咽炎、扁桃体炎

第二篇

咽科学知识重点掌握急性咽炎症状、体征、诊断、并发症和治疗。单纯性、肥厚性、萎缩性咽炎的病理特点和检查所见。急性扁桃体炎的诊断和治疗要点。慢性扁桃体炎的感染病灶作用和并发症。扁桃体切除术的适应症。扁桃体周围脓肿典型症状、体征、诊断和治疗要点。熟悉慢性咽炎常见病因和症状。急性咽炎的病因。各种慢性咽炎的诊断和常用的治疗方法及预防措施。急性扁桃体炎的病因，掌握主要致病菌。急性扁桃体炎的分型和临床变现、急性扁桃体炎的各种并发症和预防措施。扁桃体周脓肿的发病机理。了解慢性扁桃体炎的病因、病理、扁桃体切除术，术后处理，术中和术后并发症及处理。正常鼻咽部、口咽部正常咽部第一节急性咽炎概述

急性单纯性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症，常累及咽部淋巴组织。多见于冬、春季。病因：1、病毒2、细菌3、环境因素病理：黏膜充血—血管扩张—浆液渗出—黏膜下血管及黏液腺周围粒细胞、淋巴细胞浸润—黏膜肿胀、增厚严重淋巴结肿大临床表现1.咽干、灼热、粗糙感、咳嗽；2.咽痛明显，空咽时尤重，多为灼痛；咽侧索受累时疼痛可放射至耳部。3.发热、头痛、食欲不振、肌肉酸痛等全身症状。检查所见1、口咽部粘膜急性弥漫性充血、肿胀；2、咽喉壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物；3、悬雍垂及软腭水肿；4、下颌角淋巴结肿大、压痛。诊断要点1.病史、临床表现及局部检查所见；2.注意排除急性传染病〔如麻疹、猩红热、流感〕的前驱症状或伴发症状，在儿童尤为重要；3.咽分泌物涂片及细菌培养，以明确病因。治疗方案及原那么1.局部用药；2.局部物理治疗：1%碘甘油、2%硝酸银涂抹；3、雾化吸入〔庆大、地米、靡酶〕；下颌角封闭〔庆大、地米、利多卡因〕；4.针对病因适当选用抗生素和抗病毒药物。第二节慢性咽炎病因1.急性咽炎反复发作所致；2.上呼吸道慢性炎症刺激；3.烟酒过度、粉尘、有害气体等的刺激及喜食刺激性食物等；4.职业因素及体质因素；5.全身因素，如贫血。消化不良、心脏病、内分泌紊乱等，因机体抵抗力低下，致咽部血循化障碍、咽部淤血，而致咽炎。病理1.慢性单纯性咽炎：较多见，病变主要在粘膜层；表现为咽部粘膜慢性充血，其血管周围有较多淋巴细胞、白细胞、浆细胞浸润，粘膜及粘膜下结缔组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进。2.慢性肥厚性咽炎：表现为粘膜充血增厚，广泛的结缔组织及淋巴组织增生，在咽后壁上表现为多数颗粒状隆起，呈慢性充血状，有时甚至融合成一片。此型咽炎常累及咽侧索淋巴组织，使其增生肥厚，呈条索状。3.萎缩性咽炎与干燥性咽炎：

常由萎缩性鼻炎蔓延而来。病因不明，较少见。表现为腺体分泌减少，粘膜萎缩变薄，咽后壁上可有干痂皮附着，或有臭味。临床表现咽异物感、隐痛、痒感、灼热感、干燥感、刺激性干咳，恶心为常见症状。检查1.单纯性，咽粘膜慢性充血，咽后壁有少数散在的淋巴滤泡。2.肥厚性，咽粘膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，咽侧索亦充血肥厚。3.萎缩性与干燥性，咽粘膜苍白、干燥，萎缩变薄，常附有粘稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。诊断：1.病史、临床表现及检查所见；2.排除其它疾病：详细询问病史，全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿性病变，特别是恶性肿瘤，以免漏诊。治疗1.病因治疗：戒除烟酒，积极治疗急性咽炎及鼻和鼻咽部慢性炎症等。改善工作和生活环境〔避免粉尘和有害气体〕。治疗全身性疾病以增强身体抵抗力。2.中医中药3.局部治疗：〔1〕单纯性咽炎：含漱剂、口含片。〔2〕肥厚性咽炎：除上述治疗外，可用激光、药物烧灼、冷冻或电凝固法治疗，但不宜过广、过深。〔3〕萎缩性与干燥性咽炎：不可施行烧灼法。可用2%碘甘油涂抹咽部可改善局部血液循环，促进腺体分泌。超声雾化可减轻咽干症状；服用维生素A、B2、C、E，可促进粘膜上皮生长。扁桃体炎扁桃切除术后1、急性扁桃体炎2、慢性扁桃体炎3、扁桃体切除术第一节急性扁桃体炎病因

乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。近年来，还发现有厌氧菌感染病例。细菌和病毒混合感染不少见。

