儿科疾病诊疗常规

学习文档仅供参考学习文档仅供参考儿科疾病诊疗常规第一章高危新生儿管理常规一、母婴同室新生儿管理常规1．正常新生儿娩出半小时内进行皮肤早接触、早吸吮。入母婴同室后护士对产妇进行宣教指导，按需哺乳。2．新生儿科医师对初生新生儿完成详细的体格检查，填写表格式新生儿出生纪录，对有出生缺陷的婴儿填写“出生缺陷表”。新生儿出院前再做体检，填写出院纪录。3．新生儿科医师每日逐一查视，填写新生儿查体表，发现异常及时处理，必要时入高危新生儿室观察、治疗。4．护士随时巡视病房，对异常情况及时通知儿科医师处理。5.对新生儿常规采足跟血做新生儿筛查。注射维生素牟。对胎膜早破、羊水胎粪污染的新生儿常规注射氨苄青霉素3天。1．发现是否畸形。2．注意脐带出血或渗血。3．第一次大便24小时，最迟排尿24-32小时，2-3小时抱母乳，以促使子宫收缩及催乳，母乳24小时之内初乳抗体多，有利于小儿增强体质。4．查体后为正常新生儿，立即放在母亲身边促进乳汁分泌。

头颅血肿与头皮水肿鉴别头皮水肿头皮受挤压，局部组织水肿先露部皮下组织为可凹性水肿头皮水肿头皮受挤压，局部组织水肿先露部皮下组织为可凹性水肿不受骨缝限制出生时大，逐渐变小快，2-3天消失消失：慢，先软f硬f消失三、早产儿主要特点是孕期不足，各器官形态和生理功能尚未成熟，生活能力低下，易出现各种并发症，是重点监护对象。一〕诊断要点1．病史：了解发生早产的原因2．临床表现〔1〕外观特点：皮肤鲜红薄嫩、水肿发亮、毳毛多、皮下脂肪少、头大、头发纤细、乳腺触不到结节、指甲软、未达指端、足趾纹理少。〔2〕体温：多为体温不升，易并发硬肿症，但在高温中又易引起高热。〔3〕呼吸浅表，节律不整，易出现呼吸暂停〔暂停20秒，心率100次/分，发绀，肌张力低下〕。常并发肺不张，肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。〔4〕消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，喂养困难，易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。〔5〕肝功能差，生理黄疸持续时间长，程度重，易出现高胆红素血症和胆红素脑病。凝血功能差，易发生颅内出血及肺出血，易致低血糖、贫血、佝偻病、低蛋白血症而出现水肿。〔6〕肾功能低下易致酸碱失衡。〔7〕免疫功能低下，易感染，并发败血症。〔8〕中枢神经系统多处于抑制状态，活动少。哭声小或不哭，拥抱反射不完全。3．胎龄评估：多采用上海第一妇婴保健院建立的简易评估法简易胎龄评估法体征评分01234足趾纹理无前半部红痕不明显红痕〉前半部褶痕v前1/3褶痕〉前2/3明显深的褶痕〉前2/3乳头形成无乳晕难认指甲未达指端已达指端超过指端光滑中等厚稍厚表皮皱厚羊皮纸样皮肤组织很薄明胶样薄而光滑度皮疹浅表裂或剥脱手皱裂深剥脱足明显浅不一胎龄周数=总分+27，评出胎龄如与预产期相差两周以内，仍按预产期计算胎龄，相差两周以上，按胎龄评估计算胎龄。〔二〕护理和治疗产前即应做准备工作，暖箱预热，进行体温、心肺、血糖监护，密切观察病情变化，及时给予相应处理、保暖、给氧，合理喂养和预防感染是互利的主要环节。1．保暖生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂，体温维持在36-37弋之间，体重在于2000克以上者放于24-26°C室内即可，2000克以下者需置暖箱中，根据早产儿体重大小调节箱温在28-36C之间。不同体重早产儿暖箱的温度体重〔g〕<1000-1500-2000>2000箱温〔°C〕34-3632-3430-3228-302．呼吸管理生后数小时内及喂奶前均应短时间给氧，一般不超过三天，氧浓度不超过40%，应监测血气，好转后及时停氧。出现呼吸暂停时可先弹足底、拍背等刺激呼吸，无效时用药物治疗。首先氨茶碱，先给予—次负荷量〔5mg/kg〕，于20分钟内静点，12小时后给维持量〔每日5mg/kg，分2-3次静注〕。呼吸暂停频繁者，使用鼻塞持续正压给氧〔CPAP〕。3．合理喂养合理喂养是提高早产儿成活率的关键。早喂养可防止低血糖、高胆红素的发生。生后1小时即开始喂养，强调母乳喂养，吸吮、吞咽功能差者可用早产儿胃管鼻饲喂养，如有反复呼吸暂停或严重呼吸困难不能鼻饲者可采用胃肠道外营养。监测生长速度，每日测量体重，计算液体入量和热卡，—般生后第5-6天体重开始恢复。4．预防感染四、低出生体重儿定义：指出生1小时内测量体重＜2500g的新生儿，不管是否足月或过期。诊断：只要是出生体重＜2500g的新生儿，即可诊断。治疗：体温过低：至少每4小时测一次体温。保温：尽可能减少热能散失。低血糖：进行常规血糖筛查及早开奶。如无法喂奶，静脉注射葡萄糖。窒息：要在产房内进行正确的复苏术。喂养问题：及早开奶。呼吸道问题：注意观察呼吸窘迫征象，必要时供氧。黄疸：及早开奶，确保水平衡，观察黄疸变化，按需要给予光疗。感染：注意有无感染征象，必要时使用预防性抗菌素。五、新生儿初步复苏及复苏后处理新生儿出生时首先应揩干羊水、保暖、防止失热，并摆好体位，吸净口、咽、鼻中粘液，触觉刺激使其开始呼吸和观察心跳、呼吸、皮色，这对窒息新生儿来说这已是初步复苏了。〔一〕保暖、防止失热弋左右的羊水中一朝娩出，温湿度差异甚大。在目前医院中，产房、手术室能维持室温27-31°C,相对湿度50-60%的并不多。因此为了防止新生儿受寒增加耗氧和加重代谢性酸中毒必须创造一个保暖的小环境，在几秒钟内立即使用湿热纱布或小毛巾揩干新生儿全身羊水和血迹，以减少由蒸发、对流、辐射、传导所引起的散热，使新生儿出生后体温下降最少，恢复最快。对于窒息的新生儿，由于本身已处于缺氧和酸中毒的情况下，体温调节不稳定，保暖和防止失热显得更为重要，稍有疏忽受寒，体温下降就可导致代谢率增高，需氧量上升，并加重代谢性酸中毒，使复苏难度增加而影响复苏成功。〔二〕摆好体位，吸清粘液，使呼吸道通畅必须争取新生儿在第一口呼吸前吸清粘液。有经验的接生者对所有的活产儿头娩出时，随手在头颈和鼻梁间适当用力一把向口挤勒，口鼻内的粘液就大部分被挤出，有人主张此时用吸管或手泵式吸球捏瘪后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定优于手法挤勒。当胎儿全身娩出仰卧于轻度头低足高位的保暖台上，揩干羊水后，随手将儿颈适当仰伸，使呼吸道减少弯度，假设在枕部或肩下用布类垫高2-3厘米，则更有助于保持最正确复苏体位。对于有大量粘液溢出者，则应把儿头转向一侧并尽快吸引，以免回流到咽部吸入气道。如遇呼吸暂停、口鼻内还有羊水粘液，喉有痰鸣音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸净口鼻粘液是必要的。其操作程序是先清除口内粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫时把粘液吸入肺部。