CRRT患者药物剂量调整课件

CRRT患者抗生素的剂量调整CRRT患者抗生素的剂量调整1概述Acutekidneyinjury,AKI+RRT5%ofICUpatients.unstablehemodynamicmultipleorgandysfunctionmultipledrugsAdequatedosingincreasetheefficacyminimizetoxicityGeneralPrinciples概述Acutekidneyinjury,AKI+R2Inthecriticallyill-PharmacokineticsincreasedVdofwater-solubledrugs（Vd增加）alteredproteinbinding（蛋白结合率改变）decreasedclearance（清除率降低）hyperdynamiccirculationinearlysepsis（mayresultinsupranormalrenalclearances）ICUCRRT患者抗生素剂量如何调整？Inthecriticallyill-Pharmaco3主要内容

影响CRRT药物清除的主要因素CRRT抗生素剂量调整的文献进展CRRT抗生素剂量调整时的注意事项主要内容影响CRRT药物清除的主要因素41.影响CRRT药物清除的主要因素1.影响CRRT药物清除的主要因素51.影响CRRT药物清除的主要因素CRRT机械因素：模式：血滤or透析？时间：连续or间断？剂量：高剂量or低剂量？吸附：滤过膜与药物间的吸附（微小）

-药物因素：清除途径：肝脏or肾脏蛋白结合率分子量表观分布容积药物清除=肾脏清除+非肾脏清除+体外清除机械，药物，患者1.影响CRRT药物清除的主要因素CRRT机械因素：药物因6BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液滤过（对流）药物清除的动力来自压力差BloodInBloodOuttowaste(from7血液滤过（对流）分子量<15000Da的药物可自由透过对中等分子量的药物清除效率较高血浆蛋白结合率是决定药物清除的重要因素超滤率是影响药物清除的主要因素筛分系数（sievingcoefficient,S)是评价药物透过滤过膜能力的重要参数，血液滤过（对流）分子量<15000Da的药物可自由透过8筛分系数（sievingcoefficient,S)筛分系数为药物在超滤液中的浓度与血浆中的浓度之比值S=1药物可自由透过滤过膜S=0药物不能透过滤过膜筛分系数（sievingcoefficient,S)筛分系9游离药物比例与筛分系数的关系游离药物比例与筛分系数的关系10DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)血液透析（弥散）

TransmembraneconcentrationgradientDialysateBloodInBloodOuttow11血液透析（弥散）分子量<500D的药物可被透析清除分子量越小越容易被清除血液透析（弥散）分子量<500D的药物可被透析清除12吸附阳离子的膜与阴离子的药物或蛋白结合物结合由于很快达到饱和，吸附对药物清除产生的影响基本可以忽略但药物吸附之后对药物透过超滤膜的后续影响目前尚无研究可查询吸附阳离子的膜与阴离子的药物或蛋白结合物结合13药物清除途径CRRT患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清除以及肾外清除途径主要通过肾脏清除的药物,CRRT时需要调整剂量主要通过肝脏清除的药物（肾脏清除小于25%），CRRT时不需要调整剂量。药物清除途径CRRT患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清除14抗生素清除途径β-内酰胺类：除头孢哌酮（75%经肝脏）、头孢曲松（40％-50％以原形分泌于胆汁中）外，其他药物均主要通过肾脏排泄；喹诺酮类：左氧氟沙星针80%以原型通过肾脏排泄，莫西沙星针50%以原型通过肾脏排泄；大环内酯类：阿奇霉素针主要通过肝脏代谢后，肾排泄；糖肽类：万古霉素及替考拉宁均主要通过肾脏排泄利奈唑胺：非肾脏清除（代谢途径仍未完全明确，极低程度经肝脏）占65%磷霉素：主要通过肾脏排泄抗生素清除途径β-内酰胺类：除头孢哌酮（75%经肝脏）、头孢15抗真菌药物清除途径氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。两性霉素B：主要在体内消除。抗真菌药物清除途径氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄16分子量临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5ku之间分子量小于500D的药物可通过透析清除；由于临床药物所用的药物分子量都在0.5～1.5ku之间，所以决定药物能否通过血液滤过清除的关键因素不在于分子量，而是在于蛋白结合率。分子量临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5ku之间17药物蛋白结合率主要原则：

