14医师-电子版讲义口腔执业助理通用内科学补充牙体牙髓病学

牙体牙髓病学

文都杨东

第一节龋病

第一节概况龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生的一种慢性、进行性、破坏性疾病。色、形、质发生改变（二）病因细菌：特殊细菌，菌斑中食物：糖，氟化物，磷酸盐宿主：牙，唾液，全身情况时间

1.致龋菌：致龋菌特性，主要表现为：

①对牙面有较强的黏附力；

②具有产酸性和耐酸性；

③具有合成细胞内多糖与细胞外多糖的能力。

致龋菌可产生糖基转移酶合成胞外多糖，主要是葡聚糖---加速菌斑的形成胞内多糖---细菌缺乏碳水化合物时，提供能量

变形链球菌、放线菌、乳杆菌和酵母菌---增加血链球菌，韦永菌---减少牙菌斑：龈上菌斑和龈下菌斑。

龈上菌斑与龋病发病关系密切。

平滑面菌斑可分为：菌斑一牙界面、中间层和菌斑表层，菌斑三个阶段：

①获得性膜；

②细菌迅速生长繁殖；首先是球菌，以后是杆菌、丝状菌等。2天牙菌斑初步成形。其中以链球菌为主。

③5-7天成熟。菌斑深处呈厌氧状态1)链球菌属：G+兼性厌氧菌。

1)变形链球菌：为革兰氏染色阳性球菌，分为8种血清型亚种(a-h)。I-V共5种生物型

人类流行血清型c，e和f型变形链球菌称为“变形链球菌，此3型的人类检出率近90%。变形链球菌浓度平均为1O5CFU/ml，母亲是传播变形链球菌给儿童的主要来源2)血链球菌：是最早在牙面定居的细菌之一。3)轻链球菌：是牙菌斑中最常分离到的细菌。储存多糖。

(2)乳杆菌属：乳杆菌是口腔的正常菌群，为G+兼性厌氧或专性厌氧杆菌。乳杆菌参与龋病的发展。牙本质龋有关。(3)放线菌属：G+不具动力、杆状或丝状菌。

兼性厌氧菌或专性厌氧菌。根面龋的发生有协同作用。

2．饮食因素

(1)碳水化合物：分为单糖、寡糖、多糖和糖衍生物。

蔗糖是寡糖中最简单的双糖，也称二糖。蔗糖纯度升高：红糖（黑糖），绵白糖，白砂糖，冰糖

糖类（主要是蔗糖）无氧酵解，产生乳酸、甲酸、乙酸、丁酸等。

糖致龋性：蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨醇）木糖醇。木糖醇作为防龋的甜味替代剂。糖的摄入量和摄取频率，物理性状和摄入方式(2)氟：

抗龋机制：

①对釉质羟基磷灰石的作用：降低溶解性、促进再矿化；

②对菌斑细菌的作用：对酶的抑制、抑制致龋菌生长；

③对釉质表面的作用：解除蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面自由能。(3)磷酸盐：抑菌，缓冲有机酸，降低釉质溶解，磷酸钙再沉积3．宿主因素

(1)牙：解剖、理化和排列

牙各表面对龋的敏感性不同。下6顺序：咬合面、颊面、近中面、远中面和舌面上6顺序：咬台面、近中面、腭面、颊面和远中面(2)唾液

(3)机体全身状态：钙、磷、维生素、蛋白质的缺乏及代谢紊乱，增加对龋病的易感性。4．时间龋病发病的每一过程都需要一定的时间才能完成。（三）龋病的病因学说1．化学细菌学说

2．蛋白溶解学说

3．蛋白溶解一螯合学说

细菌和酶对釉质中有机基质的蛋白溶解作用开始的，而不是釉质初期的脱矿。4．龋病病因的四联因素理论：细菌、食物、宿主、时间5．广义龋病生态学假说：认为龋病发生并非是少数几种龋菌作用的结果，菌斑生物膜是细菌交替的动态过程。①动态稳定阶段：非变形链球菌群的各种链球菌和放线菌。②产酸阶段③耐酸阶段（四）牙髓牙本质复合体对龋病的反应内层牙本质的面积为外周牙本质面积的8倍。越接近髓，单位面积的小管数越多。牙本质0.5mm，减少影响75%。牙本质1mm，减少90%牙本质2mm，牙髓反应很小、原发性牙本质：牙齿发育期间形成继发性牙本质：萌出并建牙合后形成的牙本质第三期牙本质：隔离刺激，体现牙髓牙本质复合体的防御机制。

①当外界刺激较为温和时---反应性牙本质；

②而外界刺激较强烈，持续时间较长时---称为修复性牙本质（刺激性牙本质=不规则牙本质=骨样牙本质）洞底剩余牙本质厚度(RDT)。

RDT≥2mm时---牙髓无不良反应0.5mm＜RDT≤1mm时---少许反应性牙本质形成0.25mm＜RDT≤0.5mm时---较多反应性牙本质形成RDT≤0.25mm时---牙髓炎症严重，化脓灶，找到细菌，刺激性牙本质二、龋病的临床表现与分类（一）临床特征：色、形、质呈现缓慢、进行性变化，患牙的感觉可能出现异常。1.色泽改2.外形缺损3.质地改变4．进行性发展5．感觉变化---早期没症状---一过性表现，刺激消失，症状随之消失(二)龋好发的牙齿及部位

1.好发牙齿

恒牙列：下6，下7，上6，上7，45，8，上前，下前乳牙列：下V，上V，IV，上颌入前牙，下颌乳前牙牙面：颌面>邻面>颊面2.好发牙面和部位排序：咬合面、邻面、牙颈根面、唇/颊面。

(三)龋病的临床分类1.组织学分类：釉质龋+牙本质龋+牙骨质龋2.深度：浅、中、深龋。（1）浅龋：釉质或根面牙骨质层（2）中龋：牙本质的浅层（3）深龋：牙本质深层3.解剖部位：(1)点隙窝沟龋(2)平滑面龋：唇／颊面、舌，腭面，邻面(3)根龋：根龋，也称根面龋。多见于中老年人和牙周病4．进展速度:急，慢，静(1)慢性龋：又称干性龋。成年人，形成第三期牙本质(2)急性龋：又称湿性龋。较少形成第三期牙本质(3)静止龋：隐蔽部位开放，如邻面早期龋，或磨牙牙合面5．特殊因素：猛性龋(6-12个月)，放射性龋，口干性龋猛性龋：短期多个牙，全身背景，唾液腺功能障碍放射性龋：头颈部放疗后3个月出现6.既往治疗:原发龋，继发龋，再发龋(1)原发龋：未治疗的牙发生龋(2)继发龋：充填体或修复体边缘---1)不密合2)边缘破损形成菌斑滞留区3)龋腐未去净(3)再发龋：在该牙的其他部位又新发生了龋。三、龋病的诊断及鉴别诊断（一）临床诊断方法1.问诊2.视诊3.探诊检查邻面，三弯端伸入4.叩诊----金属钝头器械，垂直叩+侧向叩5.牙髓诊断试验又称牙髓活力测验=温度测验+电活力测验。温度测验---患牙牙髓的病变状态---深龋与牙髓的炎症鉴别电活力测验---牙髓的死、活---牙髓坏死、根尖周炎鉴别6.X线--邻面龋、潜行性龋、洞底继发龋，洞底与牙髓腔的关系，X线范围小(二)临床诊断要点1．早期釉质龋(l)无自觉临床症状。(2)釉质平滑面，病变区丧失光泽，呈片块状花斑改变。(3)外形完整，形态正常，探诊白垩斑质粗糙，质地略软。2．浅龋(1)一般无自觉症状。(2)平滑面浅龋：白垩色或棕褐色，无光泽，粗糙、质软(3)色素沉着重，色黑或呈墨浸状，卡住探针。(4)根龋呈棕色，搽诊粗糙、质软，但缺损不明显。(5)X线：边缘模糊变毛(6)牙髓活力测验结果正常。