当某些因素可使全身或局部的抵抗力降低时。急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫、食物或直接接触而传染，故有传染性。病理一般分为3类1、急性卡他性扁桃体炎多为病毒引起，病变轻，局限粘膜表面，隐窝、实质无炎性改变；2、

急性滤泡性扁桃体炎炎症侵入实质内的淋巴滤泡—充血、肿胀、甚至化脓；3、急性隐窝性扁桃体炎隐窝内充塞流出物〔脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成〕临床上将三类分成2类:1、

急性卡他性扁桃体炎2、急性化脓性扁桃体炎化脓性腭扁桃体炎急性扁桃体炎急性扁桃体炎〔滤泡型〕临床表现1.全身症状：见于急性化脓性扁桃体炎①起病急，可有畏寒高热。一般持续3~5天。②头痛，食欲差，疲乏无力，腰背及四肢酸痛。可有便秘。③小儿患者可因高热而引起抽搐，呕吐及昏睡。2.局部症状：①咽痛，为急性扁桃体炎的主要症状，吞咽或咳嗽时咽痛加重，疼痛较剧者可致吞咽困难；痛常放射至耳部，此乃经迷走神经耳支或舌咽神经鼓室支反射所致。②可表现为言语含糊不清，系软腭运动障碍引起。③炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管，患者可出现耳闷、耳鸣及耳痛症状，有时还可引起听力下降。④葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难〔肿大的扁桃体阻塞口咽，使气体流进、流出受阻〕。阻塞性扁桃体检查：1.患者呈急性病容：面色潮红，高热，不愿说话或畏痛而惧怕作吞咽动作。口臭。2.咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严重。3.腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。〔图〕

4.下颌角淋巴结肿大，且有明显压痛。有时因疼痛而感转头不便。5.血液学检查：白细胞总数升高，中性白细胞增多。诊断

根据病史、典型症状及检查所见，诊断较易。对于急性隐窝性扁桃体炎，须与某些全身性疾病所引起的咽峡炎相鉴别。以免漏诊较严重的全身性疾病，如白血病、粒细胞缺乏症、猩红热、白喉等。并发症1.局部并发症：较容易引起，为急性炎症直接侵犯邻近组织所致。〔1〕颈深部感染：最常见者为扁桃体周脓肿，也可引起咽后脓肿及咽旁脓肿等。〔图〕〔2〕急性扁桃体炎向上蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎；向下可引起急性喉气管炎、急性支气管炎，甚至可引起肺炎等。2.全身并发症：〔1〕急性关节炎：常侵犯肩、肘及膝关节，小关节受累较少。受累关节运动时感到疼痛，仅当并发风湿性关节炎时方出现关节肿胀。〔2〕风湿热：其症状常在急性扁桃体炎发作后1~3周出现，有时也可发生于急性炎症期间。〔3〕循环系统疾病：可引起急性心包炎、急性心内膜炎、急性心肌炎，或急性全心脏炎。在急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。〔4〕急性肾炎：多在急性扁桃体炎后2～3周出现症状。另外，还可并发急性尿道炎、急性睾丸炎及附睾炎等。〔5〕还可引起脓毒血症、亚急性甲状腺炎、急性腹膜炎、急性阑尾炎及急性胆囊炎等。一般认为这些并发症的发生与各个靶器官对链球菌所产生的3型变态反应有关。治疗1.一般疗法：隔离患者或嘱戴口罩。卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便。口服退热药及镇痛药。3.局部治疗：儿童可用温热糖水漱口。4.中医中药：银翅甘桔汤或清咽防腐汤；针刺合谷、外关、曲池及委中放血疗法等。5.手术治疗：施行扁桃体切除术。2.抗生素应用：为主要治疗方法。首选青霉素，根据病情轻重决定给药途径〔静脉或肌肉〕，激素可酌情使用。化脓性腭扁桃体炎急性扁桃体炎急性扁桃体炎〔滤泡型〕第二节慢性扁桃体炎病因主要致病菌：为链球菌和葡萄球菌；继发于屡发急性扁桃体炎、某些急性传染病〔猩红热、白喉、流感、麻疹等〕、鼻腔及鼻窦感染之后。病理1.增生型〔肥大型〕：为淋巴组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。反复发炎引起扁桃体肥大者多有结缔组织增生，故质地较硬。2.纤维型〔萎缩型〕：扁桃体间质内有纤维组织增生，继以纤维组织收缩，使扁桃体体积缩小，淋巴组织萎缩。3.隐窝型：隐窝内有由大量脱落上皮、细菌、淋巴细胞和白细胞集聚形成脓栓；或隐窝口被疤痕组织封闭引流不畅，以致隐窝明显扩大，形成小的囊肿或脓肿；或淋巴组织瘢痕化等。临床表现1.咽痛、易感冒、急性扁桃体炎或扁桃体周脓肿的病史。2.咽部经常不适或有口臭。3.阵发性咳嗽、咽异物感、刺痛感〔多位于下颌角与舌骨大角之间〕或各种感觉异常，因扁桃体具有丰富的末梢神经感受器，炎症时容易产生各种反射失调所致。4.呼吸困难、吞咽困难，或言语含糊不清常仅见于幼儿。5.头痛、四肢无力、易疲劳或低热、消化障碍。检查：1.舌腭弓、扁桃体明显慢性充血。2.用压舌板挤压腭舌弓时，隐窝口有时可见黄、白色干酪样点状物溢出。3.临床上常将扁桃体按其大小分为三度。4.一侧或两侧下颌角淋巴结肿大。慢性扁桃体炎

