周期性库欣综合征共30张课件

周期性库欣综合征周期性库欣综合征周期性库欣综合征周期性库欣综合征刘玉芳现病史女,30岁,以“脸略变圆、体重增加4年,骨折2年于2012-12-19入院患者20年逐渐出现体重增加,伴脸略变圆、腰围增粗、易出瘀斑。2010年8月和2012年3月分别骨折。2012-5-3因反复骨折就诊,诊为“骨量减少,骨折史,维生素D缺乏亚里士多德说过：“思维从对问题的惊讶开始。”对于课堂教学，提问设计的成功与否，往往关系到教学的成败。所以在实际教学中，对于课堂提问我注意到了一下几个方面：一、联系生活实际，激发学习兴趣兴趣是最好的老师，托尔斯泰曾经说过：“成功的教学，所需的不是强制，而是激发学生学习的兴趣。”努力激发、培养学生学习兴趣，使学生享受学习的乐趣，是化学教学的任务之一。怎样激发、培养学生的学习兴趣呢？在每节课的导入时，可以联系实际设计一些与知识有关，并且学生熟悉的生活，实验现象等问题，如化学课开始的序言教学，我会在黑板上写出一个大大的英语单词“Chemistry”，然后问“你们认识这个单词吗？”学生会很惊讶：化学课怎么会出现英语？这样一下子就激起了学生的好奇心，然后再把这个词拆开：Chemistry，告诉他们“化学就实践”使学生一上课就兴趣盎然，沉浸在乐学的气氛中。二、问题难易适中，有思考价值有效的提问必须难易适中，符合学生的实际情况，太肤浅的问题提不起学生的兴趣，激发不起学生学习的积极性，而难度过大的问题又会使学生一时无从回答，出现冷场，一定程度上抑制了学生的思维发展，这就要求我们在课堂教学中要有目地的根据教材精心设计一系列探究式的问题和实验，引导学生在思考和实践中，发挥他们的创造力。如在探究燃烧的条件实验时，由于燃烧是学生日常生活中经常见到的现象，直接问燃烧需要什么条件，学生无从答起，所以我设计了如下的问题：燃烧现象对于我们并不陌生，那么是不是所有的物质都能燃烧呢？学生猜想后通过实验验证，从而让学生自己得出燃烧的条件之一是要有可燃物。然后再问：除了可燃物，燃烧还需要什么条件呢？继而用课本上的探究实验，经过分析让学生自己总结出：燃烧还需要“温度达到可燃物的着火点”以及“要有氧气参加”两个条件。在此，我将问题设计成一环扣一环的“问题链”，直到把难点突破。三、提问要兼顾各类学生有效的提问应形式多样，分层次地面向全体学生，教师施问时，一要根据问题的难度，二是根据学生的反应，提问相应程度的学生。较易的问题让基础较差的同学回答，给他们创造成功的机会，增强学习的信心；较难的问题让基础较好的学生回答，鼓励他们运用多种方法思考，以提高他们综合运用知识的能力。提问时要注意创设提问的情境，充分调动每个学生的积极性。对回答有创见的要及时给与表扬。当学生的回答出现“卡壳”、思路受阻时，我们可以采用变换提问角度的方法进行调节。或者将稍难的问题进行分解，降低难度。有时学生答错了，并不是完全不会，而是出于考虑不周或心情紧张造成的，可用针对性强的例子“点”一下，让学生自己领悟，发现问题自行纠正。有效的提问应从学生的实际出发，分层要求，因材施教，方可营造一个全体学生积极进取的良好的课堂氛围，开发各层次学生的潜在水平，收到以点带面，大家受益的效果。四、要积极鼓励以使学生敢于创新问题是教学的心脏，是教学思维的动力，且是思维的方向；化学思维的过程也就是不断地提出问题和解决问题的过程。因此，在化学课堂学习中，教师要不断地向学生提出新的化学问题，为更深入的教学思维活动提供动力和方向，使化学思维活动持续不断的向前发展。在设计提问的问题时要注意培养学生创造性思维能力，特别是要注意培养学生敢于提出问题、阐述自己的观点、不盲从教师、不盲从书本、不迷信权威的思维品质。例如在猜测二氧化碳是否与水反应时学生意见不一，所以我设计了一个问题：如何证明你的结论来说服和你意见不一致的同学呢？于是我给出充分的讨论时间，让学生用设计实验来验证自己的观点，有同学就想到了，去检验生成物。长此以往即培养了学生用已有知识解决新问题的思维习惯，又逐步培养学生敢于提问，表达自己的观点的作风，而且还树立了学生用事实说明问题的作风。