3．中龋(1)对冷热或甜酸刺激一过性敏感的症状(2)可见龋洞。(3)洞底位于牙本质浅层。(4)牙髓温度测验结果正常，若将冰水滴入洞内，患牙反应正常或有一过性轻微敏感。

4深龋(1)一过性疼痛，无自发痛。(2)牙本质深层，不露髓。(3)牙髓温度测验结果仍为正常，冰水出现一过性敏感反应。(4)X线：未露髓5继发龋：患牙做过牙体治疗或修复。（三）龋齿的鉴别诊断1与正常窝沟的鉴别：且易钩挂住探针尖，质地较软，2．与釉质发育异常性疾病的鉴别：表面光洁、坚硬，对称3与其他非龋性牙体组织疾患的鉴别4深龋与可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎的鉴别(1)疼痛症状：自发痛病史(2)温度测验：冰水入洞疼痛；一过性敏感；迟缓痛，迟钝(3)叩诊(4)诊断性治疗5．深龋与死髓牙的鉴别(1)自发痛史(2)探痛(3)牙髓活力测验(4)叩诊(5)牙龈窦道口(6)X线：髓腔连通，根尖周膜四、治疗（一）龋病的治疗原则：终止病变，恢复外形和功能，保持牙髓的正常活力。冠，平滑面无洞——药物+再矿化窝沟颈部根面——充填中，深龋——充填（二）非手术治疗1．药物疗法(1)适应证：①恒牙早期釉质龋，未形成洞②乳前广泛性浅龋．1年内将被恒牙替换者：③静止龋(2)常用药物1)氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡、酸性磷酸氟化钠(APF)溶液、含氟凝胶及含氟涂料等。氟化物对软组织无腐蚀性，不使牙变色，2)硝酸银：10%硝酸银和氨硝酸银。强腐蚀性，使牙变黑，用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部2．再矿化治疗(1)适应证：①光滑面早期釉质龋，白垩斑或褐斑②龋易感者的龋病预防。(2)再矿化液：含有钙、磷和氟。pH7

（三）银汞合金充填术1.窝洞的概念(1)窝洞的分类1)G.V.Black分类法：1908年G.V.BlackI类洞：所有牙齿的发育窝、沟内Ⅱ类洞：后牙邻面Ⅲ类洞：前牙邻面未损伤切角Ⅳ类洞：前牙邻面并损伤切角

V类洞：所有牙颊（唇）、舌（腭）面龈1/32)涉及的牙面数：①单面洞②双面洞（复面洞③复杂洞(2)窝洞的命名：标记龋洞La，L，B，P，O，M，D2.窝洞结构组成：洞壁+洞缘+洞角（点,线角）(4)窝洞的抗力形：充填体和余留牙体1)洞深：釉质牙本质界下0.2-0.5mm2)盒状洞形：底平，侧壁平面与洞底垂直，点、线角圆钝。3)阶梯结构：龈壁不得小于1mm4)窝洞外形：圆缓曲线，避开承受咬台力的尖、嵴；5)去除无基釉和避免形成无基釉：6)薄壁弱尖的处理：薄壁弱尖，外形扩展超过颊舌尖间距的1/2需降低牙尖(5)窝洞的固位形：充填体1)侧壁固位2)倒凹固位：做在牙尖的下方，在釉质牙本质界下0.5mm以内者，超过深度先垫底3)鸠尾固位：防止水平脱落。颊舌尖间距的1/3-1/2:，在轴髓线角的内侧。4)梯形固位：防止垂直脱位。侧壁接触区外，龈壁平龈缘1mm2窝洞的制备(1)窝洞制备的基本原则1)去净龋坏组织：保留脱矿层去腐标准：一般根据牙本质的硬度和着色两个标准来判断。2)保护牙髓组织：锋利器械，用水冷却，不加压3)尽量保留健康牙体组织：尽量不作预防性扩展。(2)窝洞制备的步骤1)进入龋洞2)去除龋坏牙本质3)设计并制备洞形：保留健康的牙尖和嵴。窝洞的洞缘线应为一圆缓曲线。4)检查、修整、清洁窝洞：

3．窝洞隔湿和干燥(1)术区隔离1)简易隔湿法：简便易行。缺点：维持时间短2)吸唾器：3)橡皮障隔湿：防止软组织损伤，避免误吞或误吸入4)排龈法：龈缘和龈下窝洞充填前的隔湿

(2)窝洞干燥：棉球吸干，然后气枪吹干。4．窝洞充填(1)垫底理想材料性能：隔绝刺激，不刺激牙髓，不影响充填物性能，足够强度，易于操作1)单层垫底：洞底牙本质>1mm---髓壁和轴壁磷酸锌粘固粉+聚羧酸锌粘固粉

2)双层垫底：双垫底用ZOE磷酸锌粘固粉：两份粉，分次加。调拌过快，产热，使固化加速，避免接触水分，粘稠不能加水，游离酸刺激牙髓保证银汞合金1.5-2mm厚度，轴壁垫底厚度0.5mm（2）银汞合金禁用于：牙冠劈裂可能（如隐裂），汞过敏调制：调拌<40秒充填应在2-3分钟刻形：3-5分钟，有亮点--早接触点打磨抛光：24小时---邻面用砂条，橡皮尖复面洞：用成形片+楔子---防止形成悬突（四）复合树脂直接粘接修复术1．粘接修复术优点①扩大了适应证②减少磨除牙体组织，牙面经过特殊处理，可以明显提高其与复合树脂的结合能力。③减少了用全冠修复的传统治疗方法2．釉质粘接(1)釉质粘接系统：30%磷酸(2)釉质的粘接机制：机械结合酸蚀作用①暴露新鲜釉质层，利于粘接剂渗入②活化釉质表层，极性增强③增加釉质粘结面积和粗糙度30%-50%磷酸，20-40秒酸蚀釉质3．牙本质的粘接(1)牙本质粘接的难点1)牙本质结构特点：酸蚀刻，对牙本质几乎无效。2)牙本质界面玷污层：高热磨削，切下的有机物，小管的溢出液、唾液和一些微生物相混合黏附于洞壁，形成牙本质玷污层，也称微屑层或涂层，厚约1~5µm，可进入牙本质小管，深度18µm。(2)牙本质粘接系统：酸蚀-冲洗-粘接剂（全酸蚀）+自酸蚀l）酸蚀-冲洗粘接系统①组成：酸蚀剂、预处理剂和粘接树脂三部分组成。酸蚀剂10%～37%的磷酸预处理剂：酯类单体粘接树脂：不含或含少量填料的低黏度树脂②粘接机制：A．完全去除玷污层。冲洗后需保持一定湿润防止胶原纤维网塌陷。---“湿粘接”B．混合层---粘接树脂与预处理剂聚合，形成5~8µm混合层2)自酸蚀粘接系统①组成：酸蚀预处理剂+粘接树脂优点：操作简便，技术敏感性低，刺激小，隔绝性良好。缺点：粘结强度较低。②粘接机制：酸蚀和预处理同时发生。(3)牙本质粘接系统的比较：全酸蚀自酸蚀酸蚀剂无机酸弱的有机酸酸蚀方法冲洗终止酸蚀不需冲洗机制上完全清除玷污层不完全清除，改性技术敏感性高，湿粘接低，操作简便，刺激小粘结强度高低

