乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件

乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗杨毅云南省肿瘤医院放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是术后辅助放疗,或是姑息性治疗均占有重要地位。乳腺癌根治术后辅助放疗可提高局部控制率,降低死亡率,旦随着化疗、内分泌治疗研究的进展,放疗在具体实施上尚存在一些争议现将有关乳腺癌术后辅助放射治疗适应证、放射去势及放疗与化疗顺序安排几个问题和大家一起做一讨论。1几何画板概述几何画板是一个在理科教学尤其是在高中数学教学中使用效果非常的软件平台，它能够培养学生的发散性思维能力，提高其空间想象能力。它的主要特征就是可以将抽象的几何图形变得形象化，具备“动态性”的特征，也就是说：能够通过鼠标拖动图形上的点、线或者面的方式，保证几何图形在动态变化的过程中保持其基本性质不变，因此，借助于几何画板能够实现在“动态变化的几何图形中，发现恒定不变的数学规律”。2几何画板在高中数学教学中的作用2.1有利于培养学生的学习兴趣学生利用几何画板进行高中数学学习，学习变得生动有趣，有利于培养学生的学习兴趣。调查结果表明，部分学生以前上数学课不认真听讲，注意力很难集中，而几何画板在高中数学教学中应用之后，学生认为他们突然发现了高中数学的精髓，抽象复杂的数学概念、定理、公式等都变得直观、生动了。比如，平面解析几何相关内容由于需要耗费大量的精力进行运算而导致一些学生难于学习，而在教师利用几何画板动态演示圆、椭圆、圆锥曲线等几何图形的动态变化过程之后，学生能够积极主动地利用几何画板，通过动手操作的方式来掌握平面解析几何相关的问题。2.2有利于教师开发校本课程教师在开发出校本教材的基础上在校本课程中开设几何画板这门课程，从而能够解决学生学习几何困难的问题，能够满足不同的学生的学习需要，让学生更轻松地掌握几何画板的应用。借助于几何画板，非常有利于教师开发校本课程，它能以基本的数学知识为出发点，引导学生学会温故而知新。2.3有利于提高课堂学习效率高中生面临着高考，效率就是生命，提高课堂学习效率至关重要。高中数学的每个章节几乎都离不开数形结合的思想，简单地利用“数”或者“形”进行学习，很难取得良好的效果。而通过几何画板的应用，能够实现高中数学教学中的数形结合，学生就能够形成良好的数形结合的思想，从而更加热爱高中数学，有利于提高课堂学习效率，让学生在有限的课堂学习时间之中深入学习，掌握更多的内容。3几何画板在高中数学教学中的应用3.1几何画板在高中立体几何教学中的应用在初学立体几何时，学生是通过对二维平面图形的认识来学习和想象三维空间图形的，而展示在平面上的立体图形肯定会受到视角的影响导致很难逼真地展现在学生面前。例如，空间中两个互相垂直的面展示在平面上未必是夹角为直角的；正方体的6个面并不都能画成正方形等。这就导致学生在扭曲事实的二维平面图形上去感知立体几何，因此，学生学习起来非常困难。而通过几何画板在高中立体几何教学中的应用，立体几何中的每一个元素之间的位置关系和数量关系都能够动态演示出来，学生就能够真正地观察到立体图形的动态变化过程，学生在头脑中能够深刻地领会立体图形的动画效果，深刻掌握立体几何的相关知识。在讲二面角和二面角的平面角时，当二面角的半平面发生转动时，二面角的大小也会随之发生相应的变化，二面角的平面角的大小也会改变，如图1甲、乙、丙所示。学生能够通过几何画板的动态演示很明显地观察到这种直观变化，从而提高其空间想象力，让学生更容易理解和掌握复杂的立体几何知识。3.2几何画板在高中函数教学中的应用利用几何画板，只要给出函数表达式，就能够做出任意一个给定区间上的函数图像，并且能够对于包含若干个参数的函数图像进行动态演示和控制。例如，三角函数sinx、2sinx和1/2sinx的图像在几何画板中可以清晰地展示出来，如图2所示。此外，用几何画板也能够做出指数函数图像、对数函数图像、数列的图像、分段函数的图像等等。3.3几何画板在高中平面几何教学中的应用利用几何画板，除了能够进行尺规作图，准确地画出各种各样的几何图形之外，也能够进行精确的测量和计算，对于所画出的线段的长度、弧的长度、角的角度、图形的面积等都能够进行测算。通过鼠标拖动几何图形，能够动态地演示其边、角、面积等的变化情况。对于保持恒定不变的几何定理，几何画板也能够确保其恒定不变。