五、要适时启发引导，保持思维的持续性1.要给学生思考的时间。学生作出科学合理的回答需要一个思考过程。在提出问题之后，要注意给学生留有充分的思考时间，这样有利于学生保持一定的注意力，进行积极的思维。若提出问题后立即提问学生，没有给学生留有思考问题的余地，容易造成学生的畏惧心理，达不到探究提问的目的。值得研究的是，教师提出问题后应该给学生多少思考时间。实践表明，若思考时间非常短，学生的回答通常也很简短，但若思考时间延长一点，学生的回答就会较为完整和全面。当然，思考时间的长短，是与问题的难易程度和学生的实际水平密切相关的。教师提出问题后停顿期间，要寻找学生的这些表现。当学生对问题不能正确回答时，提示与探询是必要手段。对学生答案中出现的错误或不确切的内容，或者思维方法上的不足，要及时给以提示。要善于运用探询的方法帮助学生更深入地思考，给出更完整的答案；要运用追问、解释等帮助学生回答，最终达到满意的效果。在提问教学过程中，产生疑问的是学生。从理论上讲，问题的发现者、提问者应该是学生本人。因此，教师在提问后要留给学生足够的思考时间。即提问后要有一定的缓冲度。2.启发要与学生的思维同步。教师提出问题后，一般要让学生先作一番思考，必要时教师可作适当的启发引导。教师的启发要遵循学生思维的规律，因势利导，循序渐进，不要强制学生按照教师提出的方法和途径去思考问题，喧宾夺主。课堂教学是一门艺术，提问则是这门艺术中的一个重要环节。在新的课程理念下，教师要重新审视课堂提问，合理设计课堂问题，使提问成为促进课堂交流、优化教学进程、发展学生思维能力的重要手段，并且通过合理设计问题，营造民主宽松的环境，适时对学生提供质疑方法指导，来培养学生的问题意识，引导学生发现和提出问题。要做到有效提问，才能提升四十五分钟的效益。一、当前农村职业教育的现实困境农村中的职业技术教育要为农业生产培养技术人才，通过职业技术教育来提高农民的农业生产技能，提升我国农业的现代化生产水平。但是，现实中的农村职业技术教育不仅未能实现此目标，反而偏离了这个方向。因为目前许多农村职业技术学校所设置的课程以及所传授的技术与农业生产实践相脱节，即使有相关联的知识也相当陈旧，由于实践环节的缺乏，加之空泛的基础知识的讲授，农村职业技术学校大多培养不出能够适应农村、适合农业生产发展的人才，经由农村职业技术教育培养出的人才大多凭自己掌握的初级技术奔向城市去谋生。现实告诉我们，在“应试教育”极端功利主义的驱使之下，农村职业教育遭到严重的扭曲。究其原因，农村职业技术教育没有真正扎根农村、为农业生产和农民生活服务，背离了它的初衷。故而，当前农村职业技术教育所面临的全面萎缩状况成为其陷入困境的写照。二、美国社区学院的经验借鉴：农村社区学院在寻觅农村教育发展新路径的过程中，美国社区学院的办学经验给予我们新的肩迪。美国社区学院，源于19世纪末20世纪初的初级学院，在20世纪50年代至80年代问迅速发展，至今已有近2000所之多，占美国高等教育院校的55％，在校生657万余人，占高校在校生总数的43％。至今美国社区学院己具备了四种职能：为转学作准备，进行职业教育，开展普通教育，为社区服务。它的特点是：在学生居住的社区提供费用低廉的中学后教育；提供指导与咨询。随着社区学院独特职能的发挥，社会各界对其支持力度也逐渐加大。美国社区学院将服务社区做为办学宗旨。社区学院是社区基础教育阶段在社区内的延伸，它是社区高等教育、成人教育的重要阵地，是社区成员享受终身教育的重要实体；它所开设的课程与本社区的经济、社会发展结合较为密切。学员主要来自本社区，社区学院为当地青年提供两年高等教育和成人教育，学校的人力物力充分为当地居民利用如学习资料中心、图书馆、体育馆、剧场等设备一般都对当地居民免费开放，学校课程设置灵活务实，既开设基础性课程，也开设实用性课程。社区学院主要任务以教学为主，满足社区成员的发展、谋职和日常生活的知识和技能需求。农村社区学院的理念可以追溯到1862年美国政府颁布的《莫雷尔法案》。