5复合树脂粘接修复术的基本步骤(1)粘接修复洞形制各特点：①去除龋坏，尽量保留牙体组织②洞缘釉质45°角的短斜面。③承受力部位，应修整为底平壁直的盒状洞形④不承受力的部位，不形成标准盒状洞形，v类洞釉质壁面积比较大，可以不制洞形。⑤前牙切角缺损形成3~5mm，深度为0.5mm斜面

(5)洞壁粘结界面的处理：1）酸蚀-冲洗粘接技术：①酸蚀：A．一次酸蚀法---只有釉质或釉质面积较大---酸蚀30秒。B.二次酸蚀法---涉及釉质和牙本质---酸蚀釉质15秒+酸蚀牙本质15秒吹干白垩色，不能过分干燥或过分湿润。②预处理③粘接：光照固化10秒2）自酸蚀粘接技术：免去冲洗步骤。①二步法：酸蚀预处理剂20秒,粘接树脂，固化10秒。②一步法：自酸蚀粘接剂20秒，光固化10秒(6)安放成形片：3种类型①透明聚酯成形片---前牙邻面修复；②金属成形片（传统的邻面成形片+豆瓣形）--后牙邻面③圈形成形片系统---多牙面修复。(7)充填复合树脂：有整块填充和分层填充技术。水平逐层---前牙唇面+后牙髓壁首层充填斜分层填充--聚合收缩最小--后牙窝洞充填首选技术。第一层<1mm，以后每层<2mm(8)固化；每层光照20秒(9)修形和抛光：目的①外形和光滑表面；②自然过渡；③避免菌斑聚集；④减少修复体与对牙合牙和邻牙的磨损。抛光碟:平滑面和凸面，切缘和外展隙抛光条:邻面抛光杯:光滑面，前牙舌面和后牙牙合面。抛光刷:窝沟裂隙+邻面区(五）深龋的治疗1．深龋对牙髓牙本质复合体的影响（1）龋病的类型（2）龋病的过程：外层1/3，急性龋---修复反应慢性龋---修复反应中1/3层，急性龋---牙髓反应

慢性龋---修复反应内1/3时，急性龋---牙髓病变（3）机体抵抗力深龋治疗方案五、常用牙体直接修复材料的性能(l)热膨胀系数与牙硬组织相近，绝缘性好，不传导温度和电刺激(2)后牙咬合面和邻面洞---银汞台金和混合填料的复合树脂，前牙Ⅳ类洞应选用复合树脂。1、磷酸锌粘固剂：氧化锌+正磷酸①无黏性②物理性粘接③绝缘物质④不溶于水，溶于唾液⑥游离磷酸刺激牙髓2．氧化锌丁香油粘固剂：安抚、镇痛。(2)性能：①呈微碱性，溶于唾液。②阻聚、解聚作用。不能接触高分子物质3聚羧酸锌粘固剂：有黏着力，刺激性较小4氢氧化钙：抗压强度最差，溶解度最大三、填充材料1、银汞合金（1）组成：银、锡、铜、锌+汞（2）性能：20分钟体积收缩，24小时后达到稳定状态。强度和硬度是随硬固而增加的。充填后24小时内不用该牙咀嚼。抛光充填表面，可减少腐蚀和变色,深龋应该垫底。无粘接性，抗弯强度和抗冲强度较差，厚度来补偿影响银汞合金性能的因素：1）汞与合金粉的比例：汞与合金粉的重量比是8：5或9：6。汞量过多：成球性大，不密合；蠕变，易变形；降低强度，过度膨胀汞量过少：硬而脆，强度和硬度降低；不易充填；过度收缩；可塑性减少。2）研磨时间：长，强度增加；过长，收缩过大；过短，过度膨胀。3）充填压力：与挤出汞量有关4）水分渗入银汞合金，迟缓膨胀，持续数月，引起充填体变形或患牙疼痛。5）余汞和废弃残渣，装入15cm深、过饱和盐水的容器中。2复合树脂(1)组成：1)树脂基质2)无机填料--决定复性能关键。作用：物理机械性能，减少聚合收缩，降低热膨胀系数，部分填料还具有遮色和X线阻射的作用。3)硅偶联剂4)引发体系(2)固化1)影响因素①光源的波长和能量。最佳波长450-490nm。②照射距离。光照>20秒转换率:

材料表面---65%

材料内2mm---45%

材料内3-4mm---15%.每层厚度<2mm。2)聚合收缩：导致复合树脂修复失败的最主要因素。③临床操作：分层充填和固化目的是减少聚合收缩应力。(4)材料种类：1)根据填料粒度：①传统型复合树脂：>10μm②超微填料型复合树脂:0.02-0.04μm③混合型复合树脂:应用最广④纳米填料型复合树脂:新型2）根据填料／基质分类 ①通用型树脂，填料60%-65% ②流动型树脂，填料低(40%-60%)③可压型树脂，填料高(70%-87%)，操作性能好，但色度和抛光性较差，用于后牙修复。3)根据固化方式分类 ①光固化复合②化学固化③双重固化3玻璃离子体又称玻璃离子粘固剂或玻璃离子水门汀(GIC)(l)组成：粉剂---硅酸铝玻璃，液剂---丙烯酸。(2)固化：酸碱反应固化。(3)性能：粘接性、释放氟离子和耐溶解性。机械性能较差，强度小(4)临床应用①根面龋、急性龋和猛性龋的修复②乳牙③垫底；④暂封⑤粘固修复体4复合体:玻璃（粘接性+释放氟）+树脂（美观）低应力区修复---根面龋和非龋性颈部缺损六、龋病治疗中的问题及处理（一）意外穿髓解剖或变异年轻恒牙、乳牙表现：疼痛，出血点治疗：小的盖髓，大的RCT（二）牙髓疼痛：激发痛自发痛垫底冷热、消毒剂刺激牙髓状态判断失误电流（三）牙周性疼痛咀嚼痛：早接触，药物刺激牙周组织持续痛：悬突，食物嵌塞，接触点过突（四）继发龋腐质未净，无基釉，边缘线，垫底不当，材料调办不当。（五）牙体折断抗力形有关充填物过高（六）充填体折断或脱落抗力形和固位形有关充填材料调拌不当小结龋病学是出题比重较高的部分病因部分较为抽象，不易记忆充填治疗部分内容繁杂，需要记忆部分分散术后出现问题需结合临床表现和洞形制备，材料选择部分综合分析，针对原因选择处理方法。非龋性疾病

第二节牙齿发育异常牙发育异常可分数目异常、形态异常、结构异常、色泽异常和萌出异常数目大小异常：少牙，无牙，多生牙牙齿形态异常：双生牙、融合牙、结合牙、畸形舌侧尖、畸形中央尖、牙内陷牙齿结构异常：牙釉质结构异常、牙本质结构异常、牙骨质结构异常其他异常：牙萌出及脱落异常和牙变色一、釉质发育不全---结构异常由于全身疾病、营养障碍或严重的乳牙根尖周炎的影响，使釉质发育不良和矿化不良而遗留的永久性缺陷（一）病因1.全身因素⑴婴儿及母体疾病⑵内分泌失调⑶严重营养障碍：维生素A、C、D及钙、磷的缺乏2.局部因素乳牙感染或外伤恒前磨牙的釉质发育不全，又称特纳牙（Turner）牙（二）临床表现为轻症和重症1.轻症色泽和透明度与正常釉质不同2.重症牙面有实质性缺损，形成带状或窝状凹陷⑴带状凹陷⑵窝状凹陷⑶牙尖缺损：前牙切缘变薄，后牙颌面牙尖聚拢或消失（三）诊断轻型缺陷处光滑、质地坚硬重型：色素沉着和继发龋。有时间规律性和对称性。