因此，虽然可以动态地拖动几何图形，但是，线段的中点始终都是中点，两条相交线始终都是相交的；不管怎样拖动一个四边形，四边形的内角和始终都是360°；不管怎样拖动圆内的相交弦AB，CD的交点P的位置，PA、PB、PC、PD4条线段的长度会发生变化，但是始终满足PA?PB=PC?PD，从而使学生能够主动地探索出相交弦定理。如果把P点拖到圆外，又使学生能够主动地探索出割线定理，如图3所示。此外，利用几何画板也可以实现“跟踪”动态对象的功能，并且显示该对象的“轨迹”。在教学中，学生能够预先猜测轨迹的形状，并且真正看到轨迹形成的过程，采取“先猜后证”的教学设计，激发学生的学习热情，唤起他们的求知欲，在课堂上主动探索，构建知识。几何画板除了有直角坐标系功能，能画出解析几何中的所有二次曲线之外，还有极坐标系功能，能够画出由极坐标确定的所有曲线，因此能够用来学习极坐标下的图形、方程。4结束语几何画板可以有效地解决传统高中数学教学方式、方法中存在的问题，使得学生能够主动学习数学，通过观察、分析、猜想、归纳、验证，锻炼数学思维能力。尤其是对于一些数学成绩不好的学生而言，他们一般都是计算机操作高手，能够非常快速地学会如何使用几何画板，灵活地运用几何画板进行数学学习和实验，他们也能够感受到胜利的喜悦，从而学习热情高涨。目前，几何画板在高中数学教学中的应用仍然处于初级阶段，实践教学之路仍然很漫长，可以预测，几何画板的重要作用一定能够在高中数学教学中得到发挥，使得高中数学教学出现质的飞跃。收稿日期：2016-09-27批评容易，建设难。每年高考都会触发全民狂欢，尤其对高考作文更是喜怒笑骂。三教九流齐上阵，作家学者同发声，形成围观之圈，发起围攻之势。然而，一阵热闹只不过是形同街头卖艺的杂耍，一哄而散之后，什么也不曾留下，只待来年再啸聚，如此而已。印象式的观感，即兴式的评论，治标不治本的医诊，只类似庸僧论禅，隔靴搔痒，都没有抓住问题的关键之处，也不能真正地解决问题。就目前的命题模式而言，无论哪位高人出题，都必将自取其辱，因为整个中小学的作文教学并没有一个独立而规范的系统。命题不能在规范的系统之中，就只能是随机的、即兴的。而教师所教、学生所练也因为没有规范系统的教程，也只仿照高考命题的模式各自去教、去学，于是，“宿构、套作、模式化、文艺腔”大行其道。关键问题是：这种命题与写作训练造成了思维僵化，不仅不能促进写作实力和综合素质的提高，而且根本不具备国际竞争力。著名学者温儒敏教授沉重而犀利地指出：“如今中学作文教学可以毫不夸张地说是全线崩溃，全都是瞄准考试的套式训练，几乎人人喊打，又人人参与。”（《高考语文改革的走向分析及建议》）“人人喊打”是因为大家都觉得这样考下去，“国危矣”;“人人参与”是因为高考就是这么考的，你必须适应它。恶果是“全线崩溃”，归因是“套式训练”，温教授一针见血，深中肯綮。类此洪钟大吕之音，其实一直不绝于耳，足以振聋发聩，但官方和教育者都似乎失聪或麻木了，找不到一个切实有效的办法扼杀宿构、套作、模式化、文艺腔。事实上，“模式化、文艺腔”已经固化为高考作文的“美学”特征，固化为阅卷评分者的美学标准，固化为语文教师的美学模板，固化为考生的美学追求。为了能够在高考中获得高分，学生必须每天读背“满分作文”，绝缘名家名篇（高考诗文阅读的命题也基本如此），正如《儒林外史》的儒生只读八股文，不知李杜诗。读多了名家名篇，思想必定自由，“立意”极易相悖，只此一点，足以让高考上演“滑铁卢战役”的悲剧;读多了名家名篇，文风张弛自如，极易游离“主题”，只此一点，足以让“星沉海底当窗见”。过尽千帆，沉舟侧畔，有多少倾覆？血的教训让语文老师不敢放任学生博览群书，自由行文。为什么？因为有高考作文的“美学”，因为高考作文已经衍变为世界上最为独特的一种应用文文体――复辟了的“八股文”。“高考应用文或八股文”只是在高考考场上才有用，其成绩也只限于高考录取才有用，除此之外，一生中不会写也不需要这种文体的文章。这种写作放之世界，更是一无是用。请参看历年《美国研究生入学考试（GRE）全球成绩报告》，其中中国学生批判性思维能力的“分析性写作”的成绩（还有阅读能力）从来比不过新加坡、加拿大、英、美等国，并且还低于全球平均成绩，这也印证了温儒敏先生的“全线崩溃”说。是不是中国学生的其它能力也是如此呢？不，数学能力就远远高于世界各国（GRE只考阅读、写作、数学）。这值得中国阅读和写作教学的借鉴、反省与深思：为什么不能像数学成绩那样冠绝全球？恐怕不能只归结于中国现代“重理轻文”的世俗观念，其实，我们作文没比数学少练少写，阅读习题没比数学少做少讲。窃认为中国学生之所以数学成绩优异，是因为：一是系统规范的教程，二是严谨细化的学考，三是宽广多元的思维。这三点其实也是新加坡、加拿大、英、美等国的写作成绩优异的原因。