中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件

中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维幽默来自智慧，恶语来自无能中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维幽默来自智慧，恶语来自无能

中国慢性心衰指南(2007

年)的新理念和新思维黄峻南京医科大学第一附属医院新指南传达了一系列的新观念1.慢性心衰的主要机制——心肌重构强调慢性心衰的主要机制是心肌重构这一观点来自深入的基础研究和临床研究结果这一观点对心衰的进一步治疗尤其预防意义重大

中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维幽默来自智慧，恶语来1中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件2中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件3中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件4中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件5新指南新观念

C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB）和β阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有BBB或QRS增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗

D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等新指南新观念C阶段：所有患者均使用ACEI（或AR6新指南新观念

3.舒张性心衰

2002年中国指南无此内容《中国收缩性心衰诊治建议》原因：当时对此病基本状况尚不清楚2008年《中国慢性心衰诊治指南》包括收缩性心衰和舒张性心衰舒张性心衰其他名称射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)收缩功能保存的心衰新指南新观念3.舒张性心衰7新指南新观念诊断：

1.有典型心衰症状和体征2.LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常3.UCG：左室舒张功能异常的证据4.UCG无心瓣膜病、排除心包病、肥厚型或限制型心肌病新指南新观念诊断：8

新指南新观念治疗：目前无循证医学证实的治疗药物建议：1.积极控制血压（＜130/80mmHg)(Ⅰ,A)2.控制房颤和心率（Ⅰ，C），或转复为窦律（Ⅱb，C）3.利尿剂（Ⅰ，C）4.逆转左室肥厚，可用ACEI、ARB、

β阻滞剂（Ⅱb，C）5.血运重建术（Ⅱa，C）6.不推荐应用地高辛（Ⅱb，C）新指南新观念治疗：目前无循证医学证实的治疗药物9新指南新观念4.难治性终末期心衰治疗

《指南》要求注意以下几点：（1）控制液体潴留（2）神经内分泌抑制剂的应用ACEI、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（3）静脉应用正性肌力药或血管扩张剂作为姑息疗法（Ⅱb，C），3～5天（4）左室辅助装置、外科手术（心脏移植）血液透析等新指南新观念4.难治性终末期心衰治疗10新指南新观念5.慢性心衰急性加重的诊治

《指南》建议（1）积极控制引起心衰恶化的原因（2）加强利尿剂应用（3）给予适当静脉药物新指南新观念5.慢性心衰急性加重的诊治11

静脉药物的选择应用收缩压肺淤血静脉药物＞100mmHg＋呋塞米、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）85～100mmHg＋血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）＜85mmHg－快速扩容＜85mmHg＋血流动力学检测下补充血容量、正性肌力药或去甲肾上腺素静脉药物的选择应用收缩压肺淤血静脉药物＞112新指南新观念6.心衰合并心律失常治疗

（1）β阻滞剂可降低心脏性猝死（Ⅰ，A）（2）胺碘酮适用于严重、症状性室速（Ⅱb，B）（3）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规应用除β阻滞剂以外的抗心律失常药（4）Ⅰ类抗心律失常药避免应用新指南新观念6.心衰合并心律失常治疗13新指南新观念7.瓣膜性心脏病心衰

（1）任何内科和药物治疗均不能缓解或消除病变（2）所有伴症状心衰（≥Ⅱ级），重度主狭伴晕厥、心绞痛需手术矫正。有效、有益、生存↑（3）部分无症状者，扩展手术指征（4）瓣膜修补术，优于置换术（二闭）新指南新观念7.瓣膜性心脏病心衰148.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。

新指南新观念新指南新观念15BNP有助于心衰诊断和预后判断BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值新指南新观念BNP有助于心衰诊断和预后判断新指南新观念16BNP预测临床事件MaiselA,etal.AnnalsofEmergencyMedicine2001(inpress)0204060801001201401601800%5%10%15%20%25%30%35%40%45%BNP<230pg/mlBNP230-480pg/mlBNP>480pg/ml死亡和心衰住院DaysBNP预测临床事件MaiselA,etal.Anna179.慢性心衰的药物治疗

