小儿麻醉幻灯片课件

小儿麻醉若干问题与思考赣南医学院第一附属医院麻醉科占丽芳

患儿，男，5岁，12kg，拟行股骨干骨折切开复位内固定术，术前3天患儿出现感冒症状，鼻塞，流清鼻涕，无咳嗽发热，无全身不适等，术前访视病人时，患儿感冒症状好转，无鼻塞，但仍有少量清鼻涕，其他的术前检查均无异常，请问：该手术需要延期进行吗？该选择何种麻醉方式？如果选择全身麻醉，术中管理要注意什么？在拔管过程中出现氧饱和度下降，嘴唇发绀，可能出现了哪种并发症，该如何处理？需要术后镇痛吗？小儿上呼吸道感染上呼吸道感染（URI）被视为小儿麻醉中发生呼吸道并发症的危险因素，是需暂停手术最常见的原因。URI患儿的气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、肺不张、肺炎及呕吐的发生率。URI患儿呼吸道并发症的发生率可升高2-7倍，气管内插管全麻，可升高11倍。小儿每年一般都经历6～8次的上呼吸道感染，约95%是由病毒引起的。呼吸道一经感染后可以处于高反应性状态，并持续4～6个星期。每年52周中平均只有9周不处于URI或URI后的气道高反应期。而且患儿在等待URI恢复的时间内再次出现URI的几率比较高。

Tait等提出了上呼吸道感染症状患儿术前评估流程急诊手术无手术麻醉禁忌症。仅有URI症状而无其他方面并发症如表现为流清涕、无发热，或属于心衰症状表现的非感染患儿，其择期手术并非禁忌。症状不严重的，或近期有感染史a、不需实施全身麻醉，则可以按计划手术。b、需行全身麻醉且有以下高危因素者，应权衡风险和利益关系后决定：哮喘发作史、需要气管插管、大量流涕、鼻粘膜充血、父母吸烟、涉及气道的手术以及早产儿。有严重感染症状的患儿表现为脓性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏无力以及有肺部感染征象，则需先行抗感染治疗，择期手术应至少延期4周。如果手术带来的好处远大于可能发生的并发症，则继续手术，建议做好以下麻醉管理：

1）抗胆碱药：长托宁等。

2）肾上腺糖皮质激素：氢化可的松1～２mg/kg或等效剂量的同类药物。或合用气管扩张药物。

3）足够补液，气体湿化。

4）尽量避免气管插管，考虑使用喉罩，全程SpO2监测。

5）使用七氟烷或（和）异丙酚。AnLMAusedinchildrenwithrecentURIswasassociatedwithahigherincidenceof

laryngospasm,cough,and

oxygendesaturationcomparedwithhealthychildren.However,theoverallincidenceofadverserespiratoryeventswaslow,

suggestingthatifanesthesiologistsallowatleasta2-week

intervalafteraURI,theycansafelyproceedwithanesthesiausinganLMA.

LaryngealMaskAirwayIsAssociatedwithanIncreasedIncidenceofAdverseRespiratoryEventsinChildrenwithRecentUpperRespiratoryTractInfections.Anesthesiology2007;107:714–9小儿急症困难气道中的应用：

a、小儿通气障碍往往是不能预料的，气道评估、检查和准备时间相对仓促。

b、小儿的生理特点决定小儿的心肺储备不足，快速有效地建立气道显得尤为重要。

c、对已存在缺氧的患儿，喉罩可在不进行气管插管的情况下进行通气和氧合，为呼吸道复苏或下一步建立稳定气道的准备提供时间。喉罩也可在心肺复苏中快速建立有效的人工通气道。

☼小儿喉罩大小的选择相对患者体重的喉罩类型喉罩类型患者体重（Kg）

1《5

1.55-10

210-20

2.520-30

330-50

450-70

570-100

6>100LMA-FASTRACH™InsertionTechnique

LMA-CTrach™：2004年，北美喉罩公司在Fastrach-LMA的基础上又推出了CTrach可视性气管插管型喉罩通气道，由喉罩通气道和显示器组成。小儿喉痉挛据统计小儿麻醉喉痉挛的发生率0.04%-14%。小儿麻醉期间呼吸道事件中缺氧和喉痉挛共占30%。喉痉挛引起气道梗阻（拔管期间）占40%。喉痉挛的后果：心跳骤停占0.5%，复张性负压性肺水肿4%，误吸3%，心动过缓6%，氧饱和度下降61%。喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痉挛发生的危险因素可分为：病人因素，手术相关因素，麻醉相关因素。小儿麻醉更易发生喉痉挛的原因：