吸引的负压和插入深度都要适度。用吸管时，边吸边前后左右转动，以防止吸管持续吸在一点而损伤粘膜。用吸球者，应先捏瘪排除空气后再吸，这样可防止气流把粘液推入深部。吸管应备几种粗细规格，在可能情况下，用粗吸管容易吸净。每次吸引时问不宜超过10秒钟。因时间过长或插入过深至咽后壁会引起呕吐反射，刺激迷走神经可致心率减慢及呼吸暂停。鼻腔吸引时间过长也将阻碍呼吸。一旦出现因吸引导致的干扰体征，应即拔出吸管暂停吸引，待情况好转后再吸，直至吸净为止。操作结束，记录吸出量、色和质。对于羊水有胎粪污染者，假使量极少仅使羊水略带胎粪色，质稀而没有胎粪颗粒，则不需特殊处理。反之见到或疑有胎粪颗粒和浆状粘稠的胎粪羊水，则必须当儿头一娩出产道即用手法挤出口鼻粘液，待全身娩出置保暖台上，再用双手紧箍新生儿胸膛，以防止气道未通畅前出现喘息样呼吸把胎粪吸入。另一名负责复苏者，应立即用新生儿喉镜暴露气管，假设在气管口见有粘稠胎粪阻塞，可先用消毒长棉签卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎粪待吸净气道羊水胎粪后，解除胸膛紧箍行触觉刺激使哭。〔三〕触觉刺激诱发呼吸揩干羊水和吸粘液的本身就是一种触觉刺激，多数能就此引出自主呼吸。假设新生儿对这两种操作并无反应，则可采用弹拍足底或摩擦儿背来促使呼吸。原发性呼吸暂停，轻度窒息儿通过弹足跟、拍足底摩擦儿背常能诱发自主呼吸。已有呼吸企图的新生儿给予轻轻的摩擦头部、躯干和四肢也能起到强化呼吸的作用。对于触觉刺激二次无效者，应即改用气囊面罩复苏器人工呼吸。〔四〕给氧正常循环最简单的评价就是心率。通常新生儿开始自主呼吸后心率、皮色相应改善。但临床上确实存在新生儿在呼吸心率已改善的情况下而仍有所谓中枢性青紫（包括粘膜在内的全身青紫）其原因有二：〔1〕由肺进入血液的氧气仅够供给正常心率而不够全身组织需要。〔2〕先天性畸形，如心脏大血管畸形所致的动静脉血相混或膈疝所致的肺功能不足。凡有正压给氧指征不足的中枢性青紫均应常压给氧。而手足四肢发绀身体其余部分及粘膜红润的外周性青紫系受冷和肢体血流量减少、循环不太通畅所致。它与缺氧无关，故不必给氧。常压给氧在开始时宜且＞80%的高浓度氧，寺皮肤转红后，再逐渐降低氧浓度，直至呼吸空气（含氧21%），皮色仍红润后停氧。假设

停氧后又发绀，则宜再给予能保持皮色红润的最低浓度氧，以免引起氧中毒。氧流量5氧流量5升/分时距离和氧浓度的关系zzi距离口鼻(厘米)氧浓度(%)80±60±440±复苏时短期给氧可用氧气简湿化瓶出来的皮管直接接在口鼻上方喷氧，氧流量以每分钟5升为宜。氧气皮管离口鼻距离所得氧浓度见上表。距离越远，氧浓度越低。皮管出口端左右上下移动可影响浓度。假设用面罩给氧，在每分钟氧流量为5升，面罩紧贴儿面时，给氧浓度为60-80%。不紧贴者，氧浓度约40%。持续给氧要予热并湿化以防失热和气道粘膜干燥，有条件者应测血氧浓度。复苏后处理窒息的缺氧缺血并非只限心肺。它是全身多脏器受损，因此监护观察也要有整体观念，发现某个体征就应联想到各种可能原因和并发症，然后给予早期处理，防病于未然，例如：窒息缺氧时中枢神经系统的影响最常见的表现有抽搐、兴奋、昏睡、活动度下降，但这些症状并非只是重度窒息后的主要并发症缺氧缺血性脑病才有，其它诸如低血糖、低血钙、低血钠等也可发生类似症状。当原因不明时，可先给苯巴比妥钠，负荷量15-20mg/kgIV维持量5mg/kg，分两次静脉注射。该药除止痉作用外还能降低脑组织代谢，减少耗氧，有利于预防和减轻脑水肿及颅内出血。对心血管系统的影响最常见的表现有紫绀、心率快、心率慢、心音弱、心律不齐、心衰。这除了与缺氧缺血和酸中毒程度有关外，其它疾病也可发生。在查明原因的基础上先给氧，再作对症处理。如果是酸中毒引起抑制心肌收缩力而减少搏出量者，就需纠正酸中毒。对呼吸系统的影响最常见的表现有呼吸困难、增快、减慢、暂停不规则、突发或阵发青紫。除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中枢神经抑制可引起上述症状外，气胸、肺炎、颅内出血、早产儿呼吸窘迫综合症也可引起。在给氧同时力争及早治本。对消化系统的影响最常见的表现有无粪、少粪、排空延迟、粪中带血、肠鸣音消失、腹胀。这常与胎儿窘迫窒息缺氧程度有关或因继发坏死性小肠结肠炎所致。然而也应想到先天畸形、肠梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要处理可改善预后。对泌尿系统的影响最常见的表现无尿、少尿、尿中带血，这也是与窒息缺氧程度有关。肾脏受损时可出现体重过度增加和低钠。由于脑对生命的重要性比肾更重要。缺氧后血液重新分布时优先保证脑部，因此肾脏缺氧缺血在先，症状体征也就表现较早。临床上可利用其差异来估计病情的发展趋势，处理上在排除其它原因后，应适当限制液体量，积极治本。对代谢系统的影响最常见的表现有低血糖、代谢性酸中毒，这些表现的发生，可以延续数小时甚至数天才解除，所以通过监护就可早发现早处理。监护的主要内容监护的主要内容为体温、呼吸、心率、血压、肤色和由窒息复苏带来的抽搐、酸中毒、大小便异常、感染及喂养问题等。对于重度窒息儿在设备条件较完善的医疗设备有现代化的监护仪、血气分析仪作动态观察。但是应该看到最重要的监护是人、设备上反应出的数据还需通过人来加以处理。广阔基层医护人员认识到复苏后处理的重要性，在尚未有先进设备前，还是可以发挥很大作用。1.°c左右的中性温度，对减少耗氧是有利的。2．呼吸是监护的重点，呼吸次数和评分对复苏后的观察有一定帮助。评分的体征和标准见表新生儿呼吸评分体征0分1分2分胸腹部动作不协调稍不协调同时起伏肋间肌动作明显凹陷稍微凹陷不凹陷剑突部动作同上同上同上颏口动作颏向下、张口呼吸颏向下、闭口颏不动、闭口呻吟不用听诊器即可听到用听诊器方能听到无总分分在初生几小时内应每4小时评分一次，以后24小时内每8小时评分一次，最后在出生48小时后再评分一次。轻度窒息儿也可在连续两次评到8分以上停止再评，而重度窒息儿两天后应该每几小时评一次。在复苏好转后的开始阶段，往往通过呼吸次数增加来弥补以前的窒息缺氧，呼吸动作因未恢复正常而表现为胸腹部呈反方向起伏，肋间和剑突下有呼吸凹陷，因肌张力松弛而呈张口呼吸，甚至还会有呻吟声。随着情况好转这些症状逐渐消失。假假设呼吸次数无增无减并又出现呼吸困难，则要考虑有无气胸的可能。早产低体重儿出生6~12小时出现阵发性呼吸困难，三凹征和呼吸暂停，要考虑呼吸窘迫综合症，假设窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者，常见继发肺炎的征兆。近年来，对重度窒息的呼吸衰竭儿及早使用人工呼吸机进行CPAP、IPPV等治疗。可及早纠正缺氧和血气异常，解除缺氧导致的心、脑缺氧缺血恶性循环，减轻缺氧导致的多脏器损害，降低重度窒息的病死率和后遗症。3．心率和血压常随呼吸情况而改变。监护中主要测心率，注意心音强弱、心律齐否。有心动电流图、心脏超声等设备者则可早期发现异常。