牙尖缺损---时间136---1年2------2年357---3年

（四）鉴别诊断与平滑面龋斑和浅龋的鉴别：平滑面龋斑和浅龋---邻面和牙颈部白垩色或灰黑色，软，粗糙感（五）治疗再补充维生素A、D及其它矿物质，无作用。二、氟牙症（一）病因和发病机制饮水中含氟量过高氟含量为1ppm(1mg/L)时，不出现氟牙症六七岁之前、后当氟浓度过高时，可以抑制碱性磷酸酶的活力，表层釉质氟含量是深层的10倍左右氟牙症的表层釉质呈多孔状（二）临床表现1对称性，白垩色到褐色的斑块，白垩型（轻度）,变色型（中度）缺损型(重度)2

多见于恒牙，。胎盘对氟有一定的屏障作用3对摩擦的耐受性差，但对酸蚀的抵抗力强。4严重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性变化（三）诊断16岁前高氟区的生活史。2多数牙3云雾状，周界不明确，并与生长线不吻合四）鉴别诊断釉质发育不全相鉴别生长线；边界累及牙数目高氟区生活史（五）预防和治疗预防方法是改良水源，降低氟的摄入量1脱色法亦称磨除加酸蚀法----用于无实质性缺损2光复合树脂修复---用于有实质性Dean指数正常0可疑0.5数个斑点极轻1白垩色条纹不超过1/4轻度2<1/2中度3染色重度4缺损三、四环素牙在牙发育矿化期间，使用四环素族药物，萌出后的牙呈棕褐色或深灰色即称四环素牙。（一）病因和发病机制（二）病因1．发育矿化期服用的四环素族，着色是永久的，合并釉质发育不全2、牙本质中的沉积比在釉质中高4倍3、越早期用药染色程度越明显。4、牙着色程度与四环素的种类、剂量和给药次数有关。5、骨组织的着色6、引起乳牙着色（二）临床表现轻度四环素---黄色和灰色中度四环素---棕黄色到黑灰色重度四环素---带状着色，黄灰色或黑色。极重度四环素---灰棕色、蓝紫色（三）诊断临床表现+服药史。（四）预防和治疗妊娠4个月到7岁不能使用四环素族药物。

复合树脂，瓷贴面或烤瓷牙修复，漂白术脱色(1)外脱色法：30%过氧化氢，红外线或白炽灯照射10分钟；一疗程共5-8次。0.5-1年后牙色又可复原。（2）内脱色：死髓牙，30%过氧化氢与硼酸钠糊剂髓腔内四、畸形中央尖（一）病因由于发育期牙乳头组织向成釉器突起（二）临床表现畸形中央尖多见于前磨牙，尤其是下颌第二前磨牙中央尖高度1-3mm治疗圆钝而无妨碍---不作处理多次少量调磨中央尖。刚萌出的牙齿上细而尖---用强粘接剂和复合树脂在中央尖周围加固牙髓炎或根尖周炎---根尖诱导成形术。牙根过短、根尖周感染、牙松动，拔除。五．牙内陷病因：造釉器过度卷叠---常见于上颌侧切牙。根据严重程度分为：

畸形舌侧窝—牙髓根尖病变

畸形根面沟---牙周破坏

畸形舌侧尖---髓角易暴漏

牙中牙---最严重早期按照深龋治疗。间接盖髓，牙髓治疗，牙周治疗，拔除四、遗传性牙本质发育不全常染色体显性遗传病。DSPP基因产物有关l型牙本质发育不全：牙+骨Ⅱ型：牙本质发育不全(DGI-II)：最常见，遗传性乳光牙本质Ⅲ型牙本质发育不全(DGI-Ⅲ)：美国马里兰州，被称为壳牙。(二)临床表现和诊断1半透明或乳光色。2X线片：牙本质将髓腔和根管堵塞、闭锁（三）治疗原则1、前牙---甲冠，后牙---铸造金属冠，活动义齿或牙合垫2、预防牙折第三节牙体损伤

（一）牙震荡牙震荡是牙周膜的轻度损伤1．病因:较轻外力，如进食时骤然咀嚼硬物所致。2．临床表现叩痛，牙轻微松动和触痛，牙髓症状，冷刺激一过性敏感。3.诊断:外伤史、临床表现结合X线检查，排除牙脱位、牙折。4．治疗休息，调合，在1～2周内不用患牙咀嚼。牙髓活力检测，1,3,6,12月，年轻恒牙牙髓活力可在一年后才消失。（二）牙脱位1.三种表现形式：脱出，嵌入，唇舌向移动。2.临床表现疼痛、松动和移位等表现，咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽嵌入型---牙冠变短，切缘低于正常。

牙脱位后，可以发生各种并发症：⑴牙髓坏死：其发生率占牙脱位的52%，占嵌入性脱位的96%⑵牙髓腔变窄或消失20-25%⑶牙根外吸收，最早受伤后2月开始⑷边缘性牙槽突吸收：嵌入性和合向性脱位牙常见3.诊断4.治疗尽力保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则。⑴部分脱位牙：局麻下复位，再结扎固定4周。术后3、6和12个月进行复查。⑵嵌入性牙脱位：在复位后2周应作根管治疗术。年轻恒牙任其自然萌出是最可取的治疗方法。⑶完全脱位牙：在0.5h内进行再植，90%患牙可避免牙根吸收。因此牙脱位后—保存方法，切忌干藏。对完全脱位牙：1）根尖发育完成的脱位牙：及时复位：术后3～4周再作根管治疗术。脱位在2h以上：体外完成根管治疗术，根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。2）年轻恒牙完全脱位：及时复位牙髓常能继续生存若就诊不及时或拖延复位时间，则只能在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植。牙再植后的愈合方式1牙周膜愈合2骨性粘连3炎症性吸(三)牙折1.临床表现按照解剖部位牙折可分为冠折、根折、冠根联合折三型。按照牙髓暴露与否，可分为露髓和未露髓两大类。（1）冠折前牙可分为横折、斜折，后牙可分为斜折和纵折。（2）根折多见于外伤性成人牙，根折部位最多为根尖1/3折断。6-8周内可能出现牙髓休克。（3）冠根联合折少见，以斜形冠根折多见、牙髓常暴露。2.治疗（1）冠折1)缺损少，锐缘磨光2)轻度敏感者，脱敏治疗，复合树脂修复3)牙髓已暴露的前牙，对牙根发育完成者采用牙髓摘除术；年轻恒牙活髓切断术。缺损可用复合树脂或冠修复。