1）小儿对缺氧耐受性差

2）小儿气道易塌陷

3）小儿迷走神经张力较高病人因素：1）年龄与LS发生率呈负相关。2）上感（URI）及发作期哮喘患儿（均属气道高反应性一族）LS的发生机率是儿童的10倍。3）扁桃体或腺样体增生的、悬雍垂过长的、有窒息史的、有睡眠呼吸暂停综合征（SAS）的LS发生机率增加。4）被动吸烟患儿的LS发生机率升高。

手术相关因素：

a、扁桃体及腺样体切除术LS发生率最高

（21-27%）。

b、支气管镜检查术，尿道下裂，植皮手术，阑尾切除术，胃食管内窥镜检查术等。以上操作引起喉痉挛的原因考虑为神经刺激，特别是迷走神经的兴奋。

国外文献提出预防与处理喉痉挛的策略：完全清醒拔管与深麻醉下拔管哪种方式可能减少LS的发生？

现有两种观点，亦有两种结论：a、深麻醉下拔管可以减少LS的发生，如在扁桃体切除患儿手术中，较深的麻醉状态下，可以减少出血、乃至出血刺激声带导致LS。b、完全清醒后的反射保护能力建立，即可避免气道吸入分泌物。我们认为“notouch”拔管技术较可行，即完全清醒拔管：吸尽咽喉部的分泌物，将麻醉未醒病人置于侧卧位、头低位，不实施任何刺激操作直至病人睁眼，然后再拔管。拔管前应该予以正压通气，正压通气减轻了喉部内收肌反射，排除血液、黏液等异物，从而减少LS发生机率。

小儿术后镇痛传统的观念：小儿对疼痛迟钝小儿对麻醉药镇痛药敏感，易中毒小儿恐惧肌注及其他部位的注射操作麻醉药易致小儿呼吸抑制小儿疼痛难以观察与评价常用镇痛药物及其使用方法局部麻醉药

阿片类镇痛药和曲马多非甾体抗炎药(NSAIDs）

对乙酰氨基酚局部麻醉药物布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。布比卡因和罗哌卡因单次注射最大剂量持续术后输注（区域阻滞）最大剂量婴儿2mg/kg0.2mg/kg/h儿童2.5mg/kg0.4mg/kg/h手术切口局部浸润麻醉单次或者持续外周神经阻滞麻醉持续硬膜外腔阻滞镇痛局麻药/阿片药罗哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普鲁卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2g/ml吗啡10g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3ml/kg维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间20～30min阿片类药物—吗啡与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G)

M6G有强镇痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min

才能达作用高峰血清半衰期

2.9±0.5h吗啡的使用剂量推荐

口服：

新生儿:80g/kg/4-6h;

儿童:200-500g

/kg/4h静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿：25g/kg开始

儿童：50g/kg开始静脉和皮下连续输注：10-25g/kg/h病人自控镇痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg

锁定时间：5-10min

背景剂量：0-4g/kg/h阿片类药物—芬太尼作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高起效快，静脉注射后很快起效

(6.8min)外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：

0.5-1.0g/kg按镇痛效果滴定，新生儿减量连续静脉输注：

0.3-0.8g/kg/hPCA:负荷剂量：0.5-1.0

g/kg；背景剂量:

0.15g

/kg/h；

单次冲击剂量：0.25ug/kg,

锁定时间20min;

最大量:1-2g/kg/h阿片类药物—

舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿过

BBB:起效迅速(PACU镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影响很大N-去碱基化和O-去甲基化

(代谢产物有

10%活性)术后镇痛的成功应用

舒芬太尼的使用剂量推荐

单次静脉注射：

0.05-0.1g/kg，按镇痛效果滴定。连续静脉输注：0.02-0.05g/kg/hPCA:负荷剂量:0.05-0.1g/kg,

背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;

单次冲击剂量0.01/kg,

锁定时间15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配制时，以按1.5-2g/kg配置在100ml液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。曲马多口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h静脉给药1min起效，5min达到最大作用血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量

药物与吗啡的效价比单次剂量静脉连续输注曲马多0.11-2mg/kg（口服）100-400g/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg吗啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（静脉）10-40g/kg/h氢吗啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（静脉）0.3-0.8g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（静脉）0.02-0.05/kg/h非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。