1.需要通过肝脏代谢后方可清除的药物相对具有较高的蛋白结合率；2.主要以原型通过肾脏排泄的药物蛋白结合率较低；药物蛋白结合率主要原则：

1.需要通过肝脏代谢后方可清除的18CRRT患者药物剂量调整课件19CRRT患者药物剂量调整课件20表观分布容积（Vd)Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L);若药物都分布在机体含水组织中，则Vd接近0.7L/kg;Vd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，CRRT越容易清除，CRRT时需要调整药物剂量；Vd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，被CRRT清除的越有限；危重患者如脓毒症等，可使表观分布容积显著增大表观分布容积（Vd)Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)21CVVH抗生素剂量调整步骤负荷剂量（不需要调整）维持剂量肝脏排泄不需要调整肾脏排泄残余肾功能？间断or连续？Vd?MIC?CVVH抗生素剂量调整步骤负荷剂量（不需要调整）维持剂量肝脏222.CRRT抗生素剂量调整的文献进展

2.CRRT抗生素剂量调整的文献进展

23CRRT患者药物剂量调整课件24CRRT患者药物剂量调整课件25CRRT患者药物剂量调整课件26本文献优缺点优点：对2019年前的文献作了综述，对临床常用的大部分抗生素进行了总结，剂量推荐方案简洁易于参考，是目前大部分文献及临床医生剂量调整的主要参考文献。缺点：虽然给出了具体的用药推荐方案，但忽略了具体的背景信息，比如超滤膜的种类，超滤率以及本地区抗生素耐药情况。本文献优缺点优点：对2019年前的文献作了综述，对临床常用的27CRRT患者药物剂量调整课件28CRRT患者药物剂量调整课件29CRRT患者药物剂量调整课件30本文献优缺点优点：综述了2019年之前的所有文献，对抗生素CRRT临床试验的具体信息如CRRT模式，超滤膜种类以及药物的相关信息均作了很详细的介绍，并设计了药物剂量调整的具体步骤，可根据个体差异做到个体化给药。缺点：临床可参考性比较差。本文献优缺点优点：综述了2019年之前的所有文献，对抗生素C31CRRT患者药物剂量调整课件32美罗培南哌拉西林头孢吡肟头孢他啶美罗培南哌拉西林头孢吡肟头孢他啶33推荐剂量肾衰脓毒症CRRT患者，初始48h剂量推荐：美罗培南针：1gq8h特治星针：4.5gq6h头孢他啶针：2gq8h头孢吡肟针：2gq8h由于48小时之后，药物可能存在蓄积，可根据情况降低药物剂量。推荐剂量肾衰脓毒症CRRT患者，初始48h剂量推荐：34ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐抗生素排泄途径推荐剂量参考文献亚胺培南肾脏0.5q6hANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2019,美罗培南肾脏1gq8hCriticalCare2019,15:R137哌拉西林/他唑巴坦肾脏4.5q6hCriticalCare2019,15:R137头孢哌酮/舒巴坦肝脏/肾脏不用调整无相关文献头孢西丁针肾脏-----------无相关文献磷霉素肾脏4gq6hJournalofAntimicrobialChemotherapy(2019)58,367–371左氧氟沙星肾脏首剂0.5qd，维持0.25qdANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Oct.2019,莫西沙星肝肾双通道不用调整ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐抗生素排泄途径推荐剂量参35ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐抗生素排泄途径推荐剂量参考文献替考拉宁肾脏首剂1200mg维持600mg-1800mg维持谷浓度15-25mg/ml（国内要求10mg/ml）IntJClinPharmacolTher.2019万古霉素肾脏0.5q8h(前10天），0.5q12h（11-15天）中国危重病急救医学2019利奈唑胺肝肾双通道不用调整氟康唑肾脏800mg

qdNephrolDialTransplant.2019Apr;21(4):1019-23伏立康唑肝脏不用调整两性霉素B体内消除不用调整伊曲康唑肝脏不用调整卡泊芬净肝脏不用调整ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐抗生素排泄途径推荐剂量参363.CRRT药物剂量调整时的注意事项

