-妇产科腹腔镜手术并发症演讲稿(final)课件

妇科腹腔镜手术并发症的特点及防治Dept.GynⅡ.RenminHospitalofWuhanUniversityJun26,2009Prof.XuexianXuWelcometoRenminHospitalofWuhanUniversity!腹腔镜发展史1901年GeorgKelling在狗腹腔注气后用膀胱镜检查其内脏20世纪70年代冷光源与玻璃纤维内镜的发明腹腔镜在欧洲北美发展20世纪70年代德国Semm发明人工气腹监护装置--自动气腹机的问世1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会1984年美国先后开了13次腹腔镜会议51个国家参加（会员4000多人）20世纪80年代Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术国内妇科腹腔镜手术的发展20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展1988年Reich第一例腹腔镜下全子宫切除术--妇科腹腔镜手术的里程碑20世纪90年代前以诊断为主20世纪90年代后镜下手术阶段70%妇科剖腹手术被腹腔镜手术所替代腹腔镜的临床应用预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!”一.腹腔镜手术的并发症总的趋势—手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中应该对每种手术和每位医生进行个体评价麻醉意外

较少见（一）与麻醉相关并发症误吸腹腔压力↑膈肌压力↑腹膜牵拉→迷走神经反射↑→心动过缓等心律失常全麻气腹胃扩张术后呕吐低氧血症相对少见肺栓塞CO2栓塞误吸支气管痉挛气道移位以及麻醉机工作异常（三）与CO2有关的并发症

气肿腹膜外气肿大网膜气肿纵膈气肿喉头气肿气管导管误入支气管插管肩痛二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致皮下气肿气胸多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关胃液返流清醒病人常有胃肠不适的感觉全麻病人则有吸入性肺炎之虑高碳酸血症严重的慢性阻塞性肺病者气体弥散障碍者需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者最严重者可导致心功能衰竭（四）使用手术能源不当损伤空腔脏器电灼伤空腔脏器的危险性膀胱损伤输尿管损伤肠管损伤胃损伤腹腔镜手术可以使用各种能源但是没有绝对安全的能源电凝不全结扎不紧

术后出血术中残端出血—组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死二．妇科腹腔镜手术常见并发症腓神经损伤不适当的体位压迫神经或神经过度伸展如膀胱截石位（一）妇科手术体位相关并发症--神经损伤臂丛神经损伤上肢外展大于90度时间过长肩托放置不当术者和第一助手斜靠患者外展胳膊尺神经麻痹不正确地弯曲手臂特别是在上肢处于外旋转状态时腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%（二）盆腔脏器血管损伤最常见！是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因常见以术中出血为主如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术国外报道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间输尿管损伤由于输尿管与骨盆漏斗韧带及子宫动脉较为接近,在分离盆底粘连时要特别小心避开邻近的输尿管输尿管烧灼伤常在术后5～10d出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情插入输尿管导管保守治疗或开腹作修补手术（四）肠管损伤损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多可能机械伤或烧灼伤如情况轻--可严密观察，保守处理如有明显损伤者--应立即修补缝合或作部分肠切除术如为气腹针损伤可观察--套管针损伤则将针留原位作肠修补电损伤明显多于经腹手术肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器最严重的损伤是医生误操作及忽视了电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差三．腹腔镜手术少罕见并发症（一）气体栓塞高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血出现气栓必须具备两大条件①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中②有较高的二氧化碳压力一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、BP↓甚至心血管功能衰竭听诊闻及水轮音呼气末PC02↓和SO2↓也提示空气栓塞③采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出①立即停止气体注入撤掉气腹②寻找空气栓塞的原因查找破裂的静脉（二）肺水肿呼吸道梗阻后肺水肿(POPE)又称间质负压性肺水肿病因病理液体从肺毛细血管漏入肺间质间质水肿到肺水肿的过程肺泡间质的负压↑肺毛细血管内的液体向肺间质转移间质液体增多①上呼吸道梗阻患者用力吸气对抗梗阻胸腔负压增加}肺水肿③低氧还可以弓l起酸中毒②低氧缺氧刺激儿茶酚胺大量释放体循环血管收缩低氧性心肌收缩力下降低氧性肺血管收缩肺毛细血管静水压增加体循环血流向肺循环转移{左心室后负荷增加功能下降肺水肿进一步增加肺血流红细胞蛋白漏出肺毛细血管内皮损伤通透性增加④机械性负压的直接作用肺水肿损伤肺泡膜和毛细血管内皮血管内液体渗出④根据患者的情况进行处理POPE是自限性的其临床症状及x线表现通常在12-24h缓解或消失通常不需要特殊的药物治疗治疗①充分给氧以面罩加压给氧②气管插管如缺氧不改善可考虑气管插管③机械