其系统性从迈克尔?卡里尔的《中等语言技巧――写作》可窥一斑，他明确地规定了一些文体的规范训练项目：1、非正式的书信。2、给材料写作。3、描述人物。4、描述地方和物品。5、描述过去。6、比较。7、邀请。8、优选。9、指示。10、未来的计划。11、正式书信。12、报告。13、梗概。14、演讲。15、劝告。16、说服。17、描述过程。18、叙述一则故事。19、发表赞成或反对意见。20、辩论。写作的目的不是语言游戏，而是培养学生观察社会、家庭、自然等的训练，是培养学生洞悉自己心灵，表达自己心中的情感、诉求和观点的思维训练。再比如美国小学一年级的写作教程要求：写简短的说明文，描述一种体验，写简短的记叙文，描述真实人物和事件的感受细节。二年级则要求：根据自己的生活和体验写简短的记叙文，给朋友写信，要有日期、问题、正文、结尾和签名。反观2015年高考，新课标卷Ⅰ要求考生写一封信，结果半数以上的考生写的都不符合书信体的完整格式。由于长期的作文训练都是瞄准考试的套式训练，一部分学生连这样一点文体要求的变化都不能适应，失去了书信写作的基本能力，直接写成了“标准议论文”――模式化、文艺腔。其它文体的写作情况怎么样？虽然高考要求“文体不限”，但极少有人写除了“议论文”之外的文体。即使写了，也往往被低评。现状如此残酷，“美学”如此强势，迫使作文教学不得不趋于模式化、文艺腔，迫使学生不得不“未雨绸缪”――宿构、套作。这种恶习不仅盛行于中国考场，而且还蔓延到国际考场。但是，英美决不姑息，直接宣布成绩无效，且不告知详情。中国的应试作文在重视个性与创意的英美考场上，参与国际竞争时遭遇到了“全线崩溃”。作文教学要想彻底扭转积习，必须用重典，下猛药，可以仿效英美的做法，对“模式化、文艺腔、套作、宿构”的作文直接判定0分，或宣告其语文成绩无效。当然，这也只是治标。要想治本，还得有扎实的建设：首要的是建构系统规范的独立教程。我们中小学没有独立的写作教程，写作只是依附于语文课程之中的一小部分。就是这一小部分，也只是一些支离的技法的介绍（就其实质，还是为了应试），而没有把写作视为精神方面的行为，没有科学的写作理论作指导，因此学生作文普遍呈现“假大空”的文风。这是因为：从小学到高中，写作从来没有形成一个系统的训练，基本上都是应付考试，就连依附于教材之中的“写作教程”也早成了弃儿。因此，作文教学一直处于畸形的训练之下，学生的表达能力、思维能力、批判能力等等全都被遏制于这种固化的应试模式之中，最后的悲剧是：只剩下所谓的“记叙文”“议论文”两种文体。到了高中，就只剩下“议论文”，因为只有这种文体能够在考场上快捷地“模式化、套作”，能够将背诵的“满分作文”快捷地拼盘，使其“文艺腔”流光溢彩，从而窃取高分。我们平时的写作也只有课堂作文、考场作文，学生根本无暇做写作前的准备、酝酿、深刻的思考。在这种机制之下，学生很难写出独具匠心的个性文章，只能因袭“满分作文”的模式，只能拼盘“满分作文”的内容。我们没有欧美那种课外作文，那种课题式的长篇著述，那种“田野调查”式的真文章。比如这样的作文题目：1、为人类服务的动物。2、动物在人类生活中的地位。3、为度假作准备。4、度过一周假日的最好方式。5、写一篇你喜欢的书籍的评论。6、简要描写一些你在闲暇时喜欢做的事情。7、学习外语的价值。8、我最好的朋友。9、我喜欢的与厌恶的……。我们学生训练的只有即兴性的感悟短篇，高考作文也不过只要求“800字”。“800字”的思维训练，只有在中国考场上能“自娱自乐”，到了国际考场一试水，就只能望洋兴叹了。我们的作文命题也值得深刻地反省：为什么不能贴近生活贴近自我？如果拿上文列举的9个作文题目来高考，焉有“宿构、套作、模式化、文艺腔”？翻阅“满分作文”，爱因斯坦、霍金、陶渊明、李白等等“万能例子”（还有“万能开头”“万能结尾”）被牵强附会地引用无数次，但就是不见“自我”，这样的作文怎能不“假、大、空”呢？如何让我们的学生能够真正学到并全面地掌握到受用于人生、有国际竞争力的写作呢？野叟献曝：1、研究所有的文体（包括便条之类），从理论到实践，做出严谨细化的界定，制定“写作内容标准”，形成系统，有计划有步骤有序列地推行于各个年级。每一年级只学且考某些文体。高考不限。2、根据各年级写作要求的不同，编制出系统规范的独立的写作教材，通盘统筹，不失序，不重复建构。“写作策略与运用”操作性强。文体多元，思维必多元。3、设置专职教授写作的老师，使其专业化，不被其它事务干扰。GRE将阅读、写作各自独立。4、作文命题必须贴近生活贴近自我，且不能固化为某一种模式。“变”是常态，确保思维的广度和多元化。5、不只有课堂作文，还要有周作文、月作文、学年作文。