继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效（1）推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用新指南新观念9.慢性心衰的药物治疗新指南新观念18指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善预后的药物证据充分的药物各种ACEI；β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；已有一定证据的药物ARB：坎地沙坦、缬沙坦；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；有待进一步研究证实的药物β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；其余的ARB和β受体阻滞剂；指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分类证19

指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善症状药物证据充分，可长期应用的药物利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；扩血管药物：①硝酸酯类：硝酸甘油等；②硝普钠；③二氢吡啶类钙拮抗剂；指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分20慢性心衰治疗药物的评价2002年指南2007年指南肯定有效的药物肯定有效的药物

Β受体阻滞剂

Β受体阻滞剂ACEIACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛可能有效的药物ARBARB醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂抗凝治疗其他(如抗心律失常药物)慢性心衰治疗药物的评价2002年指南21

新指南新观念

（2）β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

孰先孰后并不重要关键在于尽早合用

（3）神经内分泌激素抑制剂联合应用

推荐β阻滞剂＋ACEI黄金搭档新指南新观念（2）β受体阻滞剂和血管紧张素22Willeheimeretal.Circulation.2005,18;112(16):2426-CIBIS-III研究比索洛尔QD比索洛尔QD依那普利BID依那普利BID比索洛尔QD依那普利BID依那普利

起始治疗（BID）比索洛尔

起始治疗（BID）无事件生存率(%)0无事件生存率(%)0时间(月)维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周周研究结束年维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周研究结束年时间(月)危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗Willeheimeretal.Circulation.23（4）RAAS阻滞剂的联合应用

三药合用不推荐二药合用：ACEI＋螺内酯优于ACEI＋ARB（4）RAAS阻滞剂的联合应用2410.慢性心衰非药物治疗

心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRT＋ICD）均具有降低病死率，改善预后作用10.慢性心衰非药物治疗25心衰器械治疗指征的更新

（2008年ESC新指南）

起搏治疗用于正常左心室射血分数（LVEF）患者，也用于心衰患者CRT-P和CRT-D被推荐降低心功能Ⅲ-Ⅳ级心衰患者(LVEF≤35%，GRS≥120ms)的死亡率和患病率ICD治疗心衰合并室颤或室性心动过速的二级预防能提高生存率心衰器械治疗指征的更新26

药物治疗的5个步骤药物治疗的5个步骤27第一步应用利尿剂只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂疗效差，不安全第一步应用利尿剂28第二步尽早加用ACEI或β受体阻滞剂两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益敦先孰后，均可以，可因人和病情作出选择从先加ACEI到不强调加用先后次序第二步尽早加用ACEI或β受体29原因：

1.CIBISⅢ试验2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死3.心衰早期交感神经激活在先原因：30第三步ACEI和β受体阻滞剂合用两者有协同作用，合用受益更大尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量第三步ACEI和β受体阻滞剂合用31第四步再加用地高辛或螺内酯加用哪一种药，可酌情选择建议：

心功能Ⅱ级者加用地高辛心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯第四步再加用地高辛或螺内酯32第五步可能需要加用地高辛和螺内酯，并采用其他特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须密切观察第五步可能需要加用地高辛和33慢性心力衰竭的治疗步骤慢性心力衰竭的治疗步骤34新指南主要内容

药物的应用新指南主要内容

药物的应用35利尿剂

在心衰治疗中的地位

1.开始应用后数天即可消除液体潴留利尿剂362.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分用量不足→液体滞留→低A降CEI反应增加β-阻滞剂风险剂量过大→血容量不足→增加ACEI血扩剂低血压危险增加ACEIARB肾功能不能不全危险用量不足→液体滞留→低A降CEI反应剂量过大→血容量不足→增37