目前国内多数单位对血压还缺少检测能力。4．肤色外观红润，苍白、全身性的或是末梢性的青紫、黄疸、唇色都要靠肉眼观察，同时要注意神态、姿势活动、囟门、抽搐等异常动作。5．大小便，由于窒息缺氧肛门括约肌松弛、胎粪可在生前已部分排出，而生后无粪便或因肠蠕动减少而少粪，也可因窒息缺氧血液重新分布而导致肠道缺血，于生后几天出现腹胀和带血性大便。小便也因缺氧缺血导致肾脏受损害，引起排尿减少，小便微红，体重过度增加和低钠。故大小便次数、量、色上的观察记录都有临床意义。6．预防感染通过复苏气管插管，加压给氧抢救新生儿疑有感染可能者，应给抗生素预防感染。7．保证营养重度窒息儿复苏恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物吸入再次引起窒息。假设无呕吐上半身可稍抬高，使腹部内脏下降，增加胸腔扩张时机，同时也减轻心脏负担和颅内压。胃管喂养不能容受者静脉计液50~60ml/kg.d，必要时可加细胞能量合剂加强支持。新生儿医学名词围产儿：在围产期时限范围内的胎儿与新生儿统称为围产儿，目前我国的标准是孕满28W到出生后一周内。新生儿：自孕满28W出生到生后28天内的婴儿，均称为新生儿，，7天以内的称早期新生儿，7天以后者为晚期新生儿。足月儿：孕满37周，而不足42周的新生儿。早产儿：孕满28周到未满37周〔196~258天〕的新生儿。过期产儿：孕满42周及其以上的新生儿。低出生体重儿：孕28周及其以后出生的婴儿，出生体重不足2500g的新生儿。极低出生体重儿：指出生体重不足1500g者。巨大儿：指出生体重＞4000g的新生儿。小于胎龄儿：指出生体重在该胎龄体重第10百分数以下者，或小于该胎龄应有体重的25％以上者。足月小样儿：指胎龄孕足月，但出生体重不足2500g者。适于胎龄儿：指出生体重在该月龄体重第10~90百分位数者。大约时间出生后快速评估•羊水清？常规护理•有呼吸或哭声？是•保暖•肌张力？•清理呼吸道30秒否•保持体温•摆正体位，清洁气道*〔必要时〕呼吸正常•评估呼吸、心率和肤色I」支持护理心率＞100且肤色粉红呼吸暂停或心率＜10030秒•进行正压人工呼吸*人工呼吸30秒•进行正压人工呼吸*人工呼吸继续护理心率＜60心率＞60•进行正压人工呼吸*心率＞100且肤色粉红30心率＜60心率＞60•进行正压人工呼吸*心率＞100且肤色粉红30秒心率＜60•使用肾上腺素心率＜60L丿重新检查以下步骤的有效性:•人工呼吸•胸外按压•气管插管考虑：•气道畸形X在这些步骤中可考虑使用气管插管六、高危新生儿监护高危新生儿均入高危新生儿室，以保证能得到及时合理的诊治。〔一〕高危新生儿室收治对象：本院分娩的高危儿，包括：新生儿窒息：阿氏评分1分钟、5分钟S7分钟者；2．早产儿、低出生体重儿；3．需要进行呼吸管理的新生儿：如呼吸困难、呼吸暂停、呼吸衰歇，需要氧疗、气管插管等治疗者。4．中枢神经系统疾病：包括缺氧、缺血性脑病、颅内出血、惊厥等；5．新生儿黄疸：各种原因引起的病理性黄疸；6．感染性疾病：发热、腹泻伴脱水酸中毒、皮肤脓疱疹等；7.糖尿病母亲的婴儿〔IDM〕；8．先天畸形：先天性心脏病、唇腭裂、消化道畸形等；9．母婴同室中婴儿异常情况需要入室观察者；10．母患严重疾病不能哺喂者。〔二〕人员编制新生儿医师均接受专业培训，熟练掌握各种抢救治疗的操作技术，包括气管插管、窒息复苏、心肺复苏、氧疗、各种监护仪的应用。护士也应进行培训。熟练掌握静脉穿刺、鼻饲、氧疗、高压氧舱治疗等操作。〔三〕高危新生儿室安排1．抢救治疗室：一张抢救床位配备一套基本设备，包括辐射式保暖床、各种监护仪器氧疗设备、吸引器、复苏囊、输液泵等。每个抢救单位占地面积约需用10-20平方米，室内设有空调，保持室温在24-26°C,—切医疗用品包括注射器、穿刺针、消毒用品、常用抢救药品都应放在室内固定位置，以提高抢救效果。设新生儿病床2张，配有蓝光箱、封闭式暖箱等。2．隔离病房收治患有感染性疾病的患儿，采取隔离措施，防止院内交叉感染。3．哺乳时为高危儿母亲提供哺乳房间。4．辅助房间是存放各种药品、医疗仪器的治疗室，另有护士站、婴儿洗澡间、医生护士值班室等。〔四〕消毒与隔离严格执行消毒隔离制度，各种抢救仪器设备定期消毒；房间内用品、家具、门窗等定期擦洗，保持清洁，室内空气清新；工作人员出入应更衣、换鞋，非本室工作人员不得随意进入。〔五〕高危儿的监护项目包括临床监护、生化监护、体温监护等。床边仔细观察病情变化，是极其重要的监护手段。1．临床监护：医护人员必须密切观察病情变化，做好各种数据的详细记录。〔1〕呼吸监护：观察呼吸次数及特征，有无呼吸困难、呻吟样呼吸、呼吸暂停及紫绀等。〔2〕循环监护：观察心率、心音、心律及杂音情况，注意有无发绀、面色发灰、四肢末梢发凉等末梢循环障碍的体征。〔3〕神经系统监护：对产伤、新生儿重度窒息、新生儿惊厥及极低出生体重儿等应进行头颅B型超声，以明确有无脑水肿、颅内出血、出血部位及范围，注意神态变化、嗜睡、昏迷、惊厥等。2．生化监护〔1〕水及电解质监护：精确纪录出入量，根据病情，必要时测出

钠、钾、氯、钙、镁等电解质。用输液泵以精确控制输液量及速度。〔2〕常规做微量血糖测定：经皮测胆红素值及血常规等。OC,每4小时测一次。3．高危儿的病历管理每个入室高危儿应建立儿科病例，病程纪录在入室后即刻书写，入院志24小时内完成，病情变化随时记录，要求书写标准、整洁、准确、完整。七、高危新生儿转运〔一〕由于病情危重，我院条件所限，需转上级医院诊治的危重儿，包括：1．窒息复苏后出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、反复呼吸暂停需机械呼吸者；2．神经系统严重疾病〔惊厥、颅内出血等〕严重代谢紊乱；3．先天性心脏病及其它严重畸形；4．产伤。〔二〕转运步骤及人员、设备由新生儿科医师与本院总值班联系，安排救护车，并与上级医院联系，将患儿病情做简单介绍，同时书写病情介绍。转运前对患儿做好必要的紧急处理，向家属做病情及转诊必要性交待，征得家属同意、签字。应派一名儿科医师及一名护士转运患儿。转运途中密切观察患儿的病情变化，途中应备氧气、复苏囊、输液装置、急救药品，如肾上腺素、苯巴比妥、5%碳酸氢钠、氨茶碱、葡萄糖酸钙等。遇有变化，随时进行必要的急救处理，以保证患儿安全到达NICU。

