发症：24（三）脑性低钠血症：炎症→下丘脑或垂体后叶→抗利尿激素异常综合症（SIADH）→低钠血症和血浆渗透压降低→加重脑水肿→惊厥、意识障碍。（四）脑积水（三）脑性低钠血症：炎症→下丘脑或垂体后叶→抗利尿激素异常25（五）其他：脑神经受累→失明、耳聋等；脑实质受累→继发性癫痫、瘫痪、智力低下。（五）其他：脑神经受累→失明、耳聋等；26新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）：起病较慢，以进行性颅内压增高致剧烈头痛为主要表现，CSF检查似结脑。确诊:CSF墨汁染色见有厚荚膜的发亮园形体，或培养基上有新型隐球菌生长新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）：起病较慢，以进行性颅内27第三部分结核性脑膜炎

结核性脑膜炎：常为全身性栗粒结核病的一部分，由血行播散通过血脑屏障，也可由脑实质或脑膜的结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔中CSF，致脑膜、颅神经、脑血管、脑实质、脊髓等病变，而出现各种症状。为小儿结核病中最严重类型，常在原发感染一年内发生，3-6个月易发生，3岁内约占60%，发病率较成人高8-10倍。第三部分结核性脑膜炎结核性脑膜炎：常为全身性28（一）早期（前驱期）:约1-2周，主要为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁。可有发热、食欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘或腹泻。年长儿可诉头痛，婴儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡、发育迟滞等。（一）早期（前驱期）:约1-2周，主要为29（二）中期（脑膜刺激征期）:约1-2周,主要为颅高压和脑膜刺激征，如剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜睡、烦躁、惊厥、颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。婴幼儿可有前囟膨隆、颅缝增宽。此期可出现颅神经障碍(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和脑炎表现如定向、语言、运动障碍等。（二）中期（脑膜刺激征期）:约1-2周,30（三）晚期(昏迷期)：约1-3周，以上症状渐重，意识障碍加深（蒙眬→半昏迷→昏迷），惊厥频繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水盐代谢紊乱，最终颅内压急剧增高导致脑疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。（三）晚期(昏迷期)：约1-3周，以上症31常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的几种疾病一、瑞氏综合征（Reye′s）：是儿童期较常见的急性神经系统疾患，1963年首先由Reye等报告。临床特点是起病急骤，先有呼吸或消化道感染症状，发热，反复呕吐，进行性意识障碍以至昏迷。常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的几种疾病32

此外最突出的体征是肝脏轻中度肿大，质低坚韧，偶见黄疸，心肌受损时可心律失常。病理特点是急性脑水肿和内脏（主要为肝）脂肪变性，现公认是一种线粒体急性损伤所引起的代谢反应。此外最突出的体征是肝脏轻中度肿大，质低坚韧33至今病因未明，可能与感染、环境（化学剂）、宿主反应（免疫异常）有关。多见于１～２岁婴幼儿，死亡率约４０％.重者即使存活,也有不同程度后遗症。现仍无统一的诊断标准，具有以下情况时可作出诊断：至今病因未明，可能与感染、环境（化学剂）、34１．病前有呼吸道和消化道感染史；２．反复呕吐、惊厥、进行性意识障碍以至昏迷，无神经定位体征及脑膜刺激征；３．肝大，质硬，偶有黄疸；４．谷草、谷丙转氨酶↑肌酸磷酸肌酶↑血氨↑凝血酶原时间延长，血糖↓１．病前有呼吸道和消化道感染史；35５．ＣＳＦ压力↑细胞数及蛋白正常６．脑电图可广泛慢波，严重者有广泛的限局性阵发性癫痫波。据临床表现可分为５期，Ⅲ期以后致死率、致残率高。目前无特效治疗，综合治疗的原则是抢救生命的脑水肿、脑疝及肝功衰竭，并予以支持治疗。５．ＣＳＦ压力↑细胞数及蛋白正常36谢谢观看谢谢观看37病脑、化脑、结脑CSF的不同特点病脑、化脑、结脑CSF的不同特点38续表1续表139

第一部分病毒性脑炎

病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。第一部分病毒性脑炎病毒性脑40

临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一。可1～2周恢复，也可数周或数月恢复；可由轻→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驱症状。临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一41（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。（二）神经系统症状、体征：

（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、42

1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前囟饱满，严重时可呈现去脑强直状态，甚至脑疝发生。

2.意识障碍:轻者可无，重者可有，或有精神症状和异常行为。少数精神症状非常突出。

1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前433.惊厥:全身性或局灶性抽搐。4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。5.局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。3.惊厥:全身性或局灶性抽搐。44一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。小脑受累明显→共济失调。脑干受累明显→交叉性偏瘫、中枢性呼衰后组颅神经受累明显→吞咽困难、声音低微。基底神经节受累明显→手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。45（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎→口唇或角膜疱疹；肠道v脑炎→心肌炎、各种皮疹；腮腺炎v脑炎→腮腺肿大。（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎→口唇或角膜疱疹；肠道v46第二部分化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎、化脑），是由各种化脓菌引起的脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病，2岁以内婴幼儿多见，冬春季多发。第二部分化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（细菌性脑膜47许多化脓菌均可引起。新生儿及2―3月以内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他G-杆菌、B族溶血性链球菌、葡萄球菌；