1、3、6个月及以后几年中，每半年复查牙髓活力状况。牙的永久性修复都应在受伤后6～8周进行。（2）根折1)根尖1/3折断，夹板固定，无需牙髓治疗。2)根中1/3折断，黏着夹板固定3-4个月。每隔6个月复查，共2-3次。3)折断线与口腔相通者，一般应拔除4)颈1/3折断①切龈术；②正畸牵引术；③牙槽内牙根移位术，术后3个月再以桩冠修复（3）冠根折多数需拔除根折的愈合方式：①硬组织愈合②结缔组织愈合③结缔组织和骨桥愈合④折断线感染二、牙慢性损伤（一）牙隐裂1.病因薄弱结构（深窝沟，釉板）、牙尖斜度过大---易感因素创伤性合力---致裂因素2.临床表现（1）好发牙：以上6最常见（近中舌沟重叠），下颌磨牙（近远中向），上合前磨牙（近远中向），第一磨牙多于第二磨牙，近中腭尖常见。与发育沟重叠，越过边缘嵴（2）疼痛：咬到某一特定部位会引起撕裂样剧痛。（3）隐裂线的检查：2.5%碘酊或其他染料，透射（4）咬楔法3.诊断（1）原因不明的刺激痛时（2）探针，碘酊染色法（3）咬诊试验阳性4.治疗（五）治疗原则1．对因治疗（防备性治疗）调牙合，过陡牙尖，修复缺失牙均衡全口咬合力 2.对症治疗：牙髓炎根尖周炎—RCT，隐裂浅--备洞树脂充填3.防止劈裂：带环，结扎丝，冠修复（二）楔状缺损1.病因⑴酸的作用：龈沟液，酸性环境，食物，唾液pH变化，胃病返酸⑵不正确的刷牙方法⑶牙颈部的结构：釉质薄⑷牙体组织疲劳2.临床表现上下345，尤其是5---牙弓弧度最突出处，一般有牙龈退缩两个平面，少数卵圆形。硬，边缘齐随年龄增长，楔状缺损加重3.诊断4.鉴别诊断：颈部龋损：边缘整齐，坚硬而光滑，一般为牙组织本色（四）治疗和预防1．对因治疗---纠正不正确的刷牙方法。2．对症治疗---缺损浅、无症状者，不需做特别处理。有过敏症状者，可做脱敏治疗。缺损较大者，垫底、充填。牙髓症状者，牙髓治疗。3硬组织缺损---充填---缺损严重，RCT后，桩核冠修复二、磨损（一）定义机械摩擦造成牙齿咬合面和邻面由于咀嚼作用而发生的均衡的磨损称为生理性磨耗(attrition)。---牙合面、切缘、接触点（二）病因1.牙发育和矿化不良2．咬合关系不良，咬合负担过重3．硬食习惯4．不良习惯，咬紧牙或磨牙等不良习惯，以牙咬物等5．全身性疾病（三）临床表现（并发症）1．牙本质过敏，食物嵌塞2．牙髓病和根尖周病3.磨损不均形成锐利边缘和高陡牙尖--咬合创伤4．牙冠变短，颌间距离过短---关节病变（四）治疗原则I．对因治疗2.对症治疗(1)牙本质过敏--脱敏处理(2)对不均匀的磨损--咬台调整(3)牙髓和根尖周病---RCT(4)食物嵌塞者---恢复接触关系和重建咬合面溢出沟(5)颞下颌关节病---覆盖义齿修复垂直距离（四）酸蚀症（一）病因1.饮食：酸酸性饮料2．职业：工厂工人酸雾或酸酐盐酸、硫酸和硝酸是对牙齿危害最大的三类酸，游泳运动员，职业品酒员3.酸性药物4.胃酸：胃病反酸、呕吐以及慢性酒精---后牙舌面和腭面，小点状凹陷(1)酸蚀指数：0度：---正常---完整、丝绸样光泽。1度：----釉质---釉质受累。无实质缺失。2度：釉质丧失---釉质丧失，凹陷、切端3度：---牙本质<1/2,银汞岛。4度：---牙本质>1/25度：---继发牙本质暴露或牙髓露2．强酸---刀削状光滑面弱酸--釉质牙骨质交界处或牙骨质上窄沟状缺损3.治疗：劳动环境，2%苏打水含淑，脱敏，修复第四节牙本质过敏症

牙本质过敏症不是独立的疾病，而是多种牙体病所共有的一个症状。

一、病因1.使牙本质迅速暴露的各种原因2.与健康状况和天气情况而变化，身体敏感性有关三种假说神经学说牙本质纤维传导学说液体动力学理论—外移：吹干，高渗溶液，冷刺激；内移---机械刺激，加热二、临床表现表现为激发痛，遇冷、热、酸、甜刺激或吃硬物、刷牙时、出现酸痛，刺激去除后，症状立即消失。三、诊断1.尖锐器械探诊酸痛2.温度刺激敏感四、治疗脱敏治疗原理：1.封闭牙本质小管，减少液体流动2.隔绝刺激；3.改变牙本质中刺激传导通路4.或促进修复性牙本质形成1．药物脱敏治疗：氟化物（0.76%单氟磷酸钠最好，75%氟化钠甘油，2%氟化钠电离子导入）氯化锶（10%）、氨硝酸银、碘化银、树脂类，4%硫酸镁液、5%硝酸钾液、30%草酸钾2．Nd：YAG激光3．调磨对颁牙过高的牙尖、治疗相应的牙体疾病。4．接近牙髓，牙髓治疗。5．全身应激性增高患者注意全身状态的调整。第五节牙髓病

牙髓作用形成+营养+感觉+防御一、病因（一）细菌因素：无明显特异性，兼性厌氧菌为主，多为混合感染，1.致病菌2.感染途径（1）牙本质小管---细菌在牙本质内距离<1.1mm，牙髓出现轻度炎症，<0.5mm，牙髓出现明显炎症，<=0.2mm，牙髓内找到细菌

（2）牙髓暴露

（3）牙周感染---根尖孔或侧支根管进入，逆行性牙髓炎（二）物理因素1.创伤：急性牙外伤和慢性创伤2.温度3.电流：口腔中相邻或对颌牙上有两种不同金属材料作为修复体，在咬合时可能产生微小流电刺激牙髓。4.激光：红宝石激光>Nd激光>CO2激光5.气压：急剧下降，氮气析出成气泡--导致牙髓充血或出血（三）化学因素---均为医源性因素1.充填材料与垫底材料选择不当2.酸蚀剂和粘结剂3.窝洞消毒药选用不当4.免疫因素：FC封入后数分钟到数小时，突然爆发疼痛现象，这些提示了药物半抗原的可能作用。有些根管治疗反复封药效果不好的原因

二、分类三、临床表现（一）可复性牙髓炎1.临床表现刺激后立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失，没有自发性疼痛。2.检查：（1）牙体硬组织病损（2）患牙对温度测验表现为一过性敏感，对冷测反应较强烈。（3）叩痛（－）（二）急性牙髓炎1.症状（1）自发性阵发性痛（2）夜间痛（3）温度刺激加剧疼痛（4）疼痛不能自行定位2.检查热测激发痛早期：冷加重，晚期（化脓性/期）冷缓解牙髓电活力测验：早期---敏感，晚期---迟钝3.诊断与鉴别诊断---三叉神经痛，牙龈乳头炎，上颌窦炎4.急性牙髓炎治疗原则摘除牙髓，止痛，缓解症状一疗次根管治疗（三）慢性牙髓炎1.慢性闭锁性牙髓炎自发痛史。检查：无露髓孔；患牙对温度测验和电活力测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝，叩痛（+）或叩诊（±）。2.慢性溃疡性牙髓炎几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史（1）当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。（2）检查：去除腐质，可见有穿髓孔。3.慢性增生性牙髓炎：根尖孔粗大，血运丰富，穿髓孔较大（1）症状：进食时患牙疼痛或有进食出血现象（2）检查：牙髓息肉慢性牙髓炎治疗原则