八、新生儿液体疗法新生儿和早产儿不同日龄的水维持量〔ml/kg.d〕出生时体重出生后v1000g1001-1500g1501-2500g>2500g第1天70-10070-10060-8060-80第2天60-10080-12080-11080-110第3-7天80-120100-120100-120100-120第2、3、4周100-150120-150110-150110-120临床上需要根据不同情况对不显性失水的影响有所增减。足月儿和早产儿热能、水和电解质维持量热量kj/kg.d(kcal/kg.d)水(ml/kg.d)Na+(mmol/kg.d)K+(mmol/kg.d)早产儿502.1〔120〕120-1802-31-2足月儿502.1〔120〕100-1601-21-2电解质补充原则：1．出生后第1天不需不给电解质。2．第2天起每天按需要量补充钠和氯〔两者需要量一样〕。3．出生前两天不需要补充钾盐，第3天后按需要补给。临床常用维持液为1/6张〔GS:NS=5:1〕液体。新生儿液体治疗的临床应用：〔一〕无明显体液丧失时新生儿窒息：每日液体量按正常需要量的低值补给宁少勿多，注意纠正酸中毒。HMD:轻症：按正常需要量补给，呼吸快可相应增加。重症：纠酸、液体总量不宜过多，可按正常低值补给。3．心功能不全：总量可减至正常量的25%左右，用利尿和强心药者，注意钠、钾的补充。4．新生儿硬肿症：按正常需要量补给，肾功能受损者需要量宜偏低。可补充生理需要量的钠盐。5.颅内出血、HIE:以正常需要量的低值补给，用脱水剂时，所用的液体不作为入量计算。6．肾功能衰竭:限制入量，每日液体量=不显性失水+前一日尿量+异常丧失一内生水〔12ml/kcal〕〔二〕有明显体液丧失时1．累积损失液生后第一周内先按25-50ml/kg补充，可酌增25ml/kg，液体张力用1/2-1/3张，8-12小时内输入。2．继续损失液根据大便及呕吐丧失量估计，用1/3张液体补充。3．生理维持液:按日龄计算，用1/6张液体，继续损失和生理维持液的总量在12-16小时内均匀输入，有尿后补钾。4.代谢性酸中毒：根据血气情况补充5%NaHCO3,5%NaHCO3〔ml〕=BE-3xxkg〔体重〕加等量葡萄糖液稀释后滴入。注意事项和检测项目：1．监测项目：面色、呼吸、心率、水肿、脱水、血气、电解质等。2．注意事项：〔1〕根据病儿本身情况，精确计算每天入液量。〔2〕纪录出入量。〔3〕每天定时测量体重。〔4〕测尿比重：维持在1.008-1.012。〔5〕必要时测BUN，了解肾功能。〔6〕注意输液速度,GS用量每分钟不宜超过〔6-8mg/kg〕。第二章新生儿疾病诊疗常规一、新生儿感染新生儿TORCH感染包括一组围生期慢性非细菌性感染,是对围生期危害较重的一组感染，所谓TORCH感染是指弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒感染。【诊断】〔一〕临床表现1．病史母孕期感染，如孕早期有呼吸道感染、风疹或生殖道感染史；有猫狗接触史；母孕期筛查先天性感染阳性。2．一般表现〔1〕宫内发育缓慢低出生体重儿、早产儿、畸形儿。〔2〕出生后一般反应差，哭声弱，喂养困难。有生后早期发热等全身感染症状，如黄疸、肝脾大、贫血、血小板减少等。〔3〕中枢神经系统症状有脑膜脑炎、小头、脑积水、脑钙化、智力低下、耳聋等。〔4〕其他症状如眼部表现〔小眼球、白内障、视网膜脉络膜炎〕、淤斑、皮疹、疱疹、小下颌、先天性心脏病、肺炎等。〔二〕辅助检查1．病原检查可取分泌物、体液、组织等进行病毒别离、组织培养或直接涂片检查。也可用聚合酶链反应方法检测。.血清抗体检测特异性IgM抗体阳性或双份血清IgG>4倍增高，提示感染存在。3．其他病理学检查如尿沉渣或疱疹液中找到包涵体，或组织中有病毒颗粒等也有助诊断。4．基因诊断。【治疗】〔一〕一般治疗隔离患儿，给予支持疗法。重症者可用大剂量丙种球蛋白。〔二〕药物治疗病毒感染可用无环鸟苷、丙氧鸟苷、干扰素等。弓形虫感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿奇霉素等。梅毒治疗用青霉素。二、胎盘功能不全综合症胎盘功能不全综合症是指因胎盘功能减退，致婴儿营养受阻，从而产生一系列症状。【诊断】〔一〕临床表现显著特点是明显体重轻、营养不足、皮下脂肪少、身体细长、皮肤松弛且多皱纹，状如老人。常睁眼，貌似“老练”。此外，因宫内缺氧，胎粪污染羊水，可见到胎盘、胎膜、脐带、胎儿皮肤及指〔趾〕甲均染成黄绿色。头颅钙化良好，指甲较长。出生时多有窒息。易发生低血糖、吸入性肺炎，颅内出血常见。〔二〕分期根据出生后病情轻重，大致可分为三期。1．第一期胎盘功能不全程度较轻，供氧仍充足，仅影响胎儿营养，呈现营养不良。四肢瘦长，皮肤松弛，干燥脱皮，无黄疸，胎脂消失，皮下脂肪少，体重落后于身长，神态“老练”。2．第二期胎盘功能衰退显著，但胎儿无窘迫和缺氧。除第一期体征外，胎心跳动增速后变慢，最后呈不规则。因胎粪污染羊水、胎儿、胎膜及脐带染绿或染黄。3．第三期除上两期体征外，胎儿出生时均呈窘迫，有呼吸道和中枢神经系统症状，因在污染羊水中浸泡过久，指甲、皮肤均染成深黄色，预后严重。【治疗】〔一〕补充能量多数无需处理，假设有饥饿表现的，宜在出生后4小时喂饲糖水，继以喂奶，情况较差者须静脉输入10%的葡萄糖液，以防低血糖。〔二〕窒息者标准复苏娩出后及时吸尽口鼻、咽内粘液，保持呼吸道畅通，并给氧，纠正酸中毒。呼吸衰歇者可辅以机械呼吸。〔三〕积极治疗并发症。三、新生儿呼吸暂停新生儿呼吸暂停指呼吸停止时间超过20秒，多伴有心率减慢〔＜100次/分〕、发绀。【诊断】〔一〕临床表现1．病因分类〔1〕早产儿原发性呼吸暂停早产儿发生呼吸暂停，不伴有其他疾病者称原发性呼吸暂停。一般发生在生后2-10天，主要由于呼吸中枢发育不成熟以及对CO2升高的反应性较差所致。〔2〕继发性呼吸暂停多见于足月儿，可继发于下述情况：①低氧血症：如肺炎、窒息、呼吸窘迫综合症、先天性心脏病、动脉导管未闭、持续胎儿循环、血容量不足等；②呼吸功能受损或功能紊乱：如颅内感染、颅内出血、胆红素脑病、败血症、低血糖、低血钙、电解质紊乱、酸中毒、分娩前用过镇静药等；③反射性：导管吸氧、插胃管、胃食管反流等，均可刺激咽喉部，反射性引起呼吸暂停；④其他：环境温度过高或过低、体位不正、被动的颈部弯曲或面罩给氧时颏下受压等。2．一般表现主要表现为呼吸停止、青紫、心率减慢和肌张力低下。.诊断标准凡呼吸停止＞20秒，或呼吸停止＜20秒，但同时伴有心率减慢〔＜100次/分〕及/或青紫〔苍白〕及/或肌张力低下者，每日发作3次以上或6小时内连续发作2次者可确定诊断。〔二〕辅助检查1．血常规、血小板。2．血气。3．血糖、血钙。4．疑有感染时作血培养、腰穿。5.情况允许时摄X线胸片。6．随时检查神经症状，包括瞳孔大小。【治疗】〔一〕监护对可能发生呼吸暂停的新生儿应加强观察，注意呼吸状况，有条件者可使用监护仪。〔二〕物理刺激如采用托背、刺激皮肤〔如弹足底〕等，使小儿啼哭或清醒后呼吸暂停可消失。〔三〕药物兴奋呼吸中枢氨茶碱首次剂量4-6mg/kg，12小时后给维持量每次2-3mg/kg，每12h一次。用法：将氨茶碱加入10%葡萄糖液10-20ml中，缓慢静点。〔四〕辅助呼吸疗法在应用药物治疗无效，呼吸暂停仍频繁发作者，应采用鼻塞持续正压呼吸〔CPAP〕或机械辅助呼吸。〔五〕积极治疗原发病如纠正低血糖，酸中毒，低氧血症等。四、新生儿溶血主要指母子血型不合（ABO、RH）而引起同种免疫性溶血，当胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺乏时，此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生的免疫抗体，此抗体可通过胎盘进入胎儿血液循环而出现溶血，引起贫血水肿、肝脾大和短时间进行性加重的黄疸甚至核黄疸等一系列症状。