3.CRRT药物剂量调整时的注意事项

37临床容易发生剂量不正确的环节1.肾功能正常患者CRRT抗生素剂量不足：如胰腺炎CRRT，头孢哌酮/舒巴坦针1.0q6h。2.持续CRRT调整为间断CRRT抗生素剂量不调整，如CRRT时间从24h调整为12h时，哌拉西林/舒巴坦针4.5q6h3.血液滤过调整为血液透析时，剂量未作调整。4.未根据药动学特征进行剂量调整，对所用药物进行不正确剂量调整，比如CRRT从24小时调整为12小时或8小时，利奈唑胺、头孢曲松、莫西沙星等不需要调整剂量（双通道排泄）临床容易发生剂量不正确的环节1.肾功能正常患者CRRT抗生38结论1.最有效的剂量调整来源于血药浓度监测！2.ForantibioticswithlowtoxicityIntheabsenceofdrugmonitoringtheconsequencesofunderdosingaremuchmoredangerousthantheadverseeffectsofoverdosingcliniciansshouldpreferoverdose！结论1.最有效的剂量调整来源于血药浓度监测！39

Thankyouforyourattention！Thankyoufor40CRRT患者抗生素的剂量调整CRRT患者抗生素的剂量调整41概述Acutekidneyinjury,AKI+RRT5%ofICUpatients.unstablehemodynamicmultipleorgandysfunctionmultipledrugsAdequatedosingincreasetheefficacyminimizetoxicityGeneralPrinciples概述Acutekidneyinjury,AKI+R42Inthecriticallyill-PharmacokineticsincreasedVdofwater-solubledrugs（Vd增加）alteredproteinbinding（蛋白结合率改变）decreasedclearance（清除率降低）hyperdynamiccirculationinearlysepsis（mayresultinsupranormalrenalclearances）ICUCRRT患者抗生素剂量如何调整？Inthecriticallyill-Pharmaco43主要内容

影响CRRT药物清除的主要因素CRRT抗生素剂量调整的文献进展CRRT抗生素剂量调整时的注意事项主要内容影响CRRT药物清除的主要因素441.影响CRRT药物清除的主要因素1.影响CRRT药物清除的主要因素451.影响CRRT药物清除的主要因素CRRT机械因素：模式：血滤or透析？时间：连续or间断？剂量：高剂量or低剂量？吸附：滤过膜与药物间的吸附（微小）

-药物因素：清除途径：肝脏or肾脏蛋白结合率分子量表观分布容积药物清除=肾脏清除+非肾脏清除+体外清除机械，药物，患者1.影响CRRT药物清除的主要因素CRRT机械因素：药物因46BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液滤过（对流）药物清除的动力来自压力差BloodInBloodOuttowaste(from47血液滤过（对流）分子量<15000Da的药物可自由透过对中等分子量的药物清除效率较高血浆蛋白结合率是决定药物清除的重要因素超滤率是影响药物清除的主要因素筛分系数（sievingcoefficient,S)是评价药物透过滤过膜能力的重要参数，血液滤过（对流）分子量<15000Da的药物可自由透过48筛分系数（sievingcoefficient,S)筛分系数为药物在超滤液中的浓度与血浆中的浓度之比值S=1药物可自由透过滤过膜S=0药物不能透过滤过膜筛分系数（sievingcoefficient,S)筛分系49游离药物比例与筛分系数的关系游离药物比例与筛分系数的关系50DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)血液透析（弥散）

TransmembraneconcentrationgradientDialysateBloodInBloodOuttow51血液透析（弥散）分子量<500D的药物可被透析清除分子量越小越容易被清除血液透析（弥散）分子量<500D的药物可被透析清除52吸附阳离子的膜与阴离子的药物或蛋白结合物结合由于很快达到饱和，吸附对药物清除产生的影响基本可以忽略但药物吸附之后对药物透过超滤膜的后续影响目前尚无研究可查询吸附阳离子的膜与阴离子的药物或蛋白结合物结合53药物清除途径CRRT患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清除以及肾外清除途径主要通过肾脏清除的药物,CRRT时需要调整剂量主要通过肝脏清除的药物（肾脏清除小于25%），CRRT时不需要调整剂量。药物清除途径CRRT患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清除54抗生素清除途径β-内酰胺类：除头孢哌酮（75%经肝脏）、头孢曲松（40％-50％以原形分泌于胆汁中）外，其他药物均主要通过肾脏排泄；喹诺酮类：左氧氟沙星针80%以原型通过肾脏排泄，莫西沙星针50%以原型通过肾脏排泄；大环内酯类：阿奇霉素针主要通过肝脏代谢后，肾排泄；糖肽类：万古霉素及替考拉宁均主要通过肾脏排泄利奈唑胺：非肾脏清除（代谢途径仍未完全明确，极低程度经肝脏）占65%磷霉素：主要通过肾脏排泄抗生素清除途径β-内酰胺类：除头孢哌酮（75%经肝脏）、头孢55抗真菌药物清除途径氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。两性霉素B：主要在体内消除。抗真菌药物清除途径氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄56分子量临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5ku之间分子量小于500D的药物可通过透析清除；由于临床药物所用的药物分子量都在0.5～1.5ku之间，所以决定药物能否通过血液滤过清除的关键因素不在于分子量，而是在于蛋白结合率。分子量临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5ku之间57药物蛋白结合率主要原则：