不只有区区几百字的短篇作文，还要有扎扎实实的中篇、长篇作文。全面提高综合素质。6、作文单独考试。黄助昌，教师，现居江西万年。乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根乳腺癌根治术后辅助放射治疗杨毅云南省肿瘤医院乳腺癌根治术后辅助2放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是术后辅助放疗,或是姑息性治疗均占有重要地位。乳腺癌根治术后辅助放疗可提高局部控制率,降低死亡率,旦随着化疗、内分泌治疗研究的进展,放疗在具体实施上尚存在一些争议现将有关乳腺癌术后辅助放射治疗适应证、放射去势及放疗与化疗顺序安排几个问题和大家一起做一讨论。放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是3乳腺癌术后辅助放疗指证与设野1.乳腺癌改良根治术或根治术后对淋巴引流区放射治疗指证(1)原发肿瘤位于内象限或中央区,腋窝淋巴结阴性,只照射内乳区乳腺癌术后辅助放疗指证4(②)各象限病变,腋窝淋巴结阳性,照射锁骨上+腋顶及内乳淋巴结区;(3)腋窝清扫不彻底、有淋巴结外侵犯淋巴结融合成团或与周围组织粘连固定时,照射全腋窝;(4)腋窝淋巴结阳性数与检出数的比值≥2%或腋窝淋巴结转移数≥4个时,照射胸壁。(②)各象限病变,腋窝淋巴结阳性,照5随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌治疗及肿瘤生物行为研究的深入,上述某些论点受到质疑与挑战。一般认为:胸壁是肿瘤复发最常见的部位,对具有术后放疗指证者,应常规给予放射治疗但对选择哪些淋巴结进行放射治疗还有争议。多数文献认为:锁骨上淋巴结复发率最高,而腋下和内乳,由于复发率低,放射治疗后期并发症大,一般不主张作常规预防性放射治疗。随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌治6王淑莲等报道乳腺癌术后局部区域复发中,锁骨上区是第一复发常见部位。未作放疗时,腋窝淋巴结≥4个患者锁骨上淋结复发率为42.4%,明显高于腋窝淋巴结≤3个的患者(后者复发率不到10%)。放射治疗后,腋窝淋巴结≥4个患者锁骨上淋巴结复发率显著降低(5.3%),其结果与文献报道一致。研究表眀:腋窝淋巴结≥4个患者的胸壁和锁骨上淋巴结复发率较高,放射治疗能降低这组患者的复发率。胸壁和锁骨上区可做常规放射治疗,而腋窝和内乳的复发率很低,无需做常规预防性放射治疗。王淑莲等报道乳腺癌术后局部区域复发7乳腺癌根治术后照射的指证(1)内乳区照射的选择多数文献认为局部进展、腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结转移率是28%~52%,内象限肿瘤并有腋窝淋巴结移者,内乳淋巴结转移率可达44%~65%。当原发灶为-12、腋窝淋巴结1~3个阳性、肿瘤位于内象限或中央区时内乳淋巴结受侵的危险性较低,内乳淋巴结照射的益处可能大于害处对于T3、T4、或腋窝淋巴结≥4个时方照射内乳区。研究显示:内乳淋巴结转移或复发的部位多限于第1、2、3肋间,未发现有第4、5肋间淋巴结转移者,亦未发现单复发于第4、5肋间者,照射野包括1~3肋间即可,不必常规包括4~5用乳腺癌根治术后照射的指证8(2)锁骨上区照射的选择:无腋窝淋巴结转移或仅有I组(L1)和I组(L2)而无II组(3)转移者不需照射锁骨上区,只有考虑锁骨上淋巴结转移来源于内乳淋卫结时方考虑照射锁骨上区。(3)腋顶区照射的选择:腋窝淋巴结仅发现L1转移,无L2和L3转移时,即便淋巴结数≥4个,也不主张照射腋顶区,即不设腋窝野。(2)锁骨上区照射的选择:无腋窝淋9腋顶区照射的指证①腋窝淋巴结转移数≥4个;②有L2及其以上水平的腋窝淋巴结转移者;③组织学检查腋窝淋巴结转移数目≥50%;④转移的淋巴结≥2cm:⑤有肉眼或组织学检查的结外浸润腋顶区照射的指证10对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝淋巴结清除的病例,腋窝区放疗的指证宜适当放宽。腋窝淋巴结转移1~3个者是否需要术后放射治疗还有争议。总之,根治术后腋窝淋巴结总数<10个,为腋窝淋巴结清扫不彻底和检测不彻底,其病理报告的结果难以准确判断预后对这部分患者的术后放射治疗问题应审慎考虑腋窝淋巴结总数<10个,且淋巴结转移在1~3个者的局部区域复发率高,建议对这部分患者做术后放射治疗。