临床表现轻重不一，—般RH重、ABO轻，但也不尽然，可发生重度贫血、心衰、全身水肿甚至死胎。【临床症状】1．黄疸生后1-2天内出现，进行性加重，发展愈迅速症状愈重。2．贫血严重的溶血造成红血球大量破坏而有贫血。3．全身情况轻的无改变，重的嗜睡、拒食、拥抱反射减退。4．核黄疸嗜睡、肌张力低、抽搐、角弓反张、严重呼衰死亡，存活者留有后遗症。【实验室检查】1．红细胞、血色素降低，网织红细胞有核红细胞增高；2．胆红素增高，以间胆为主；3．母子血型不合，血清中有血型抗体；4．Coombs试验直接〔+〕说明胎儿红细胞被致敏。间接〔+〕说明有抗体存在。【诊断】1．既往分娩过不明原因高胆、贫血、死胎者应高度疑心。2.ABO溶血症和接受过输血的RH〔-〕妇女可发生在第一胎。3．RH血型不合性溶血—般在第二胎以后。4．母子交叉免疫确诊。【治疗】第一天防止贫血心衰，第2-7天防高胆合并核黄疸，生后2个月内的贫血。1．兰光任何原因的黄疸，只要以间胆增高为主，即可照光。.酶诱导剂，鲁米那5-8mg/次，日3次。.尼可刹米100mg/kg/日分2-3次口服。.白蛋白lg/kg/次+10%GSI0mliv或血浆25-30ml/次。5．激素目前不主张用。6.换血①Hb<12g%水肿，肝脾肿大，充血性心衰者。血清胆红素〉20mg%。早期核黄疸症状者。早产儿及前一胎病情严重者，适当放宽。7．中药治疗以三黄汤加减。8．一般治疗护理：给氧供给足够热卡，维持水电介质、酸、碱平衡、抗感染等。五、新生儿硬肿症新生儿硬肿症主要表现为皮下脂肪硬化和水肿，主要由寒冷和感染引起。单纯由于寒冷所致者亦称新生儿寒冷综合症。【诊断要点】一、多见于低体重儿或未成熟儿，日龄越小，体重越低发病率越二、冬春季节发病率高。三、小儿表现不吃不哭，体温不升。四、皮肤外表有不同程度的硬肿（包括水肿）。新生儿硬肿症轻症与重症的区别区别的项目轻症重症—般反应尚佳较差体温正常或不升常低于35C硬肿部位下肢面颊四肢、臀、面颊及全身硬肿面积<50%>50%【实验室检查】一、血液：常见低血糖，红细胞压积升高，血粘稠度增加，血小板下降，凝血酶原时间延长，血浆尿素氮升高。二、血气分析：可表现低氧血症及代谢性酸中毒。三、EKG:重度硬肿患儿心电图不正常，呈低电压，Q-T周期延长，T波平坦及ST段下降。四、3P试验：血小板、BT，CT，凝血酶原时间等。五、胸片。【治疗】一、复温：轻度硬肿：可用热水袋复温。重度硬肿：逐渐复温，室内复温2小时后，可放人暖箱中，从室温开始，丨小时提高1°C。直肠温度＜32°C预后不好。二、活血化瘀疗法：丹参注射液：1-2ml/次加入10%葡萄糖中，一日两次，静点。三、预防肺出血及弥漫性血管内凝血：重度硬肿：可试用肝素1mg/kgQ6h与1mg/kg分开些，已有出血时不宜用肝素，可用肝素化新鲜血25ml/次。四、保证热量：〔一〕10-12.5%葡萄糖静点为宜，葡萄糖每日应给30g左右。〔二〕输液：按每日需要量减少20ml/kg。〔三〕能吃奶时，应及早喂奶。五、纠正酸中毒，改善微循环：可给5%碳酸氢钠3-5ml/kg/次或低分子右旋糖酐7-10ml/kg次静点。六、控制感染。七、其他治疗：〔一〕Vitk:5mg/次-日一次。〔二〕vite:5mg/日2-3次/日。三〕激素:目前对肝素的使用有争论，有人主张重度硬肿或合并感染性休克可用：地塞米松0.3-0.5mg/kg/日氢化考的松5-10mg/kg/日连用3-5天。六、新生儿低血糖新生儿低血糖症是指足月儿最初3天的血糖低于1.7mmol/L〔30mg/dl〕,3日后血糖低2.2mmol/L〔40mg/dl〕；小于胎龄儿和早产儿生后3天内血糖低于1.1mmol/L〔20mg/dl〕,3日后血糖低于2.2mmol/L〔40mg/dl〕，凡此情况均称低血糖。【诊断】〔一〕临床症状1．症状多发生在生后数小时至1周内，表现为嗜睡、拒乳、震颤、呼吸暂停、阵发性青紫、昏迷、眼球异常运动，有时多汗、苍白和体温不升。2．也有兴奋易激惹，发生惊厥，以微小型和局限型惊厥发作为多见。3．在早产儿大部分为无症状性低血糖〔二〕辅助检查1．监测血糖和尿糖对反复发作或持续性低血糖测血胰岛素、高血糖素、t4、TSH、生长激素和皮质醇。2．必要时测血、尿氨基酸及有机酸。做腹部B超及CT检查，探查有否胰岛细胞增生或胰岛腺瘤。【治疗】1．预防重于治疗对易发生低血糖的高危儿定时监测血糖，从生后1小时即开始喂养。.补充葡萄糖出现低血糖症状或血糖＜2.2mmol/L〔40mg/dl〕者应给予葡萄糖静脉注入。要定期监测血糖，调整速度，最好用输液泵来控制给糖速度。严格控制葡萄糖静脉滴入速度是防止高血糖的重要措施。绝对不用高渗糖。糖尿病母亲的婴儿治疗时间需要几天到几周。3．经补充葡萄糖治疗3天低血糖不能纠正者，除进一步查找病因外，可用氢化可的松静点或强地松口服，以促进糖原异生，提高血糖水平。4．高血糖素肌注，必要时6小时后重复使用。七、新生儿呼吸窘迫综合征本综合征是一个临床诊断名称。是指生后不久即出现进行性呼吸困难，三凹征，青紫和呼吸衰竭。〔一〕病史多见早产儿、剖宫产儿、有窒息史者；母有糖尿病及妊娠中毒症。新生儿评分在3分以下者更应注意。〔二〕临床表现出生时多无症状，生后数小时开始出现症状。表现为烦燥呼吸快，浅表呼气时发出呻吟，吸气时出现三凹，呼吸困难与青紫呈进行性加剧。严重者呼吸不规则、缓慢、且有暂停。面色青灰或灰白，四肢肌张力低下，两肺呼吸音减低，肺内可闻少许湿罗音、体温常不升。〔三〕治疗：1．保温2．给氧：间歇给氧至消除青紫为度，吸氧持续时间不易过长。3．纠酸4．抗炎5．对症八、新生儿低血钙〔一〕诊断要点主要表现神经、肌肉的兴奋性增高，表现惊跳、手足搐搦、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变，心率增快和紫绀或呕吐，便血等。最严重的表现是喉痉挛和呼吸暂停。〔二〕治疗出现惊厥或明显的神经肌肉兴奋症状时，应静脉补钙，可用10%葡萄糖酸钙每次2ml/kg，以5%葡萄糖稀释一倍缓慢静注，以免注入过快引起循环衰竭和呕吐等毒性反应。必要时可间隔6-8小时再给1次。在注射过程中，注意心率保持在80次以上，否则应暂停。应防止药液外溢至血管外引起组织坏死。假设症状在短期内不能缓解，应同时给予镇静剂。惊厥停止后改为口服钙维持。九、新生儿惊厥新生儿惊厥是多种原因引起的中枢神经系统功能紊乱所致的一种表现，症状常不典型，反复发作可造成脑损伤而留有后遗症。【诊断】〔一〕临床表现惊厥发作形式常不典型，尤其是早产儿，更难于识别。常见的发作形式有轻微发作，表现为眼球斜视、眼球震颤、眨眼动作、吸吮咀嚼、肢体踏板样动作以及呼吸暂停等；局限性阵挛性发作、多灶性阵挛性发作、强直性发作、肌阵挛发作、失张力发作等。〔二〕辅助检查根据病情检查血糖、钙、磷、镁、钾、钠、氯、胆红素。