诊断：应根据病史、局部检查〔1〕有急性扁桃体炎反复发作史；〔2〕扁桃体及舌腭弓慢性充血；〔3〕扁桃体表面不平，有瘢痕或黄白点状物，挤压时有分泌物从隐窝口排出。鉴别诊断1.扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体表面光滑、色淡，隐窝口清洁，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，质地柔软，无反复炎症发作史。2.扁桃体角化症：常被误诊为慢性扁桃体炎。为扁桃体隐窝口上皮过度角化所致，而出现白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦掉。3.扁桃体恶性肿瘤：发展迅速，可为一侧性。假设扁桃体肿大并有溃疡，同时伴有同侧颈淋巴结肿大，应考虑肿瘤的可能，需行活检确诊。并发症扁桃体隐窝内细菌和毒素在机体抵抗力下降、内分泌紊乱、植物神经系统失调的情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、急性肾炎等。

儿童扁桃体及增殖体肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻，影响儿童发育，以及面容改变，胸骨畸形，还可导致肺心病，甚至左心衰竭。治疗1.非手术治疗〔1〕参加体育锻炼，增强体质和抗病能力。〔2〕局部涂药、扁桃体隐窝的吸引和注洗法、深度X线照射法等。2.手术治疗扁桃体切除术〔即将扁桃体及其被膜一并切除〕是治疗慢性扁桃体炎较好的方法。

第三节扁桃体切除术适应症1.急性扁桃体炎反复急性发作，或反复引起咽旁隙感染或扁桃体周脓肿者2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声者。3.扁桃体良性肿瘤。对恶性肿瘤那么应慎重选择适应症及手术范围。4.白喉带菌者，经保守治疗无效时5.风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者，疑扁桃体为病灶者。6.因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。7.不明原因的长期低热，而扁桃体有明显慢性炎症者可考虑施行手术；即使无明显慢性炎症可见，也可试行手术。8.慢性鼻炎或鼻窦炎病人，疑有慢性扁桃体炎，可考虑扁桃体切除术。禁忌症1.急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需在炎症消退后2～3周方可手术。2.造血系统疾病及凝血功能减退者〔如再障、紫癜病、血液病〕3.严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、显著的高血压病人等全身症状未控制时不宜手术。4.老人及4岁以下儿童，如无特殊情况不作手术。5.在脊髓灰白质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其它急性传染病流行时，不宜手术。6.妇女月经前3～5天和月经期、妊娠期，不宜手术。7.干燥性咽炎病人，除非扁桃体病变严重，最好不行手术，因常在手术后症状加重。8.病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者，不宜手术。手术过程〔略〕1.术后体位；全麻者未清醒前应采取半俯卧位。局麻者，儿童取平卧位，成人平卧或半坐位均可。2.饮食：术后4小时可进冷流质饮食，6小时后可用盐水漱口，次日改用半流质饮食；3.注意出血；术后处理4.创口疼痛；5.创口白膜形成：

术后第2天出现，是正常反应，对创面有保护作用；5～7天开始脱落，创面形成肉芽，表面上皮开始生长。并发症〔１〕出血：可分为原发性出血和继发性出血两种。①原发性出血，较多见，多发生在术后24小时内②继发性出血，常发生于手术后5～6天；手术并发症及其处理③处理a.清除血凝块，压迫止血〔加压10～15分钟〕。b.检查出血点，假设有活动性出血点，可用双极电凝止血或用血管钳夹住后结扎或缝扎止血。c.弥漫性渗血，压迫止血不能制止时，可用消毒纱球填压在扁桃体窝内，将腭舌弓及腭咽弓缝合3-4针，留置1-2天。d.继发感染引起的出血，最好只取出创口中的凝血块并给予１％双氧水含漱，及时应用抗生素及凝血剂治疗。e.病人失血过多，脉搏频数，面色苍白，出冷汗等早期休克现象，应采取补液，输血及止血等措施，积极抢救。〔2〕伤口感染手术后3天体温突然升高或术后体温一直持续在以上；术后腭弓肿胀，创面不生长白膜，或白膜生长不匀；病人咽痛加剧；下颌角淋巴结肿大疼痛。应及时使用抗生素治疗。〔3〕肺部并发症手术中如有较多血液或异物被吸入下呼吸道，经X线检查证实有肺部病变时，可行支气管镜检查，吸除血液及异物，同时使用足量抗生素。扁桃体周围脓肿病因及病理1、多继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作者；2、由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝的炎症，因隐