利尿剂的临床应用（一）1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者2.必需最早应用3.利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用（I类、B级）利尿剂的临床应用（一）1.适应证：所有心衰（I类、A38

利尿剂的临床应用（二）4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类从小剂量开始病情控制后以最小剂量长期维持氢氯噻嗪100mg/d达最大效应呋塞米剂量不受限制（I类、B级）利尿剂的临床应用（二）4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻39

利尿剂的临床应用（三）5.长期应用可能出现的不良反应电解质紊乱、症状性低血压、肾功能不全利尿剂的临床应用（三）5.长期应用可能出现的不良反应406.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估状况评估可能原因对策已无液体潴留仍有持续液体潴留利尿剂过量、血容量减少可能为心衰恶化减少利尿剂剂量或暂停应用持续利尿，短期用多巴胺6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估状况评估41

利尿剂的临床应用（四）利尿剂抵抗临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化处理对策:1.呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静滴2.合用≥2种剂尿剂3.短期应用小剂量增加肾血液药物多巴胺100～250μg/min利尿剂的临床应用（四）利尿剂抵抗42血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI循证医学证据（一）1.Garg等32项临床试验荟萃分析ACEI3870例、安慰剂对照组3235例结果:ACEI显著改善预后总死亡↓23%（P＜0.01）死亡或住院率↓35%（P＜0.01）左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心衰因心衰恶化而住院血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI循证医学证据（一）43ACEI循证医学证据（二）5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果ACEI使有症状心衰患者死亡率↓因心衰住院↓再梗死率↓其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、β受体阻滞剂ACEI循证医学证据（二）44

ACEI临床应用（一）1.全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF＜40%～45%者，终身应用2.ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用（一）1.全部慢性心衰患者必须45

ACEI临床应用（二）3.禁忌证：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女慎用情况：双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞3mg/dl（265.2μmol/L）高血钾症（＞5.5mmol/L）低血压（SBP＜90mmHg）左室流出道梗阻ACEI临床应用（二）3.禁忌证：曾有致死性不46

ACEI临床应用（三）4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid培哚普利2mg/d4～8mg/d赖诺普利2.5～5mg/d30～35mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg,bid雷米普利2.5mg/d5mg,bid或10mg/dACEI临床应用（三）4.剂量：从小剂量开始，47

ACEI临床应用（四）5.应用过程的监测：(1)起始治疗后1～2周测血压、血钾、肾功能肌酐增高＜30%为预期反应肌酐增高＞30%～50%为异常反应，停药或减量(2)不要加用钾盐或保钾利尿剂(3)并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用襻利尿剂(4)血钾＞5.5mmol/L，停用ACEIACEI临床应用（四）5.应用过程的监测：48

β受体阻滞剂:作用机制短期应用→明显抑制心功能长期（＞3个月）应用→一致改善心功能→延缓或逆转心肌重构证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”β受体阻滞剂:作用机制短期应用→明显抑制心功能49

β受体阻滞剂循证医学证据荟萃分析：＞20个随机对照临床试验，＞2万例慢性心衰患者结果：改善临床状况和左室功能降低死亡率和住院率独特之处:显著降低猝死率41%～44%一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病β受体阻滞剂循证医学证据荟萃分析：＞20个随机对照临床试50

β受体阻滞剂临床应用（一）1.适应证：（1）所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ、Ⅲ级，以及阶段B、无症状心衰，或NYHAⅠ级（LVEF＜40%）患者均需终身应用NYHAⅣ级病情稳定者，在专科医师指导下应用（2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿剂维持在合适剂量（3）应在利尿剂和ACEI基础上加用β受体阻滞剂β受体阻滞剂临床应用（一）1.适应证：51

β受体阻滞剂临床应用（二）2.推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片3.应用方法：从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍β受体阻滞剂临床应用（二）52

β受体阻滞剂起始剂量琥珀酸美托洛尔12.5mg/d比索洛尔1.25mg/d卡维他洛3.125mg，bid酒石酸美托洛尔平片6.25mg，2～3次/日β受体阻滞剂起始剂量琥珀酸美托洛尔12.5m53