血培养、脑脊液、先天性氨基酸病筛查，以及眼底、颅骨透照、头颅B超和CT检查，脑电图检查对惊厥的诊断和预后尤为重要。【治疗】〔一〕迅速进行病因诊断，尽可能针对病因给予特异治疗如：低血糖可给25%葡萄糖2-4ml/kg，以每分钟1ml的速度静注，以后用10%葡萄糖5-6mg/kg・min继续静注，吏血糖保持在正常水平。低血钙〔7mg/dl〕予10%葡萄糖酸钙2ml/kg,加等量10%葡萄糖稀释后缓慢静注，8小时一次，同时监测心率。此外，对缺氧缺血性脑病，或其他原因引起的惊厥治疗参照有关章节。〔二〕一般治疗细心护理、保温、保持呼吸道畅通，给氧，输液，高热者给予物理降温，心肺监护。〔三〕抗惊厥治疗原则上选用一种药物，剂量要足，或两种药物交替吏用，用药期间经常监护药物血浓度。1．苯巴比妥钠为新生儿惊厥的首选药物，对窒息和缺血引起的脑损伤有保护作用，可降低脑代谢和能量的消耗，减轻脑水肿。2．地西泮〔安定〕为治疗新生儿惊厥持续状态的首选药物，效果好。但地西泮对呼吸和心血管系统有抑制作用，所以，与苯巴比妥类药物合用时应十分慎重。3．水合氯醛可作为抗惊厥治疗的辅助剂。脱水剂的应用；反复长时间惊厥常并发脑水肿，必要时可给20%甘露醇静注，或速尿肌注或静注。十、新生儿破伤风新生儿破伤风是破伤风杆菌所致的急性传染病，以身体各部分的骨骼肌发生强直性痉挛，尤以牙关紧闭为主要特征。【病因】破伤风杆菌所致，它是革兰氏阴性杆菌，常存在于泥土与粪便中。【诊断要点】〔一〕消毒不严的接生史或旧法接生。〔二〕潜伏期4-7天（2-18天）此期愈短、症状愈重。〔三〕痉挛期发病缓慢，初为烦燥不安、哭声低、下颌强直、张口吸气困难，终至牙关紧闭。身体发生强直性痉挛，因面肌痉挛呈苦笑面容、头仰缩、身体呈角弓反张，神志清，痉挛初起时呈间歇性，以后发作频繁，间歇缩短，一触即发，可因呼吸肌、隔肌痉挛而窒息死亡。〔四〕恢复期；上述症状逐渐恢复。【处理】〔一〕置安静环境中，避光、声，减少操作刺激。〔二〕保证充分热卡和液体，注意水电平衡。热卡100卡/kg/日，液量100-200ml/kg/日，必要时输血浆、全血，保持上呼吸道通畅湿化。〔三〕抗毒素的使用：用来中和未梢神经终板相结合的游离毒素。-次1-2万u肌注或加入5-10%葡萄糖稀释后静注。先做皮试，过敏者用脱敏疗法肌注。破伤风免疫球蛋白500-3000u肌注更理想。如有不洁接生史，可做预防1500u抗毒素肌注，脐炎严重者3000-5000u局部封闭。〔四〕抗生素：青霉素20-40万u/日710天。脐部用3%H2O2水处理，涂碘酒，保持脐部清洁。〔五〕止惊剂：1.氯丙嗪0.5-1mg/kg/次,肌注或静脉每日1-2次与他药配合。.鲁米那10-20mg/kg/次im或iv。.10%水合氯醛50mg/kg/次。.安定0.3-0.5mg/kg/次,im或iv注意呼吸抑制问题，或5-10mg/次鼻饲给药。.眠尔通50-100mg/kg/次可8-12小时重复一次。脱水药：痉挛伴窒息者，有脑水肿可用20%甘露醇0.2-0.5g/kg/次(2.5ml/kg/次)。人工呼吸器，严重窒息需气管插管或切开者，可用硫苯妥钠。血清反应处理：用抗毒素后7-14天，出现发热、皮疹、喉痉挛者可用10%葡萄糖酸钙10ml/次，ivqd连用3天；非那根3.125mg/次,每日三次口服；氢化可的松5-l0mg/kg/日iv;强的松0.5-1mg/kg/日口服。十一、新生儿湿肺新生儿湿肺又称暂时性呼吸困难。由于肺内液体积聚引起，是一种自限性疾病。临床表现：常有宫内窘迫及窒息史。出生时呼吸大多正常，约2-5小时后出现呼吸急促。如出生时窒息，复苏后即出现呼吸急促，每分钟60-80次以上，有时可达100次以上，口周青紫，但反应正常，哭声响，进奶不受影响。症状较重者，青紫明显，反应弱，呻吟，不吃不哭，体温正常，肺部呼吸音减低或有湿罗音。X线表现：多样化、肺泡积液征、间质积液、叶间胸膜和胸腔少量积液，肺气肿征、肺门血管淤血扩张。治疗：主要加强护理及对症治疗，呼吸急促和青紫时供氧，如不吃奶可静点10%葡萄糖60-80ml/kg/日，有代谢性酸中毒时可用5%S・B.每次2-3ml/kg，静点或稀释后缓慢静注，必要时可重复。烦燥可用鲁米纳3-5mg/kg/次。两肺湿罗音多时可用速尿1ml/kg,并注意纠正心衰。十二、吸入综合症吸入综合症是胎儿或新生儿吸入较大量羊水、胎粪或乳汁到肺部而致呼吸困难的一组疾病。【诊断】〔一〕病因与分类根据吸入时间及吸入物的性质分类。1．羊水吸入综合症是指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量的羊水。2.胎粪吸入综合症〔MAS〕假设吸入被粪便污染的羊水，则称为胎粪吸入综合症。3．乳汁吸入性肺炎生后吸入大量乳汁到肺部称乳汁吸入性肺炎。〔二〕临床表现1．羊水吸入综合症有宫内窘迫或产时窒息，窒息复苏后出现呼吸急促，不规则、青紫。吸入量少时无症状或仅有轻度气急。吸入量多则呼吸困难明显，口吐白沫，肺部可闻粗湿啰音。2．胎粪吸入综合症常见于足月儿或过期产儿，有宫内窘迫及生后窒息史，羊水被胎粪污染呈黄或绿色。患儿皮肤、指甲、外耳道、脐带均被粪染成黄色。气管内可吸出含粪便的羊水。生后不久出现呼吸困难、呻吟、青紫、三凹征甚至发生抽搐。胸部饱满，肺内满布啰音。还可发生气胸，纵隔气肿、肺动脉高压等合并症。3．乳汁吸入性肺炎患儿有吞咽障碍，食管畸形或食管功能不全，严重腭裂等，喂奶后发生呛咳或窒息，表现为咳嗽、气促、喘息。1次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢复后出现气促，肺部啰音多。〔三〕辅助检查〔X线表现〕1．羊水吸入综合症吸入量少者仅肺纹理增粗，伴轻或中度肺气肿；吸入量多者出现密度较淡的斑片状阴影，分布广泛，以两肺内侧及肺底部明显。2．胎粪吸入综合症〔1〕轻型肺纹理粗，轻度肺气肿，心影正常，诊断需结合临床。〔2〕中型肺部有密度增加的粗颗粒或片状影，团块状阴影，或有阶段性肺不张及透亮区。心影缩小。〔3〕重型两肺广泛粗颗粒或斑片状阴影，及肺气肿，常并发气胸或纵隔气肿。3．乳汁吸入性肺炎广泛的肺气肿和肺纹理增粗，两肺内侧及肺底部斑片状阴影。【治疗】〔一〕清理呼吸道：在患儿娩出后立即进行呼吸道内吸引，可用吸管直接吸引，对生后胎粪粘稠或胎粪不粘稠而呼吸抑制者可通过喉镜，气管插管吸引。〔二〕氧疗：清理呼吸道后立即供养，用鼻管、头〔面〕罩给高浓度氧，至情紫消失为止，维持PaO2在60-80mmHg。〔三〕机械通气：重症病例吸入高浓度氧后仍有低氧血症及高碳酸血症者，血气分析pH<7.2、PaO2>50mmHg、PaCO2>60-70mmHg时需予呼吸器治疗。〔四〕综合治疗与监护1．监护体温、呼吸、心率、水电解质及代谢平衡，有条件时血气分析，以便及时发现由于缺氧而致中枢神经系统、心血管系统、消化道、肾脏等器官合并症的发生。°C左右。3．维持营养及水电解质平衡轻症可先喂少量糖水三次，观察无异常后改喂奶，量宜偏小以防呕吐腹胀。