出生2-3月后小儿多为B族流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；5岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。(完整)常见脑炎的诊断与鉴别ppt48发病机制：多为由体内感染灶（主要为上呼吸道、其次为皮肤粘膜等）化脓菌→入血流产生菌血症或败血症→通过脑屏障至脑膜→大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位的化脓性脑膜炎。少数可由邻近组织感染扩散引起，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头面部软组织感染、颅脑外伤、手术、脑脊膜膨出继发感染等。发病机制：多为由体内感染灶（主要为上呼吸道、其次为皮肤粘491.感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤维化→孔、管流通不畅(马氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外侧孔、大脑及中脑导水管)→阻塞性脑积水。1.感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤维化→孔50

2.软脑膜下、脑室周围的脑实质→细胞侵润、出血、坏死变性→脑膜脑炎。

3.大脑表面、基底部、蛛网膜颗粒→炎症粘连、萎缩→CSF回吸收障碍→交通性脑积水。2.软脑膜下、脑室周围的脑实质→细胞侵润、出血、坏死变51（一）硬膜下积液：约30-60%可有，1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎较多见。病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎→脓液阻塞、粘连、纤维化→孔、管流通不畅(马氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外侧孔、大脑及中脑导水管)→阻塞性脑积水。第一部分病毒性脑炎４．谷草、谷丙转氨酶↑肌酸磷酸肌４．谷草、谷丙转氨酶↑肌酸磷酸肌至今病因未明，可能与感染、环境（化学剂）、宿主反应（免疫异常）有关。（三）晚期(昏迷期)：约1-3周，以上症状渐重，意识障碍加深（蒙眬→半昏迷→昏迷），惊厥频繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水盐代谢紊乱，最终颅内压急剧增高导致脑疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。炎症→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。此期可出现颅神经障碍(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和脑炎表现如定向、语言、运动障碍等。许多化脓菌均可引起。重者即使存活,也有不同程度后遗症。一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。局灶体征：部分因颅神经受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞引起。酶↑血氨↑凝血酶原时间延长，常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的几种疾病主要表现为:少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。

4.炎症→脑神经→失明、耳聋、面瘫等。

5.炎症→血管通透性增高以及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎→硬膜下积液、积脓。（一）硬膜下积液：约30-60%可有，1岁以内流感嗜血杆菌或52

6.炎症→脑水肿、CSF循环障碍、硬膜下积液等→颅内压增高→可出现脑疝。

7.炎症→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。6.炎症→脑水肿、CSF循环障碍、硬膜下积液等→颅内压53

8.葡萄糖运转障碍、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→可出现乳酸酸中毒。

9.脊神经及神经根受累→脑膜刺激征。

10.以上因素综合→意识障碍、运动障碍、感觉障碍、惊厥。8.葡萄糖运转障碍、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→54临床表现：（一）前驱症状:多数起病较急。发病前数日常有上感或胃肠道症状。暴发流脑起病急骤，迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC、中枢神经系统(CNS)功能障碍。临床表现：55

（二）全身感染中毒症状：高热、头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血症所致。小婴儿常拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞。（二）全身感染中毒症状：高热、头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、56（三）NS表现：

1．脑膜刺激征:颈项强直、kernig征（+）、Brudzinski征（+）；（三）NS表现：57

2.颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过缓。婴儿可前囟饱满紧张、颅缝增宽。重症可呼吸、循环功能改变、昏迷、去大脑强直、甚至脑疝。若颅内压增高时间较长、眼底检查可见视乳头水肿。2.颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过58

3.意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。

4.局灶体征：部分因颅神经受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞引起。3.意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可烦躁不安、激惹59

新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征，颅内压增高和脑膜刺激征常不明显，发热可有可无，甚至体温不升。主要表现为:少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征60并发症：（一）硬膜下积液：约30-60%可有，1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎较多见。（二）脑室管膜炎：多见于诊疗不及时的G-杆菌引起的小婴儿脑膜炎。并发症：61（三）脑性低钠血症：炎症→下丘脑或垂体后叶→抗利尿激素异常综合症（SIADH）→低钠血症和血浆渗透压降低→加重脑水肿→惊厥、意识障碍。（四）脑积水（三）脑性低钠血症：炎症→下丘脑或垂体后叶→抗利尿激素异常62（五）其他：脑神经受累→失明、耳聋等；脑实质受累→继发性癫痫、瘫痪、智力低下。（五）其他：脑神经受累→失明、耳聋等；63新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）：起病较慢，以进行性颅内压增高致剧烈头痛为主要表现，CSF检查似结脑。确诊:CSF墨汁染色见有厚荚膜的发亮园形体，或培养基上有新型隐球菌生长新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）：起病较慢，以进行性颅内64第三部分结核性脑膜炎

结核性脑膜炎：常为全身性栗粒结核病的一部分，由血行播散通过血脑屏障，也可由脑实质或脑膜的结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔中CSF，致脑膜、颅神经、脑血管、脑实质、脊髓等病变，而出现各种症状。为小儿结核病中最严重类型，常在原发感染一年内发生，3-6个月易发生，3岁内约占60%，发病率较成人高8-10倍。第三部分结核性脑膜炎结核性脑膜炎：常为全身性65（一）早期（前驱期）:约1-2周，主要为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁。可有发热、食欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘或腹泻。年长儿可诉头痛，婴儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡、发育迟滞等。（一）早期（前驱期）:约1-2周，主要为66（二）中期（脑膜刺激征期）:约1-2周,主要为颅高压和脑膜刺激征，如剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜睡、烦躁、惊厥、颈项强直、Kern