2022学学校师生员工返校前健康监测登记表承诺书范本合辑(最新版)_第1页
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4/42022学年第一学期小学师生员工返校前健康监测登记表姓名所在班级年级

班序号日期晨午检体温〔填具体数值〕是否有咳嗽等不良症状〔打√即可〕自行服药或就诊状况晨检午检是否有那么简洁描述，没有填“无〞18月

日28月

日38月

日48月

日58月

日68月

日78月

日88月

日98月

日108月

日118月

日128月

日138月

日148月

日158月

日168月

日178月

日备注：要求全体师生员工逐日监测并照实记录，对隐瞒不良健康状况造成严重后果的将依法追究责任。2022学年第一学期桐庐县师生员工返校健康申报表一、个人基本信息姓名：

；若为学生，请家长也签名

性别：

□男

□女所在学校、部门〔班级〕：

联系电话：

住址：

省

市

县〔区〕

乡〔镇、街道〕

村〔小区〕

〔号、室〕二、流行病学史和健康状况调查：1.暑期是否到过国家最新公布的新冠肺炎疫情中高风险地区或需要实行管控措施的其它重点地区？□是

□否如“是〞，请简洁描述行程及执行的管控措施___________________________________________________________________2.入校前14天是否开展个人健康监测并于开学当日上交学校？□是

□否如“否〞，请简洁描述缘由_____________________________________________________________________3．个人健康监测期间是否出现发热、干咳等不良症状？□是

□否如“是〞，请简洁描述处置过程和结果_____________________________________________________________________________________________________________________本人承诺以上信息真实可靠，如符合条件，申请正常返岗返学。申报人签名〔幼儿、小学生可由家长代签〕：

年

月

日2022学年第一学期学校师生员工返校健康承诺书根据学校疫情防控相关要求，本人承诺严格履行疫情防控个人责任，具体如下：1.返校前七天返杭开展自我健康监测，期间无发热、咳嗽等新冠疑似症状。2.返校前七天主动开展常态化核酸检测，提供前一、四、七天核酸检测阴性证明。3.返校前健康码为绿码，行程卡显示近七天内无杭州地区以外旅居史。4.近期如有疫情地区旅居史，主动向学校和属地村、社报告，并协作落实相关管控措施后再返校。5.如有隐瞒身体不良状况、近期疫情地区旅居史等造成疫情扩大的，情愿承担相应个人法律责

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