重症不能哺乳可静脉输入10%葡萄糖维持液〔去钾〕等，液量60-80ml/〔kg・d〕，纠正低血糖、低血钠、低血钙等，有代谢性酸中毒者可用碳酸氢钠纠正。4．合并气胸、纵隔气肿等气漏者，轻症可自然吸收，重症应立即穿刺抽气或行插管闭式引流。烦躁不安可用镇静剂。5．有感染时选用敏感的抗生素〔剂量详见感染性肺炎部分〕。十三、新生儿肺炎感染性肺炎是围生期新生儿最常见的疾病之一，可以发生在宫内，分娩过程中或出生后，由细菌、病毒或原虫引起，宫内感染和全身性感染结合在一起。【诊断】〔一〕病因与分类1．宫内感染性肺炎有孕母在妊娠后期受到病毒〔如巨细胞病毒、风疹病毒〕或原虫〔如弓形虫〕感染史以及羊膜早破史〔羊膜早破12小时羊水即可能被污染〕。2，产时感染性肺炎有产程中吸入被病原菌污染的产道分泌物或断脐不洁史。3．生后感染性肺炎多为密切接触者有呼吸道感染史。新生儿有败血症、脐炎、皮肤感染史以及反复接受有创性操作史。〔二〕临床表现宫内感染多于生后3天内出现症状，产时及出生后感染，多于出生3天出现症状。常常出现体温异常，反应低下，拒奶等一般感染症状。随后出现呼吸急促，吐沫、呛奶等症状。患儿口唇青紫、呼吸增快、胸廓有吸气性凹陷，两肺呼吸粗或可闻啰音。严重病例可合并呼衰或心衰。〔三〕辅助检查1．X线表现两肺纹理粗重。边缘模糊，两肺中下段内带斑片状阴影，病灶融合时可呈毛玻璃密度影。金黄色葡萄球菌性肺炎变化多，常出现肺大泡或并发脓气胸等。早发型B组链球菌性肺炎的X线改变显示肺野透明度减低，伴支气管充气影，与呼吸窘迫综合征不易去别。2测血清IgM增高提示宫内感染应进一步检测血清特异性IgG和IgM抗体。气管内分泌物和血培养等有助于病原学诊断。呼吸困难明显者可做血气分析。【治疗】°C。环境湿度在50%左右为宜。〔二〕供养详见吸入综合征有关章节。〔三〕雾化吸入用于分泌物粘稠，阻塞呼吸道的患儿。雾化吸入提高湿度后，有利于分泌物的排出。〔四〕抗生素治疗细菌性肺炎以早用抗生素为宜，静脉给药疗效较佳，原则上选用敏感药物。考虑宫内和分娩过程中感染的肺炎患儿，病原菌多为革兰阴性杆菌，多项选择用氨苄青霉素及丁胺卡那，耐药者可选用其他抗生素，如：头孢呋肟及甲硝唑。生后感染性肺炎

致病菌一时不易确定，因此多项选择用广谱或两种抗生素联合应用，如：青霉素和氨苄青霉素或丁胺卡那。病毒性肺炎目前尚无特效疗法，主要采取综合措施，加强护理，假设继发细菌感染应用抗生素，并加强支持疗法。〔五〕供给足够的营养和液体喂奶以少量多次为宜，以免发生呕吐和误吸。不能进食者静脉补液，静脉滴入10%葡萄糖维持液，总量60-100ml/〔kg・d〕，输液速度不宜过快过多，以防心力衰竭、肺水肿。有代谢性酸中毒时应参照血气结果用碳酸氢钠纠正。〔六〕对症治疗合并心衰时按新生儿心力衰竭处理。合并气胸脓胸时行胸腔穿刺或闭式引流排气抽脓。、新生儿肺透明膜病〔、新生儿肺透明膜病〔HMD〕新生儿肺透明膜病原称新生儿呼吸窘迫综合征，是因缺乏肺外表活性物质而引起，主要发生在早产儿，临床以进行性呼吸困难为主要表现。诊断】一〕临床表现本病主要发生于早产儿。发病率与胎龄成反比。也可发生于糖尿病母亲婴儿及剖宫产儿。生后1-3小时出现呼吸困难。进行性加重并伴有呼气性呻吟，吸气性三凹，青紫，严重者呼吸减慢，节律不整，呼吸暂停。由于严重缺氧和酸中毒，患儿可出现反应迟钝，肌张力低下，体温不升，心功能衰竭，休克等，病情于24-28小时达顶峰，死亡多发于生后3天内，3天后病情可逐渐恢复。〔二〕辅助检查1．X线表现有特征性改变，分四级。I级：两肺细小颗粒网状阴影，分布较均匀，心影清楚，支气管充气征不明显。口级：两肺见较大密集的颗粒网状阴影，胸廓小呈钟形，肺透光度减低，可见支气管充气征。皿级：全肺透光度丧失，呈毛玻璃样，横膈及心界模糊，支气管充气征明显。IV级：全肺野一致性密度增高，完全变白，膈面和心影看不见，支气管充气征不明显。2．泡沫稳定试验对疑心可能发生的病人生后3分钟之内取胃液0.5-1ml加等量95%酒精，用力振荡15分钟，静立15分钟后观察试管内泡沫多少。〔-〕无泡沫。〔+〕试管液面周边1/3有小泡沫。〔++〕试管液面周边〉1/3至整个管周有1层泡沫。〔+++〕试管周边有泡沫层。结果分析：〔-〕支持HMD诊断、〔+〕或〔++〕可疑、〔+++〕可排除HMD。【治疗】〔一〕支持治疗及护理应按早产儿加强护理。1．保温最好将患儿置于辐射式抢救台上，可监测体温，又便于抢救和护理，维持患儿体温在36-37弋之间。2．营养及水电平衡因患儿有缺氧，复苏抢救的过程中为防止发生坏死性小肠结肠炎〔NEC〕，应适当延迟经口喂养。如患儿已排胎便，肠鸣音正常，一般情况稳定，可给鼻饲喂奶，每次2-3小时1次。然后根据患儿耐受情况每天增加奶量，按每次增加2-5ml为宜。不足部分经静脉补充。HMD患儿对液体的负荷量耐受差，液量过多可引起肺水肿，因此应控制液量。生后3天内液量应控制在60-80ml/〔kg・d〕；3天后可逐渐增至100-120ml/〔kg・d〕，但须根据患儿代谢情况以及不显性失水丧失的多少而增减液量。生后第二天每日给钠2-4ml/〔kg・d〕。此外根据病情补充钙、丙种球蛋白、白蛋白、碱性液等。热量摄入在生后1周时应到达60-80kcal/〔kg・d〕以上，在生后2-3天就可用氨基酸液和脂肪乳剂，以保证足够的热量。3．维持血压和血容量应连续监测血压，在发生肺出血、颅内出血、NEC、败血症等严重并发症时，血压可下降，可输血浆，新鲜全血等扩容，同时可给多巴胺多巴酚丁胺静脉输入，使收缩压维持在50mmHg以上。4．抗生素因宫内肺炎易与HMD混淆，且机械通气又增加了感染的时机，因此应给抗生素治疗，以后应定期做痰培养，根据细菌培养和药敏选择适当的抗生素。5氧疗和机械通气氧疗的目的是维持PaO2在50-80mmHg。出生体重〉1500g,X线表现为I-口级病变的患儿，可用鼻塞CPAP治疗。治疗成功的关键是早期应用和保持正压得持续性。CPAP的压力5-8cmH2O,FiO2以维持PaO2在50-80mmHg即可。机械通气的指征〔根据以下任何一条〕〔1〕用CPAP压力〉8cmH2O,FiO280%,PaO2<50mmHg。〔2〕反复发作呼吸暂停。〔3〕严重口型呼衰，PaCO2>70mmHg。〔4〕x线胸片n-m级以上病变。〔5〕体重<1500g。呼吸器参数初调值：FiO260%-80%,PIP20-25cmH2O,PEEP4-6cmH2O，呼吸频率40-60次/分，吸/呼比1:1-1:1.5。用呼吸器后应定期复查血气，根据血气调整呼吸器参数6．肺泡外表活性物质替代疗法。十五、新生儿败血症新生儿败血症是指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，常见的致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌。【诊断】〔一〕临床表现一般表现如精神差、纳奶差，哭声减弱，体温不稳定等症状常出现较早，且发展快，较重，不需很长时间即可进入不吃、不动、面色不好、精神萎靡、嗜睡，体壮儿常发热，早产儿体温不升，如出现以下特殊的表现，常提示败血症的可能。