β受体阻滞剂临床应用（三）4.心率监测：清晨静息心率55～60次/min为达到目标剂量或最大耐受剂量之征，不宜＜55次/min，不按治疗反应来确定剂量5.禁忌证：支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度以上房室阻滞、有明显液体潴留者暂不用6.不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞β受体阻滞剂临床应用（三）4.心率监测：清晨静息心率54地高辛地高辛作用机制1.促进心肌细胞Na＋-Ca2＋交换，提高细胞内Ca2＋水平，产生正性肌力作用2.副交感传入神经Na＋/K＋-ATP酶受抑→压力感受器敏感性↑（左房、左室、主动脉弓等）→抑制性传入冲动↑→CNS下达的交感性↓3.肾脏Na＋/K＋-ATPase受抑→肾脏分泌肾素↓实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂地高辛地高辛作用机制55

地高辛应用的循证医学证据1.轻中度心衰用药1～3个月：改善症状、心功能，提高生活质量和运动耐量；各类患者均可获益2.停用地高辛→血流动力学和临床状况恶化（PROVED试验、RADIANCE试验）3.DIG试验：NYHAⅡ、Ⅲ级患者，2～5年。结果：总死亡率影响为中性因此：主要益处是减轻症状和临床状况，不影响生存率地高辛应用的循证医学证据1.轻中度心衰用药1～3个月：改善56

地高辛的临床应用（一）1.适应证(1)已用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂仍有症状患者，加用地高辛；或者：(2)应用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，如仍有症状，再加用地高辛(3)不主张早期应用，也不用于NYHAⅠ级(4)适用于快速房颤患者，但加用β受体阻滞剂对运动时心率增快者更有效地高辛的临床应用（一）1.适应证57

地高辛的临床应用（二）2.应用方法：维持量法，0.25mg/d。年龄＞70岁，或肾功能↓者：0.125mgqd或qod3.禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室阻滞、有进行性心肌缺血者慎用：与抑制传导系统药物合用，如胺碘酮、β受体阻滞剂4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好地高辛的临床应用（二）2.应用方法：维持量法，0.258

醛固酮受体拮抗剂临床应用1.适应证：中、重度心衰、NYHAⅢ、Ⅳ级，或AMI后并发心衰，且LVEF＜40%患者2.用法：螺内酯起始量10mg/d；最大量20mg/d，可隔日给予3.一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量4.主要不良反应：高血钾、肾功能异常、男性乳房发育醛固酮受体拮抗剂临床应用59

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

（ARB）临床应用（一）1.适应证阶段A：预防心衰发生阶段B：(1)MI后LVEF低但无症状患者，不能耐受ACEI，可代替ACEI作为一线药物应用(2)高血压伴心肌肥厚(3)LVEF↓、无症状，又不耐受ACEI血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

（ARB）60

ARB临床应用（二）阶段C：(1)ARB可代替ACEI用于不耐受ACEI的LVEF低下者（减低死亡和并发症，I类，A级）(2)常规治疗后心衰症状持续者可加用ARBARB临床应用（二）阶段C：(1)ARB可代替AC61

ARB临床应用（三）2.应用方法：小剂量起用，逐步加量至最大耐受剂量或推荐剂量ARB临床应用（三）2.应用方法：小剂量起用，62

治疗慢性心衰ARB剂量起始剂量推荐剂量坎地沙坦*4～8mg/d32mg/d缬沙坦*20～40mg/d160mg/d氢沙坦25～50mg/d50～100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10～20mg/d20～40mg/d*已有一些试验证实可降低死亡率和病残率治疗慢性心衰ARB剂量起始剂量推荐剂量坎地沙坦63谢谢!谢谢!6451、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、65中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维幽默来自智慧，恶语来自无能中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维幽默来自智慧，恶语来自无能