1．根管治疗

2．有条件者可行一疗次根管治疗（四）逆行性牙髓炎1.症状：急性牙髓炎症状牙周炎病史及症状2.检查：深牙周袋或根分叉病变，叩诊（+），X线牙周组织广泛破坏或根分叉病变。（五）逆行性牙髓炎1.症状：急性牙髓炎症状牙周炎病史及症状检查：深牙周袋或根分叉病变，叩诊（+），X线牙周组织广泛破坏或根分叉病变。预后取决于牙周治疗

（六）牙髓坏死牙髓坏死是牙髓炎发展的最终结果。特点：牙冠变色，失去光泽；牙髓活力测验无反应；X线片显示患牙根尖周影像无明显异常（鉴别根尖炎的重要区别）。鉴别诊断：与慢性根尖周炎1．瘘管2．X线片（七）牙髓钙化结节性钙化，又称作髓石，X线片可见髓腔髓石弥漫性钙化，X线片弥漫性阻射影像治疗原则

1．无症状者无需处理。

2．根管治疗。

3．根管不通而有根尖周病变的患牙，需做根管倒充填术。（八）牙内吸收：外伤牙、再植牙，活髓切断术，盖髓术后1.内吸收：透出颜色，2.X片局限性不规则的膨大透影区3.治疗原则

（l）彻底去除肉芽

（2）根管治疗

（3）根管壁穿通者用MTA修补后再做根管充填（4）根管壁吸收严重，破坏过多，以拔除四、检查方法（一）问诊1.主诉：症状、时间、部位。2.现病史：牙髓炎的症状主要是具有特征性的牙齿疼痛，因此要围绕牙痛详细询问以下各项：（1）部位：（2）发作方式（3）性质（4）时间（5）加重或减轻疼痛的因素（6）治疗对疼痛的影响（二）视诊（三）探诊探痛+髓腔是否开放+窦道动作要轻柔（四）叩诊慢性牙髓炎及逆行性牙髓炎可出现轻度叩痛。（五）牙髓活力测验—对照牙顺序：同颌同名牙，对颌同名牙，邻牙---正常面中1/3顺序：由后向前，先下后上1.牙髓活力温度试验：<10℃为冷刺激，>60℃为热刺激。①冷测--小冰棒，化学（四氟乙烷、氯乙烷或乙醚）②热测---牙胶棒加热变软，但不冒烟燃烧（约65-70℃）温度测验结果结果判读及临床意义①正常：短暂，轻度的感觉反应②敏感：一过性疼痛---刺激去除后疼痛持续数秒---可复性牙髓炎“敏感”---较重疼痛，去除后持续一段时间---不可复性的牙髓炎放散性痛---牙髓炎急性期---急性化脓性牙髓炎---冷缓解③迟钝---反应轻微且慢---慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死“迟缓性痛”---刺激去除后片刻患牙才疼痛，并持续一段时间---慢性牙髓炎④无反应：牙髓坏死或牙髓变性温度活力测试注意事项不能用三用枪的气或水做冷测牙胶热测时，牙面应保持湿润2.牙髓活力电测验：牙髓充血或有炎症时，对电流刺激的敏感度增加；牙髓退行性变时则对电流刺激的敏感度降低，反应迟钝牙髓坏死后，则电活力测验无反应。结论：牙髓有活力，牙髓无活力，不能指示牙髓的病理状态。必须有对照牙。探头上涂一层牙膏作为电流导体。牙唇（颊）面中1/3处，也有学者主张探头放在颈1/3处，但探头不能接触牙龈从“0”开始，增大刻度，直到患者有反应数值相差10以上有意义影响牙髓活力电测试结果判读的因素1导致假阳性的因素（1）探头或电极接触到大面积的金属修复体或牙龈，电流流向牙周组织。（2）未充分隔湿或干燥受试牙，电流泄漏至牙周组织。（3）液化性坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周组织会有反应。（4）患者精神高度紧张。2导致假阴性的因素（1）探头或电极未能有效地接触釉质。（2）患者事先用过镇静剂、麻醉剂或酒精饮料等。当电流调至最大刻度时，患牙可能（3）年轻恒牙（4）根管内过度钙化的牙，其牙髓对电流刺激常无反应。（5）刚受过伤的患牙，可对电刺激无反应。3.其他检查方法：（1）染色法---牙隐裂。（2）选择性麻醉---疼痛来源不明（3）透照法---早期龋和牙隐裂的诊断。五、诊断及鉴别诊断（一）牙髓病的诊断1.可复性牙髓炎诊断要点：无自发痛，一过性敏感。2.不可复性牙髓炎（1）急性牙髓炎诊断要点：牙髓活力测验,尤其是温度测验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。

（2）慢性牙髓炎诊断要点：定位患牙，自发痛史，温度测验的异常表现，叩诊（+）。（3）逆行性牙髓炎诊断要点牙周炎病史，牙髓炎症状。3.牙髓坏死诊断要点：牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线。4.牙髓钙化诊断要点：X线片。5.残髓炎的诊断要点：有牙髓治疗史6.牙内吸收诊断要点：X线片（二）牙髓病的鉴别诊断1.可复性牙髓炎鉴别诊断：(1)深龋：一过性敏感。(2)不可复性牙髓炎：自发痛病史.刺激后持续时间，叩痛可复性牙髓炎鉴别诊断鉴别诊断要点可复性牙髓炎不可复性牙髓炎深龋自发痛刺激痛刺激除去后温度测验叩痛治疗诊断

无冷刺激引起痛痛很快消失一过性敏感无间接盖髓（安抚）有效有或曾有冷、热刺激引起剧痛痛持续较久引起剧痛或迟缓痛牙髓治疗有效

剧痛或者迟缓性痛有或无牙髓治疗无刺激仅入洞引起痛痛立即消失

正常

无充填有效

2.不可复性牙髓炎(1)急性牙髓炎鉴别诊断1）三叉神经痛：“扳机点”较少在夜间发作,温度刺激无关2）龈乳头炎：持续性胀痛，疼痛多可定位。龈乳头有充血、水肿现象，触痛极为明显。3）急性上颌窦炎：持续性胀痛，上颌窦前壁压痛，头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。鉴别诊断要点牙间乳头炎

急性牙髓炎疼痛性质

疼痛定位

检查所见持续的胀痛

能定位

食物嵌塞因素

充血，水肿的牙间乳头探痛、出血剧烈的疼痛阵发性的自发性痛不能定位，有放散性痛

致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周炎等）温度测验引起剧痛

鉴别诊断要点

三叉神经痛

急性牙髓炎痛的性质

发作时间

“扳机点”引发痛定位和放射分布夜间痛

冷热刺激痛治疗诊断

电击、针扎、撕裂痛，程度剧烈突然发作，时间短暂每扶持续数秒至数分

有“扳机点”定位，沿三叉神经放散无夜间痛无治疗患牙无效，止神经痛药有效

尖锐、程度剧烈阵发性的自发性痛

早期间歇性，晚期持续性，时间长无

不能定位，向一侧头面部放散夜间痛加重引起或加重疼痛治疗患牙有效

鉴别诊断要点急性上颌窦炎急性牙髓炎

疼痛性质

疼痛部位

夜间痛

其他症状

检查所见

温度测验

治疗诊断

持续性胀痛上颌456牙区

无头痛、鼻塞及流脓鼻涕痛牙可无异常表现上颌窦前壁压痛正常消炎止痛药有效尖锐、程度剧烈，阵发性的自发性痛各牙位均可发生不能定位，向一侧头面部放散夜间痛加重无有致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周病等）

引起或加重疼痛牙髓治疗有效(2)慢性牙髓炎鉴别诊断1）深龋：温度测验2）干槽症：拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉鉴别：