临床应结合肿瘤大小、肿瘤生物学行为等因素对淋巴结转移的影响,加以个体化治疗对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝淋11乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件12乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件13乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件14乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件15乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件16乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件17乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件18乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件19乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件20乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件21乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件22乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件23乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件24乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件25乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件26乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件27乳腺癌根治术后辅助放射治疗29张课件28谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷29乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗杨毅云南省肿瘤医院放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是术后辅助放疗,或是姑息性治疗均占有重要地位。乳腺癌根治术后辅助放疗可提高局部控制率,降低死亡率,旦随着化疗、内分泌治疗研究的进展,放疗在具体实施上尚存在一些争议现将有关乳腺癌术后辅助放射治疗适应证、放射去势及放疗与化疗顺序安排几个问题和大家一起做一讨论。1几何画板概述几何画板是一个在理科教学尤其是在高中数学教学中使用效果非常的软件平台，它能够培养学生的发散性思维能力，提高其空间想象能力。它的主要特征就是可以将抽象的几何图形变得形象化，具备“动态性”的特征，也就是说：能够通过鼠标拖动图形上的点、线或者面的方式，保证几何图形在动态变化的过程中保持其基本性质不变，因此，借助于几何画板能够实现在“动态变化的几何图形中，发现恒定不变的数学规律”。2几何画板在高中数学教学中的作用2.1有利于培养学生的学习兴趣学生利用几何画板进行高中数学学习，学习变得生动有趣，有利于培养学生的学习兴趣。调查结果表明，部分学生以前上数学课不认真听讲，注意力很难集中，而几何画板在高中数学教学中应用之后，学生认为他们突然发现了高中数学的精髓，抽象复杂的数学概念、定理、公式等都变得直观、生动了。比如，平面解析几何相关内容由于需要耗费大量的精力进行运算而导致一些学生难于学习，而在教师利用几何画板动态演示圆、椭圆、圆锥曲线等几何图形的动态变化过程之后，学生能够积极主动地利用几何画板，通过动手操作的方式来掌握平面解析几何相关的问题。2.2有利于教师开发校本课程教师在开发出校本教材的基础上在校本课程中开设几何画板这门课程，从而能够解决学生学习几何困难的问题，能够满足不同的学生的学习需要，让学生更轻松地掌握几何画板的应用。借助于几何画板，非常有利于教师开发校本课程，它能以基本的数学知识为出发点，引导学生学会温故而知新。2.3有利于提高课堂学习效率高中生面临着高考，效率就是生命，提高课堂学习效率至关重要。