中国慢性心衰指南(2007

年)的新理念和新思维黄峻南京医科大学第一附属医院新指南传达了一系列的新观念1.慢性心衰的主要机制——心肌重构强调慢性心衰的主要机制是心肌重构这一观点来自深入的基础研究和临床研究结果这一观点对心衰的进一步治疗尤其预防意义重大

中国慢性心衰指南(年)的新理念和新思维幽默来自智慧，恶语来66中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件67中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件68中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件69中国慢性心衰指南(-年)的新理念和新思维65张课件70新指南新观念

C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB）和β阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有BBB或QRS增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗

D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等新指南新观念C阶段：所有患者均使用ACEI（或AR71新指南新观念

3.舒张性心衰

2002年中国指南无此内容《中国收缩性心衰诊治建议》原因：当时对此病基本状况尚不清楚2008年《中国慢性心衰诊治指南》包括收缩性心衰和舒张性心衰舒张性心衰其他名称射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)收缩功能保存的心衰新指南新观念3.舒张性心衰72新指南新观念诊断：

1.有典型心衰症状和体征2.LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常3.UCG：左室舒张功能异常的证据4.UCG无心瓣膜病、排除心包病、肥厚型或限制型心肌病新指南新观念诊断：73

新指南新观念治疗：目前无循证医学证实的治疗药物建议：1.积极控制血压（＜130/80mmHg)(Ⅰ,A)2.控制房颤和心率（Ⅰ，C），或转复为窦律（Ⅱb，C）3.利尿剂（Ⅰ，C）4.逆转左室肥厚，可用ACEI、ARB、

β阻滞剂（Ⅱb，C）5.血运重建术（Ⅱa，C）6.不推荐应用地高辛（Ⅱb，C）新指南新观念治疗：目前无循证医学证实的治疗药物74新指南新观念4.难治性终末期心衰治疗

《指南》要求注意以下几点：（1）控制液体潴留（2）神经内分泌抑制剂的应用ACEI、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（3）静脉应用正性肌力药或血管扩张剂作为姑息疗法（Ⅱb，C），3～5天（4）左室辅助装置、外科手术（心脏移植）血液透析等新指南新观念4.难治性终末期心衰治疗75新指南新观念5.慢性心衰急性加重的诊治

《指南》建议（1）积极控制引起心衰恶化的原因（2）加强利尿剂应用（3）给予适当静脉药物新指南新观念5.慢性心衰急性加重的诊治76

静脉药物的选择应用收缩压肺淤血静脉药物＞100mmHg＋呋塞米、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）85～100mmHg＋血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）＜85mmHg－快速扩容＜85mmHg＋血流动力学检测下补充血容量、正性肌力药或去甲肾上腺素静脉药物的选择应用收缩压肺淤血静脉药物＞177新指南新观念6.心衰合并心律失常治疗

（1）β阻滞剂可降低心脏性猝死（Ⅰ，A）（2）胺碘酮适用于严重、症状性室速（Ⅱb，B）（3）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规应用除β阻滞剂以外的抗心律失常药（4）Ⅰ类抗心律失常药避免应用新指南新观念6.心衰合并心律失常治疗78新指南新观念7.瓣膜性心脏病心衰

（1）任何内科和药物治疗均不能缓解或消除病变（2）所有伴症状心衰（≥Ⅱ级），重度主狭伴晕厥、心绞痛需手术矫正。有效、有益、生存↑（3）部分无症状者，扩展手术指征（4）瓣膜修补术，优于置换术（二闭）新指南新观念7.瓣膜性心脏病心衰798.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。

新指南新观念新指南新观念80BNP有助于心衰诊断和预后判断BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值新指南新观念BNP有助于心衰诊断和预后判断新指南新观念81BNP预测临床事件MaiselA,etal.AnnalsofEmergencyMedicine2001(inpress)0204060801001201401601800%5%10%15%20%25%30%35%40%45%BNP<230pg/mlBNP230-480pg/mlBNP>480pg/ml死亡和心衰住院DaysBNP预测临床事件MaiselA,etal.Anna829.慢性心衰的药物治疗