1)牙龈息肉---探查息肉蒂部，来源于牙间乳头

2)牙周膜息肉：①探查来源于根分叉处；②根分叉髓室底穿通：③x线片④刮除息肉鉴别慢性牙髓炎鉴别诊断：与干槽症鉴别：

①拔牙史

②牙槽窝---痛臭空

③拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征

六、牙髓病治疗原则及治疗方法原则首先是保存活髓，保存患牙。保存活髓的方法是：盖髓术+牙髓切断术盖髓术成功的关键是：无菌操作1.牙髓病变是可逆的,就选择以保存活髓为目的的治疗方法。2.牙髓病变是不可逆的，就选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法。（一）无菌术1.术区隔离(1)隔离唾液（消毒棉卷隔湿、橡皮障隔湿+吸唾器）(2)术者的无菌操作2．器械的清洗、消毒和灭菌方法消毒---灭活非芽胞微生物灭菌---压力蒸汽134℃，压力206kPa，3-4分钟干热160℃；环氧乙烷和辐射灭菌4．防护措施(1)医护人员防护(2)患者：0.12%葡萄糖酸氯己定或0.02%醋酸氯己定漱口(3)工作环境防护：防污膜覆盖

（一）盖髓术1.直接盖髓术（1）原理：牙本质桥（2）适应证1）因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。2）意外穿髓，不超过0.5mm的恒牙。（3）禁忌证1）因龋露髓的乳牙。2）临床检查有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。（4）盖髓剂1）盖髓剂应具备的性能:①再生修复

②无毒性和刺激

③杀菌或抑菌

④强渗透力

⑤对牙髓亲和性

⑥稳定持久

⑦操作和保存2）常用的盖髓剂:①氢氧化钙：pH9～12②氧化锌丁香油粘固剂③MTA---最具疗效的盖髓剂硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙以及少量的氧化物如三氧化二铋等。

密封性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性，强碱性及抑菌功能。MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成型和根尖倒充填等。(5)操作：无痛，无菌，减少刺激1)清除龋坏组织：年轻恒牙急性龋近牙髓龋可保留，修复性牙本质形成后(4-8周)，再继续治疗2)放置盖髓剂：氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。3)充填2周后无反应，牙髓正常--垫底充填刺激痛---换药，或继续观察1-2w牙髓炎，根尖炎症状---根管治疗间接盖髓术适应症：诊断性治疗可复性牙髓炎、外伤冠折或牙体预备后的大面积牙本质暴露。（二）牙髓切断术切除炎症牙髓组织1.原理：形成牙本质桥2.适应证（1）意外露髓，穿髓孔较大，不适于做盖髓术者。（2）根尖未发育完成的年轻恒牙牙髓炎早期、外伤性或机械性露髓，不适于做盖髓术者。活髓切断术转归：①断面出现牙本质桥②断面不规则钙化物③有或无牙本质桥，但是牙髓慢性炎症。根管钙化，内吸收，牙髓坏死是可能并发症，定期复查X片，如有异常，改行根管治疗牙髓摘除术相关问题：1.疼痛控制方法：局部麻醉法、失活法。1)局部麻醉法：①局部浸润麻醉：上下颌前牙、上颌前磨牙和乳牙②阻滞麻醉：上颌磨牙，下颌磨牙，浸润无效下颌前牙③牙周韧带内注射：针头斜面背向刺入④牙髓内注射2%利多卡因，2-4ml(不能超过20ml)4%阿替卡因液17～2.2ml

2)失活法1)常用失活剂及性能---时间是重点①多聚甲醛：血管扩张、充血、出血、形成血栓，封药14日，安全。②金属砷：金属砷氧化成三氧化二砷。作用缓慢温和，较为安全。一般恒牙封药5～7天，乳牙封药2～4天。封药时间为10-12天。③亚砷酸：使其神经纤维、血管、细胞原生质等先后遭到破坏。无自限性，按时复诊。封药24～48小时。(2)牙髓失活操作步骤术前说明暴露牙髓：置失活剂：小球钻大小暂封窝洞：不能推动失活剂注意事项：失活剂适量（小米粒大小）（四）隔离术1.棉卷隔离法---唾液腺开口+患牙两侧优点：简单；缺点：儿童和唾液多不行2．橡皮障隔离法(1)使用橡皮障的目的；①提供干燥、清洁术野②保护患者，避免误咽和吸入③保持视野清楚．提高工作效率④方便操作，缩短时间，提高医疗质量⑤防止交叉感染第六节根尖周病

一、病因(一)细菌因素---厌氧菌，尤其是专性厌氧菌，包括类杆菌，梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等,细菌进入牙本质小管0.25mm(二)化学刺激----纯医源性因素：封药，失活剂过久或过多，超充，塑化液(三)创伤---外伤和咬合创伤，器械超出(四)免疫---FC二、分类(一)急性根尖周炎1.急性浆液性根尖周炎2.急性化脓性根尖周炎：①急性根尖周脓肿。②骨膜下脓肿。③黏膜下脓肿(二)慢性根尖周炎1.根尖周肉芽肿2.慢性根尖脓肿3.根尖周囊肿4.根尖周致密性骨炎三、临床表现(一)急性根尖周炎1.急性浆液性根尖周炎患者自觉患牙根尖不适、胀痛，轻轻咬紧时疼痛可缓解。叩痛，疼痛定位。2.急性化脓性根尖周炎脓肿期，三种方式排出突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓：

①穿通骨壁突破黏膜---最常见排脓途径

②皮窦---颏部③上颌窦④鼻底黏膜根管排脓---破坏最小牙周膜排脓---牙周严重最大

(二)慢性根尖周炎临床表现：一般多有牙髓炎的病史；牙髓活力测验无反应。1.根尖周肉芽肿2.慢性根尖周脓肿---可有窦道（三）根尖周囊肿袋状囊肿---囊腔与根管相通---RCT真性囊肿---不与根管通连---RCT+根尖手术乒乓球感，压迫邻牙，邻牙牙根吸收，移位（四）根尖周致密性骨炎---下颌后牙四、诊断与鉴别诊断(一)急性根尖周炎诊断要点：1、咬合疼痛症状2、叩诊和扪诊的反应3、X线—慢性炎症急性发作（年轻恒牙，乳牙相同）鉴别诊断：1急性牙周脓肿的鉴别2鉴别：口腔颌面部间隙感染：又称蜂窝织炎。①黏膜红肿范围更大②皮肤红肿热痛；③开口受限、吞咽困难功能障碍；④全身反应轻重不等；⑤白细胞增高，分类中性粒细胞比例增多。3鉴别：急性中央性颌骨骨髓炎①起病急，全身中毒症状，高热可达39～40℃；②白细胞增高③范围广泛④下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、张口困难，败血症或颅内感染。(二)慢性根尖周炎诊断要点：(1)X线片(2)牙髓活力测验（三）慢性根尖炎鉴别诊断（1）窦道来源---插牙胶尖（诊断丝）X线片（2）与非牙髓源根尖区透射影的鉴别：1)牙髓活力正常。2)牙周膜间隙影像连续3)CBCT辅助检查诊断。五、急症处理（一）牙髓摘除术急性牙髓炎---摘除牙髓方法：开髓，拔髓，干棉球，ZOE暂封/或者一次根管治疗（二）开髓引流术(1)目的：是急性根尖周炎最有效的应急措施(2)方法：开髓，疏通根管，棉球开放引流