高中数学的每个章节几乎都离不开数形结合的思想，简单地利用“数”或者“形”进行学习，很难取得良好的效果。而通过几何画板的应用，能够实现高中数学教学中的数形结合，学生就能够形成良好的数形结合的思想，从而更加热爱高中数学，有利于提高课堂学习效率，让学生在有限的课堂学习时间之中深入学习，掌握更多的内容。3几何画板在高中数学教学中的应用3.1几何画板在高中立体几何教学中的应用在初学立体几何时，学生是通过对二维平面图形的认识来学习和想象三维空间图形的，而展示在平面上的立体图形肯定会受到视角的影响导致很难逼真地展现在学生面前。例如，空间中两个互相垂直的面展示在平面上未必是夹角为直角的；正方体的6个面并不都能画成正方形等。这就导致学生在扭曲事实的二维平面图形上去感知立体几何，因此，学生学习起来非常困难。而通过几何画板在高中立体几何教学中的应用，立体几何中的每一个元素之间的位置关系和数量关系都能够动态演示出来，学生就能够真正地观察到立体图形的动态变化过程，学生在头脑中能够深刻地领会立体图形的动画效果，深刻掌握立体几何的相关知识。在讲二面角和二面角的平面角时，当二面角的半平面发生转动时，二面角的大小也会随之发生相应的变化，二面角的平面角的大小也会改变，如图1甲、乙、丙所示。学生能够通过几何画板的动态演示很明显地观察到这种直观变化，从而提高其空间想象力，让学生更容易理解和掌握复杂的立体几何知识。3.2几何画板在高中函数教学中的应用利用几何画板，只要给出函数表达式，就能够做出任意一个给定区间上的函数图像，并且能够对于包含若干个参数的函数图像进行动态演示和控制。例如，三角函数sinx、2sinx和1/2sinx的图像在几何画板中可以清晰地展示出来，如图2所示。此外，用几何画板也能够做出指数函数图像、对数函数图像、数列的图像、分段函数的图像等等。3.3几何画板在高中平面几何教学中的应用利用几何画板，除了能够进行尺规作图，准确地画出各种各样的几何图形之外，也能够进行精确的测量和计算，对于所画出的线段的长度、弧的长度、角的角度、图形的面积等都能够进行测算。通过鼠标拖动几何图形，能够动态地演示其边、角、面积等的变化情况。对于保持恒定不变的几何定理，几何画板也能够确保其恒定不变。因此，虽然可以动态地拖动几何图形，但是，线段的中点始终都是中点，两条相交线始终都是相交的；不管怎样拖动一个四边形，四边形的内角和始终都是360°；不管怎样拖动圆内的相交弦AB，CD的交点P的位置，PA、PB、PC、PD4条线段的长度会发生变化，但是始终满足PA?PB=PC?PD，从而使学生能够主动地探索出相交弦定理。如果把P点拖到圆外，又使学生能够主动地探索出割线定理，如图3所示。此外，利用几何画板也可以实现“跟踪”动态对象的功能，并且显示该对象的“轨迹”。在教学中，学生能够预先猜测轨迹的形状，并且真正看到轨迹形成的过程，采取“先猜后证”的教学设计，激发学生的学习热情，唤起他们的求知欲，在课堂上主动探索，构建知识。几何画板除了有直角坐标系功能，能画出解析几何中的所有二次曲线之外，还有极坐标系功能，能够画出由极坐标确定的所有曲线，因此能够用来学习极坐标下的图形、方程。4结束语几何画板可以有效地解决传统高中数学教学方式、方法中存在的问题，使得学生能够主动学习数学，通过观察、分析、猜想、归纳、验证，锻炼数学思维能力。尤其是对于一些数学成绩不好的学生而言，他们一般都是计算机操作高手，能够非常快速地学会如何使用几何画板，灵活地运用几何画板进行数学学习和实验，他们也能够感受到胜利的喜悦，从而学习热情高涨。目前，几何画板在高中数学教学中的应用仍然处于初级阶段，实践教学之路仍然很漫长，可以预测，几何画板的重要作用一定能够在高中数学教学中得到发挥，使得高中数学教学出现质的飞跃。收稿日期：2016-09-27批评容易，建设难。每年高考都会触发全民狂欢，尤其对高考作文更是喜怒笑骂。三教九流齐上阵，作家学者同发声，形成围观之圈，发起围攻之势。然而，一阵热闹只不过是形同街头卖艺的杂耍，一哄而散之后，什么也不曾留下，只待来年再啸聚，如此而已。印象式的观感，即兴式的评论，治标不治本的医诊，只类似庸僧论禅，隔靴搔痒，都没有抓住问题的关键之处，也不能真正地解决问题。就目前的命题模式而言，无论哪位高人出题，都必将自取其辱，因为整个中小学的作文教学并没有一个独立而规范的系统。命题不能在规范的系统之中，就只能是随机的、即兴的。而教师所教、学生所练也因为没有规范系统的教程，也只仿照高考命题的模式各自去教、去学，于是，“宿构、套作、模式化、文艺腔”大行其道。