继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效（1）推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用新指南新观念9.慢性心衰的药物治疗新指南新观念83指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善预后的药物证据充分的药物各种ACEI；β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；已有一定证据的药物ARB：坎地沙坦、缬沙坦；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；有待进一步研究证实的药物β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；其余的ARB和β受体阻滞剂；指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分类证84

指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善症状药物证据充分，可长期应用的药物利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；扩血管药物：①硝酸酯类：硝酸甘油等；②硝普钠；③二氢吡啶类钙拮抗剂；指南中推荐的各种药物及其

对慢性心力衰竭的疗效分85慢性心衰治疗药物的评价2002年指南2007年指南肯定有效的药物肯定有效的药物

Β受体阻滞剂

Β受体阻滞剂ACEIACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛可能有效的药物ARBARB醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂抗凝治疗其他(如抗心律失常药物)慢性心衰治疗药物的评价2002年指南86

新指南新观念

（2）β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

孰先孰后并不重要关键在于尽早合用

（3）神经内分泌激素抑制剂联合应用

推荐β阻滞剂＋ACEI黄金搭档新指南新观念（2）β受体阻滞剂和血管紧张素87Willeheimeretal.Circulation.2005,18;112(16):2426-CIBIS-III研究比索洛尔QD比索洛尔QD依那普利BID依那普利BID比索洛尔QD依那普利BID依那普利

起始治疗（BID）比索洛尔

起始治疗（BID）无事件生存率(%)0无事件生存率(%)0时间(月)维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周周研究结束年维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周研究结束年时间(月)危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗Willeheimeretal.Circulation.88（4）RAAS阻滞剂的联合应用

三药合用不推荐二药合用：ACEI＋螺内酯优于ACEI＋ARB（4）RAAS阻滞剂的联合应用8910.慢性心衰非药物治疗

心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRT＋ICD）均具有降低病死率，改善预后作用10.慢性心衰非药物治疗90心衰器械治疗指征的更新

（2008年ESC新指南）

起搏治疗用于正常左心室射血分数（LVEF）患者，也用于心衰患者CRT-P和CRT-D被推荐降低心功能Ⅲ-Ⅳ级心衰患者(LVEF≤35%，GRS≥120ms)的死亡率和患病率ICD治疗心衰合并室颤或室性心动过速的二级预防能提高生存率心衰器械治疗指征的更新91

药物治疗的5个步骤药物治疗的5个步骤92第一步应用利尿剂只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂疗效差，不安全第一步应用利尿剂93第二步尽早加用ACEI或β受体阻滞剂两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益敦先孰后，均可以，可因人和病情作出选择从先加ACEI到不强调加用先后次序第二步尽早加用ACEI或β受体94原因：

1.CIBISⅢ试验2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死3.心衰早期交感神经激活在先原因：95第三步ACEI和β受体阻滞剂合用两者有协同作用，合用受益更大尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量第三步ACEI和β受体阻滞剂合用96第四步再加用地高辛或螺内酯加用哪一种药，可酌情选择建议：

心功能Ⅱ级者加用地高辛心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯第四步再加用地高辛或螺内酯97第五步可能需要加用地高辛和螺内酯，并采用其他特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须密切观察第五步可能需要加用地高辛和98慢性心力衰竭的治疗步骤慢性心力衰竭的治疗步骤99新指南主要内容

药物的应用新指南主要内容

药物的应用100利尿剂

在心衰治疗中的地位

1.开始应用后数天即可消除液体潴留利尿剂1012.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分用量不足→液体滞留→低A降CEI反应增加β-阻滞剂风险剂量过大→血容量不足→增加ACEI血扩剂低血压危险增加ACEIARB肾功能不能不全危险用量不足→液体滞留→低A降CEI反应剂量过大→血容量不足→增102