切开引流时：切开引流+根管封药（三）切开排脓术---骨膜下脓肿或黏膜下脓肿期，切至骨膜（四）消炎止痛、适当调牙合

急性牙髓炎治疗原则摘除牙髓，止痛，缓解症状一疗次根管治疗慢性牙髓炎治疗原则1．根管治疗2．有条件者可行一疗次根管治疗六、根管治疗术(一）原理---核心思想是“感染控制”彻底去除根管内的感染源封闭根管，堵塞空腔，杜绝再感染（二）适应证和非适应证（3)根管分类：1）活髓：非感染根管---提倡局部麻醉下一次完成根管治疗2)死髓：又称感染根管。感染形式：①细菌②生物膜③代谢产物。3）再治疗：感染难以控制的根管---关键是控制根管内感染（三）治疗前的准备(1)必须拍X线片，平行投照技术，至少2mm范围的区域(2)全面的口腔检查(3)对治疗难度的分析和成功可能性的评估。(4)术前告知和患者的知情同意。(5)器材准备

（四）根管治疗概述：根管预备（清理+成形）+根管消毒+根管充填强调机械预备和化学冲洗作用，严密堵塞根管杜绝再感染根管分类：<5°------------直根管10°～20°----中度弯曲根管，>20°-----------重度弯曲根管确定操作止点通常采用的指标是：一般：根尖狭窄距根尖2mm的水平活髓距X线片根尖2-3mm死髓<2mm再治疗1～2mm工作长度：牙冠标志点到根尖狭窄部---纵向空间；工作宽度①初始工作宽度---初锉②终末预备宽度---以主锉推荐的冲洗液---次氯酸钠+EDTA---去除玷污层氯已定---缓释作用---再治疗根管的末次冲洗封药：提倡氢氧化钙2)严密封闭根管①平齐根管口或根管口下1-2mm切断，暂封前擦净糊剂②暂封物厚度大于3.5mm，最好使用双层材料③根尖部根充物至少5mm髓腔长期开放，永久修复前最好重做RCT根管预备三大原则：①尽量清创②适当成形，冠根向由大到小、平滑、连续的锥度形态③最大保存，保存根管壁，不要过分扩大（五）髓腔进入和初预备1．各组牙齿入口洞形(1)上前牙组：髓腔与根管分界不明显(2)下前牙组：30%～40%下唇舌向两个根管。容易颈部侧穿。(3)上前磨牙组：上5双根管约24%。容易近中颈部穿孔。(4)下前磨牙组：25%有2个根管。容易舌侧穿孔。(5)上磨牙组：容易牙颈部侧穿（近中）①入口洞形：钝圆三角形，MB2位于MB的舌侧近中，定位MB2的方法：垂线(6)下磨牙组：容易舌侧颈部穿孔，DB根管口位于远中(D)根管口的颊侧偏近中

2.开髓，拔髓，根管口预备部分注意事项：（1）定位根管口的方法(看，放大看，染色看，冒泡看，探)①循着髓室底暗线查找根管口，②辅助放大系统，如光纤、放大镜和显微镜③DG-16探针探查④亚甲蓝染色髓室底⑤5.25%次氯酸钠，出现密集气泡处（2）拔髓：拨髓针至近根尖区（离根尖狭窄部2-3mm处）若冠髓坏死---次氯酸钠溶液滴入，然后再拔髓根管细弯---用根管锉搅碎牙髓（3）探查通畅根管，建立通路：小号K锉15°-30°--称通畅锉。EDTA+次氯酸钠冲洗（4）预敞根管上段---用开敞锉(如ProTaperSX)或扩孔钻(如GGbur或EndoFlare)---根管口做成漏斗状3．开髓常用器械(1)裂钻和球钻：髓腔进入(2)金刚砂圆钻：快速进入烤瓷冠、金属全冠。(3)锥形金刚砂钻：火焰形或末端呈球形的锥形金刚砂钻是入路预备的最佳器械(4)安全钻针（如EndoZ）(5)外科长柄球钻：ISO长度22mm，外科用长柄球钻26mm和36mm。---去除根管口不规质牙本质，定位根管口。(6)长颈球钻：让开术者的视线，去除根管口钙化物。(7)根管口探针（如DG-16探针）：查找各的根管口。(8)根管口开敞器械（GGburs，Endoflare，ProTaperSXfile）4．根管清理和成形的常用器械和设备探查和拔髓器械切削器械---如各种锉和扩孔钻长度测定器械---如测量尺、根尖定位仪RootZX、ProPexH、Diagnastic和Raypex5冲洗器械---如27号或30号注射器、根管超声治疗仪(1)根管探查和拨髓器械1)根管探针(如DG16)：用于探查根管口2)光滑髓针3)根管口开扩器：探查根管口，扩大根管口4)拔髓针：易断，不适用于钙化根管—根尖区5.取根管桩器械---MasserannKit(2)器械的ISO标准化：D2-D1=0.32mm锥度0.02器械长度：21,25,28,31mm工作刃长度16mm粉色6，灰色8，紫色10白黄红蓝绿黑D1处刃面角度75度(3)手用根管预备器械：1)K型根管器械：截面为方形或三角形螺纹越密，弹性越小，刚性越强。K型扩：用于穿透、扩大根管。K锉：螺纹密，逆时针旋转比顺时针更易折断，2)H型锉：截面逗点状，用于根管中上段较直部分的预备。不能做旋转运动，以避免折断。(4)机用根管预备器械1)G型扩孔钻(GGbur或GGB):火焰状头部。---用于根管口的敞开及根管直线部分的预备。2)镍钛机用根管预备器械：①ProTaper:横断面凸三角形，多锥度。用冠向下技术②Mtwo器械③TF器械：横断面为三角形，（六）根管清理和成形1.根管清理成形的目的和标准(1)目的：①清除感染物质②扩大、形成锥度③形成根尖挡（根尖止点）(2)根管清理标准；①连续的锥管结构，无偏移②联合应用化学药物冲洗；③根管预备应终止生理性根尖孔以内④预防根管的再感染2．根管机械预备的方法：手用+机用器械预备。(1)根管预备中的名词1)根管通畅锉2)初锉：即初始工作宽度。能达到根尖狭窄，抽出有紧缩感的最大号锉，称为初锉。用以指示根管预备的切削基线。3)主锉；完成根尖部预备所用的最大号锉。主锉应比初锉大2～3号，至少应扩大至25号4)回锉：在换大一号锉之前，回到前用过的锉，到达根管全长，带出残屑，保持根尖通畅作用。(2)确定工作长度(WL)：从切端、牙尖或洞缘参照点到根尖牙本质牙骨质界的距离确定工作长度的方法主要：1)电测法：6.5kΩ。根尖孔较大时测量不准确2)X线片法

(3)确定工作宽度(WW)：初始工作宽度(IWW)---初锉号根尖挡的宽度是终末工作宽度(FWW)---主锉号(4)根管机械预备的技术方法1)标准法---直的或较直的根管。①扩锉法：顺时针30°-60°，提拉②平衡力法：顺转30°-60°---下加压---逆转30°-60°---提拉退出扩式+锉式2)逐步后退法---轻中度弯曲根管。缺点：A．耗时费力B．根尖碎屑堆积C．易将残屑推出根尖3)冠向下法：先大号逐渐小号器械向根尖方向预备优点：A.冠部阻力的去除，根尖部预备手感好；B.利于冲洗C.感染物大量去除，降低术后并发症D.工作长度测量更准4)逐步深入法：逐步后退法+冠向下法---弯曲根管的预备。④注意事项A．防止器械折断和器械误吞。B．检查器械---折痕、锈蚀或螺纹松解。旋转角度不要超过