1．黄疸可为败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟，黄疸迅速加重或退而复现与无法解释的黄疸均应疑心本症。2．肝脾肿大出现较晚。3．出血倾向可有淤点，淤斑甚至DIC。4．休克表现面色苍白，皮肤出现大理石样花纹，脉细弱，毛细血管再充盈时间延长，肌张力低下，尿少，血压下降。5．其他可出现中毒性肠麻痹、脓尿、骨髓炎、脑膜炎等，此外可有呼吸增快、青紫，也可有呕吐、腹泻、便秘、腹胀、心律异常、水肿、硬肿等。〔二〕辅助检查1．血培养。2．其他细菌学检查引流液、尿液细菌培养，脑脊液培养等3．细菌抗原检测。4．非特异性检查血象、白细胞总数及分类、中性杆状核粒细胞、血小板、微量血沉及C-反应蛋白。〔三〕诊断标准1．确诊败血症临床表现如以下之一：〔1〕血培养2份阳性，或与其他部位为同一细菌。〔2〕白细胞涂片细菌阳性。〔3〕血培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，如果为条件致病菌，如表皮葡萄球菌，有外周静脉插管或脐血管插管也可确诊。2．临床诊断败血症具有易发败血症的病史及临床表现如5项中有3项阳性者：〔1〕白细胞总数＜5X109/L或〉20X109/L中性粒细胞〉90%。〔2〕中性杆状核粒细胞〉10%-20%。〔3〕血小板＜10x109/L。⑷C-反应蛋白〔CRP〕阳性。〔5〕微量血沉＞10mm/1h。【治疗】〔一〕抗生素治疗致病菌未明者选用两种抗生素，一般选用青霉素、氨苄青霉素。G-杆菌：可选用头抱三嗪，头抱噻肟。葡萄球菌：可选用新青口。根据药敏可选用万古霉素。绿脓杆菌：可选用复达欣。链球菌、肺炎球菌：可选用青霉素。〔二〕支持疗法纠正缺氧、水电解质紊乱或休克，重症病人成分输血及静脉用丙种球蛋白等。十六、新生儿呕吐呕吐是新生儿期常见的症状之一。呕吐是消化道及其他一些有关的脏器、器官一系列复杂的神经反射而完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或加强时，都会产生呕吐。呕吐物可吸入气道引起窒息或吸入性肺炎，也易引起电解质紊乱和营养不良，不及时治疗可危及生命。【诊断】〔一〕临床表现1．溢奶为生理性表现，一般情况良好，不影响生长发育，随着年龄的增长于生后6个月消失。2．呕吐开始时间开奶前即呕吐可为咽下综合征或食道闭锁。生后1-2天内呕吐要考虑幽门痉挛、肠道梗阻。生后2周呕吐多见于幽门肥厚性狭窄。3．呕吐方式间断性、短暂性呕吐多为内科性疾病，而持续性、喷射性呕吐以外科疾病可能性大。4．呕吐与进食的关系如：幽门肥厚性狭窄、胃扭转等均在吃奶后20分钟内呕吐，而食管闭锁未进奶也会反复自口鼻吐沫伴发憋。5．呕吐物性状从呕吐内容物可确定病变的部位。生后1-2天假设吐物含血，应用氢氧化钠试验鉴别血的来源，是咽下母血还是新生儿血。呈棕色为母血，粉红色为胎儿血。6．生后排胎便情况绝大多数新生儿生后24小时内开始排便，2-3天内排尽，消化道畸形的新生儿不能排出胎便，或仅排出少量粘液便。7．伴随症状伴体温异常及其他感染中毒表现应疑感染性疾病而颅内压增高者常伴兴奋或抑制表现。哭闹不安要考虑外科情况。8．体格检查〔1〕全面检查除一般情况外要仔细进行体格检查，如有无脱水，酸中毒体征，心肺和神经系统异常以及肛门是否通畅。〔2〕腹部检查注意有无腹胀及其部位，全腹胀提示低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻；上腹胀下腹空虚提示高位梗阻；假设呕吐剧烈或持续性胃肠减压可无腹胀，不能完全排除外科情况，还应观察有无胃肠蠕动波〔示幽门狭窄〕及肠型〔低位梗阻〕，是否触及包块〔肥大幽门、肠套叠〕；有无压痛〔胃穿孔〕；肠鸣音是否正常，亢进多为机械性肠梗阻，减弱为麻痹性肠梗阻。〔3〕直肠指检对无胎粪排出者要做肛门指检，以明确肛门直肠闭锁。肛查时感到直肠有一狭窄环后又出现空虚感，抽出手指呈爆破性排出较多气体及胎便应疑为巨结肠。〔二〕辅助检查1．X线检查包括腹部平片，胸腹立位片，及消化道钡餐造影或钡剂灌肠。正常新生儿于生后12-24小时整个肠道均应充气，如有梗阻，腹部立位片可见空气恰止于闭锁部位以上。2．胃管检查疑食管闭锁时应插胃管检查，插管受阻返折时再摄X线片即可确立诊断及分型。【治疗】〔一〕病因治疗根据引起呕吐的原因去除病因，如：咽下综合征要及时洗胃。肠道内外感染，应积极控制感染。先天畸形要及时手术。〔二〕对症治疗1．禁食对诊断未明确，呕吐又严重者，应禁食，静脉输液维持入量及热卡。否则可试喂少量糖水。密切观察与呕吐有关的所有情况。2．洗胃胃粘膜受到刺激引起的呕吐，如咽下综合征可用生理盐水或1%碳酸氢钠洗胃。3．体位喂养如：胃食管反流，食管裂孔疝喂奶后要保持直立位，胃扭转要采取抬高床头，右侧卧位喂养。4.解痉止吐剂如：幽门痉挛者可用1:5000阿托品1-3滴，在喂奶前15分钟滴入口中。5．胃肠减压呕吐频繁并伴严重腹胀者，可持续进行胃肠减压。6．纠正脱水酸中毒脱水或电解质紊乱者应及时纠正。十七、新生儿腹泻流行性腹泻的病原菌以细菌和病毒为主，近年来非伤寒的沙门氏菌增多，还有绿脓、大肠。常用抗菌素者有棱状芽胞杆菌生长，细菌培养L型有意义。病毒以杵状病毒为多。感染途径有带病原菌的产妇、新生儿之间及医源性。【临床表现】〔一〕发热或体温不升、恶心呕吐、腹胀腹泻，每日大便数次-数十次，性状为黄色水样便或绿色粘液样，水份较多。〔二〕进展迅速，很快出现脱水酸中毒，严重休克。〔三〕便培养有致病性大肠杆菌或电镜下找到病毒颗粒，恢复期血清抗体滴度升高4倍以上。〔四〕有的合并坏死性小肠结肠炎。【治疗】〔一〕严格消毒隔离制度。〔二〕纠正水电紊乱。1．估计脱水程度：脱水轻、中、重分别为体重下降5%、5-10%、＞10%。2．判断脱水性质：血Na＜130meq/L为低渗；血Nal30-150meq/L为等渗；血Na>150meq/L为高渗；3.补液量：轻度中度重度总液量(ml)120-150150-200200-250含Na+meq/kg.d5-1010-1515-20张力1/31/2等渗20-30ml/kg体重＜1500g，每天增加10ml/kg，体重＜1250g，每天增加20ml/kg;光疗或远红外线辐射保暖者，每天多增加20ml/kg;体重＜1500g补Na量应适当增加。钾的补充：见尿补钾0.15-0.3浓度，2-3meq/d,3天内不补钾。可根据K+、Na+、Cl~，情况纠正，中度脱水纠正后给10%GS10ml+10%Ca-G2ml/kg静点。〔三〕纠酸：5%NaHCO3：BE负值X体重x0.3=NaHCOgmmol数。.(22-24-C02cpmmol/L)x体重x0.5=NaHCO3mmol数。先给一半，一次早产儿＜4mmol，足月儿＜6mmol。3.3-5ml/kg.d。〔四〕抗生素根据药敏：沙门氏菌：SMECO,氯霉素，先锋V,氨苄青霉素等。大肠杆菌：选丁胺卡那5-8mg/kg/d。庆大8-10mg/kg/d。第三代头孢霉素