利尿剂的临床应用（一）1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者2.必需最早应用3.利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用（I类、B级）利尿剂的临床应用（一）1.适应证：所有心衰（I类、A103

利尿剂的临床应用（二）4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类从小剂量开始病情控制后以最小剂量长期维持氢氯噻嗪100mg/d达最大效应呋塞米剂量不受限制（I类、B级）利尿剂的临床应用（二）4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻104

利尿剂的临床应用（三）5.长期应用可能出现的不良反应电解质紊乱、症状性低血压、肾功能不全利尿剂的临床应用（三）5.长期应用可能出现的不良反应1056.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估状况评估可能原因对策已无液体潴留仍有持续液体潴留利尿剂过量、血容量减少可能为心衰恶化减少利尿剂剂量或暂停应用持续利尿，短期用多巴胺6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估状况评估106

利尿剂的临床应用（四）利尿剂抵抗临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化处理对策:1.呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静滴2.合用≥2种剂尿剂3.短期应用小剂量增加肾血液药物多巴胺100～250μg/min利尿剂的临床应用（四）利尿剂抵抗107血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI循证医学证据（一）1.Garg等32项临床试验荟萃分析ACEI3870例、安慰剂对照组3235例结果:ACEI显著改善预后总死亡↓23%（P＜0.01）死亡或住院率↓35%（P＜0.01）左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心衰因心衰恶化而住院血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI循证医学证据（一）108ACEI循证医学证据（二）5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果ACEI使有症状心衰患者死亡率↓因心衰住院↓再梗死率↓其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、β受体阻滞剂ACEI循证医学证据（二）109

ACEI临床应用（一）1.全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF＜40%～45%者，终身应用2.ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用（一）1.全部慢性心衰患者必须110

ACEI临床应用（二）3.禁忌证：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女慎用情况：双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞3mg/dl（265.2μmol/L）高血钾症（＞5.5mmol/L）低血压（SBP＜90mmHg）左室流出道梗阻ACEI临床应用（二）3.禁忌证：曾有致死性不111

ACEI临床应用（三）4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid培哚普利2mg/d4～8mg/d赖诺普利2.5～5mg/d30～35mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg,bid雷米普利2.5mg/d5mg,bid或10mg/dACEI临床应用（三）4.剂量：从小剂量开始，112

ACEI临床应用（四）5.应用过程的监测：(1)起始治疗后1～2周测血压、血钾、肾功能肌酐增高＜30%为预期反应肌酐增高＞30%～50%为异常反应，停药或减量(2)不要加用钾盐或保钾利尿剂(3)并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用襻利尿剂(4)血钾＞5.5mmol/L，停用ACEIACEI临床应用（四）5.应用过程的监测：113

β受体阻滞剂:作用机制短期应用→明显抑制心功能长期（＞3个月）应用→一致改善心功能→延缓或逆转心肌重构证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”β受体阻滞剂:作用机制短期应用→明显抑制心功能114

β受体阻滞剂循证医学证据荟萃分析：＞20个随机对照临床试验，＞2万例慢性心衰患者结果：改善临床状况和左室功能降低死亡率和住院率独特之处:显著降低猝死率41%～44%一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病β受体阻滞剂循证医学证据荟萃分析：＞20个随机对照临床试115

β受体阻滞剂临床应用（一）1.适应证：（1）所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ、Ⅲ级，以及阶段B、无症状心衰，或NYHAⅠ级（LVEF＜40%）患者均需终身应用NYHAⅣ级病情稳定者，在专科医师指导下应用（2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿剂维持在合适剂量（3）应在利尿剂和ACEI基础上加用β受体阻滞剂β受体阻滞剂临床应用（一）1.适应证：116

β受体阻滞剂临床应用（二）2.推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片3.应用方法：从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍β受体阻滞剂临床应用（二）117

β受体阻滞剂起始剂量琥珀酸美托洛尔12.5mg/d比索洛尔1.25mg/d卡维他洛3.125mg，bid酒石酸美托洛尔平片6.25mg