关键问题是：这种命题与写作训练造成了思维僵化，不仅不能促进写作实力和综合素质的提高，而且根本不具备国际竞争力。著名学者温儒敏教授沉重而犀利地指出：“如今中学作文教学可以毫不夸张地说是全线崩溃，全都是瞄准考试的套式训练，几乎人人喊打，又人人参与。”（《高考语文改革的走向分析及建议》）“人人喊打”是因为大家都觉得这样考下去，“国危矣”;“人人参与”是因为高考就是这么考的，你必须适应它。恶果是“全线崩溃”，归因是“套式训练”，温教授一针见血，深中肯綮。类此洪钟大吕之音，其实一直不绝于耳，足以振聋发聩，但官方和教育者都似乎失聪或麻木了，找不到一个切实有效的办法扼杀宿构、套作、模式化、文艺腔。事实上，“模式化、文艺腔”已经固化为高考作文的“美学”特征，固化为阅卷评分者的美学标准，固化为语文教师的美学模板，固化为考生的美学追求。为了能够在高考中获得高分，学生必须每天读背“满分作文”，绝缘名家名篇（高考诗文阅读的命题也基本如此），正如《儒林外史》的儒生只读八股文，不知李杜诗。读多了名家名篇，思想必定自由，“立意”极易相悖，只此一点，足以让高考上演“滑铁卢战役”的悲剧;读多了名家名篇，文风张弛自如，极易游离“主题”，只此一点，足以让“星沉海底当窗见”。过尽千帆，沉舟侧畔，有多少倾覆？血的教训让语文老师不敢放任学生博览群书，自由行文。为什么？因为有高考作文的“美学”，因为高考作文已经衍变为世界上最为独特的一种应用文文体――复辟了的“八股文”。“高考应用文或八股文”只是在高考考场上才有用，其成绩也只限于高考录取才有用，除此之外，一生中不会写也不需要这种文体的文章。这种写作放之世界，更是一无是用。请参看历年《美国研究生入学考试（GRE）全球成绩报告》，其中中国学生批判性思维能力的“分析性写作”的成绩（还有阅读能力）从来比不过新加坡、加拿大、英、美等国，并且还低于全球平均成绩，这也印证了温儒敏先生的“全线崩溃”说。是不是中国学生的其它能力也是如此呢？不，数学能力就远远高于世界各国（GRE只考阅读、写作、数学）。这值得中国阅读和写作教学的借鉴、反省与深思：为什么不能像数学成绩那样冠绝全球？恐怕不能只归结于中国现代“重理轻文”的世俗观念，其实，我们作文没比数学少练少写，阅读习题没比数学少做少讲。窃认为中国学生之所以数学成绩优异，是因为：一是系统规范的教程，二是严谨细化的学考，三是宽广多元的思维。这三点其实也是新加坡、加拿大、英、美等国的写作成绩优异的原因。其系统性从迈克尔?卡里尔的《中等语言技巧――写作》可窥一斑，他明确地规定了一些文体的规范训练项目：1、非正式的书信。2、给材料写作。3、描述人物。4、描述地方和物品。5、描述过去。6、比较。7、邀请。8、优选。9、指示。10、未来的计划。11、正式书信。12、报告。13、梗概。14、演讲。15、劝告。16、说服。17、描述过程。18、叙述一则故事。19、发表赞成或反对意见。20、辩论。写作的目的不是语言游戏，而是培养学生观察社会、家庭、自然等的训练，是培养学生洞悉自己心灵，表达自己心中的情感、诉求和观点的思维训练。再比如美国小学一年级的写作教程要求：写简短的说明文，描述一种体验，写简短的记叙文，描述真实人物和事件的感受细节。二年级则要求：根据自己的生活和体验写简短的记叙文，给朋友写信，要有日期、问题、正文、结尾和签名。反观2015年高考，新课标卷Ⅰ要求考生写一封信，结果半数以上的考生写的都不符合书信体的完整格式。由于长期的作文训练都是瞄准考试的套式训练，一部分学生连这样一点文体要求的变化都不能适应，失去了书信写作的基本能力，直接写成了“标准议论文”――模式化、文艺腔。其它文体的写作情况怎么样？虽然高考要求“文体不限”，但极少有人写除了“议论文”之外的文体。即使写了，也往往被低评。现状如此残酷，“美学”如此强势，迫使作文教学不得不趋于模式化、文艺腔，迫使学生不得不“未雨绸缪”――宿构、套作。这种恶习不仅盛行于中国考场，而且还蔓延到国际考场。但是，英美决不姑息，直接宣布成绩无效，且不告知详情。中国的应试作文在重视个性与创意的英美考场上，参与国际竞争时遭遇到了“全线崩溃”。作文教学要想彻底扭转积习，必须用重典，下猛药，可以仿效英美的做法，对“模式化、文艺腔、套作、宿构”的作文直接判定0分，或宣告其语文成绩无效。当然，这也只是治标。要想治本，还得有扎实的建设：首要的是建构系统规范的独立教程。我们中小学没有独立的写作教程，写作只是依附于语文课程之中的一小部分。就是这一小部分，也只是一些支离的技法的介绍（就其实质，还是为了应试），而没有把写作视为精神方面的行为，没有科学的写作理论作指导，因此学生作文普遍呈现“假大空”的文风。