1.需要通过肝脏代谢后方可清除的药物相对具有较高的蛋白结合率；2.主要以原型通过肾脏排泄的药物蛋白结合率较低；药物蛋白结合率主要原则：

1.需要通过肝脏代谢后方可清除的58CRRT患者药物剂量调整课件59CRRT患者药物剂量调整课件60表观分布容积（Vd)Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L);若药物都分布在机体含水组织中，则Vd接近0.7L/kg;Vd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，CRRT越容易清除，CRRT时需要调整药物剂量；Vd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，被CRRT清除的越有限；危重患者如脓毒症等，可使表观分布容积显著增大表观分布容积（Vd)Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)61CVVH抗生素剂量调整步骤负荷剂量（不需要调整）维持剂量肝脏排泄不需要调整肾脏排泄残余肾功能？间断or连续？Vd?MIC?CVVH抗生素剂量调整步骤负荷剂量（不需要调整）维持剂量肝脏622.CRRT抗生素剂量调整的文献进展

2.CRRT抗生素剂量调整的文献进展

63CRRT患者药物剂量调整课件64CRRT患者药物剂量调整课件65CRRT患者药物剂量调整课件66本文献优缺点优点：对2019年前的文献作了综述，对临床常用的大部分抗生素进行了总结，剂量推荐方案简洁易于参考，是目前大部分文献及临床医生剂量调整的主要参考文献。缺点：虽然给出了具体的用药推荐方案，但忽略了具体的背景信息，比如超滤膜的种类，超滤率以及本地区抗生素耐药情况。本文献优缺点优点：对2019年前的文献作了综述，对临床常用的67CRRT患者药物剂量调整课件68CRRT患者药物剂量调整课件69CRRT患者药物剂量调整课件70本文献优缺点优点：综述了2019年之前的所有文献，对抗生素CRRT临床试验的具体信息如CRRT模式，超滤膜种类以及药物的相关信息均作了很详细的介绍，并设计了药物剂量调整的具体步骤，可根据个体差异做到个体化给药。缺点：临床可参考性比较差。本文献优缺点优点：综述了2019年之前的所有文献，对抗生素C71CRRT患者药物剂量调整课件72美罗培南哌拉西林头孢吡肟头孢他啶美罗培南哌拉西林头孢吡肟头孢他啶73推荐剂量肾衰脓毒症CRRT患者，初始48h剂量推荐：美罗培南针：1gq8h特治星针：4.5gq6h头孢他啶针：2gq8h头孢吡肟针：2gq8h由于48小时之后，药物可能存在蓄积，可根据情况降低药物剂量。推荐剂量肾衰脓毒症CRRT患者，初始48h剂量推荐：74ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐抗生素排泄途径推荐剂量参考文献亚胺培南肾脏0.5q6hANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.2019,美罗培南肾脏1gq8hCriticalCare2019,15:R137哌拉西林/他唑巴坦肾脏4.5q6hCriticalCare2019,15:R137头孢哌酮/舒巴坦肝脏/肾脏不用调整无相关文献头孢西丁针肾脏-----------无相关文献磷霉素肾脏4gq6hJournalofAntimicrobialChemotherapy(2019)58,367–371左氧氟沙星肾脏首剂0.5qd，维持0.25qdANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Oct.2019,莫西沙星肝肾双通道不用调整ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐抗生素排泄途径推荐剂量参75ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐抗生素排泄途径推荐剂量参考