这是因为：从小学到高中，写作从来没有形成一个系统的训练，基本上都是应付考试，就连依附于教材之中的“写作教程”也早成了弃儿。因此，作文教学一直处于畸形的训练之下，学生的表达能力、思维能力、批判能力等等全都被遏制于这种固化的应试模式之中，最后的悲剧是：只剩下所谓的“记叙文”“议论文”两种文体。到了高中，就只剩下“议论文”，因为只有这种文体能够在考场上快捷地“模式化、套作”，能够将背诵的“满分作文”快捷地拼盘，使其“文艺腔”流光溢彩，从而窃取高分。我们平时的写作也只有课堂作文、考场作文，学生根本无暇做写作前的准备、酝酿、深刻的思考。在这种机制之下，学生很难写出独具匠心的个性文章，只能因袭“满分作文”的模式，只能拼盘“满分作文”的内容。我们没有欧美那种课外作文，那种课题式的长篇著述，那种“田野调查”式的真文章。比如这样的作文题目：1、为人类服务的动物。2、动物在人类生活中的地位。3、为度假作准备。4、度过一周假日的最好方式。5、写一篇你喜欢的书籍的评论。6、简要描写一些你在闲暇时喜欢做的事情。7、学习外语的价值。8、我最好的朋友。9、我喜欢的与厌恶的……。我们学生训练的只有即兴性的感悟短篇，高考作文也不过只要求“800字”。“800字”的思维训练，只有在中国考场上能“自娱自乐”，到了国际考场一试水，就只能望洋兴叹了。我们的作文命题也值得深刻地反省：为什么不能贴近生活贴近自我？如果拿上文列举的9个作文题目来高考，焉有“宿构、套作、模式化、文艺腔”？翻阅“满分作文”，爱因斯坦、霍金、陶渊明、李白等等“万能例子”（还有“万能开头”“万能结尾”）被牵强附会地引用无数次，但就是不见“自我”，这样的作文怎能不“假、大、空”呢？如何让我们的学生能够真正学到并全面地掌握到受用于人生、有国际竞争力的写作呢？野叟献曝：1、研究所有的文体（包括便条之类），从理论到实践，做出严谨细化的界定，制定“写作内容标准”，形成系统，有计划有步骤有序列地推行于各个年级。每一年级只学且考某些文体。高考不限。2、根据各年级写作要求的不同，编制出系统规范的独立的写作教材，通盘统筹，不失序，不重复建构。“写作策略与运用”操作性强。文体多元，思维必多元。3、设置专职教授写作的老师，使其专业化，不被其它事务干扰。GRE将阅读、写作各自独立。4、作文命题必须贴近生活贴近自我，且不能固化为某一种模式。“变”是常态，确保思维的广度和多元化。5、不只有课堂作文，还要有周作文、月作文、学年作文。不只有区区几百字的短篇作文，还要有扎扎实实的中篇、长篇作文。全面提高综合素质。6、作文单独考试。黄助昌，教师，现居江西万年。乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根治术后辅助放射治疗乳腺癌根乳腺癌根治术后辅助放射治疗杨毅云南省肿瘤医院乳腺癌根治术后辅助31放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是术后辅助放疗,或是姑息性治疗均占有重要地位。乳腺癌根治术后辅助放疗可提高局部控制率,降低死亡率,旦随着化疗、内分泌治疗研究的进展,放疗在具体实施上尚存在一些争议现将有关乳腺癌术后辅助放射治疗适应证、放射去势及放疗与化疗顺序安排几个问题和大家一起做一讨论。放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论是32乳腺癌术后辅助放疗指证与设野1.乳腺癌改良根治术或根治术后对淋巴引流区放射治疗指证(1)原发肿瘤位于内象限或中央区,腋窝淋巴结阴性,只照射内乳区乳腺癌术后辅助放疗指证33(②)各象限病变,腋窝淋巴结阳性,照射锁骨上+腋顶及内乳淋巴结区;(3)腋窝清扫不彻底、有淋巴结外侵犯淋巴结融合成团或与周围组织粘连固定时,照射全腋窝;(4)腋窝淋巴结阳性数与检出数的比值≥2%或腋窝淋巴结转移数≥4个时,照射胸壁。(②)各象限病变,腋窝淋巴结阳性,照34随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌治疗及肿瘤生物行为研究的深入,上述某些论点受到质疑与挑战。一般认为:胸壁是肿瘤复发最常见的部位,对具有术后放疗指证者,应常规给予放射治疗但对选择哪些淋巴结进行放射治疗还有争议。多数文献认为:锁骨上淋巴结复发率最高,而腋下和内乳,由于复发率低,放射治疗后期并发症大,一般不主张作常规预防性放射治疗。随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌治35王淑莲等报道乳腺癌术后局部区域复发中,锁骨上区是第一复发常见部位。未作放疗时,腋窝淋巴结≥4个患者锁骨上淋结复发率为42.4