《莫雷尔法案》规定，联邦政府向各州提供联邦土地，在每个州至少资助一所从事农业和工艺教育的学院。到1890年这类学院总数达69所，为美国农业生产培养了大批实用技术人才。学院全面开设实用化的课程，大学校门向社会开放，为社会提供必要的服务。借鉴美国社区学院的办学模式，建设有中国特色的农村社区学院是当前农村职业技术教育走出困境的对策。建设中国特色的农村社区学院，本着服务农村、服务农业和服务农民的宗旨，扎根在农村，承担对农民的扫盲教育、基础教育、职业技术教育、成人教育、继续教育和终身教育等教育职能，同时为农村社区的文化建设服务，并最终促进农村社会的全面和谐的发展。当前，我国农业和农村经济正处在关键的发展阶段，农业的发展，农业产业化经营的扩大，农村富余劳动力的转移等，都迫切需要全面提高农村劳动力素质。世界新科技革命的兴起和全面建设小康社会的推进，对广大农村人口提出更高的科学文化素质和思想道德素质要求。而当前农村高等教育，却相当薄弱，要将农村丰富的人力资源“深度开发”成高水平的人才资本，根本措施是积极发展面向农村的高等教育。农村社区学院的创建顺应了高等教育大众化的潮流。农村社区学院可实行开放教育，面向不同年龄阶段、不同文化层次的农民而开设不问的课程，将极大地满足农村不同的教育需求。农民只要愿意，就可报名参加学习；专业开放，农村经济和社会需要什么，农村社区学院就设什么专业，招生办班；教学内容开放，不受教材体系的限制，根据实际生产经营确定内容；学习时间开放，可以开设不限定时间的短训班、有一定课程要求的职业证书班、学制一到三年的学历证书班等。对美国高等教育大众化有重要作用的社区学院，自本世纪以来以其强大的生命力获得了蓬勃发展，究其原因，是它的开放教育制度。社区学院招生不加挑选，凡年满18岁的公民都可以入学。课程设置以社区需要为中心，一所社区学院，一般都设有70～80种专业。学习时间相当灵活，有两年制授予协士学位的课程和一年半制、一年制授予专业证书的课程，也有半年制和不限定修业时间的课程。在学历教育中对学生而言，学位是以往学历的证明或进入某种职业的入场券。美国副学士学位正起到了上述作用。可以借鉴美国经验设置副学士学位制度，为发展有中国特色的农村高等教育，根据学生需要有志继续深造的可以选择学历教育毕业可颁发副学士学位以后升入普通本科，有就业需要或职业技能需要的学生可以选择技能教育毕业颁发技能证书。同时农村高等教育的课程设置也应当贴近地方发展的需要，除了为地方企业提供服务外还应当对地区各项事务发展提供支持。农村社区学院要建立“以社区为中心”的服务理念。首先与社区企业广泛开展合作教育。合作教育的最大特点是由社区学院与企业共同设计培养方案并监督方案的实施，学生一方面在学校学习相关课程，另一方面在企业学习实用技能和具体操作，把所学的知识运用于实际工作中，并可获得工资报酬。其次与社区机构展开合同培训。合同培训是近年来美国社区学院重点发展的一种职业培训方式，与传统的职业培训有诸多不同，其主要特点是：合同培训不仅涉及学生与学院双方，还涉及社区机构如企业和政府机构，它是由社区机构和学院双方通过签订合同的形式来举办的一种职业培训。农村社区学院还可以凭借自身学科、知识、技术、信息等方面的优势直接参与农村综合改革与发展的过程，并在科学技术转化为农业生产力的关键环节上，通过与农民共同创办农业技术产区等合作项目，通过产学研的结合，不断开辟农村经济新的增长点。而且通过种类繁多、形式多样的职业技术培训，面向农业生产举办各种栽培技术、家禽养殖技术、施肥技术等培训，举办财会电算班等。面向社区成员开设家政培训班、烹饪培训班、家用电器维修班、农业机械维修班等。农村社区学院强调面向农村社区，为农村社区服务，通过其教育职能的发挥使之成为农村社区的教育文化中心，开展农村社区老年大学教学。向社区老年人提供教育服务，培养老年人的文化情趣。开设书法、绘画、花卉栽培、养生、健身、营养卫生等讲习班。面向社区举办农业技术教育、乡镇企业各类管理人员培训；农村基层干部教育和培训等。通过培训，获得相应的职业资格证书。农村社区学院通过提供成人教育、终身教育，通过一系列的社区服务和社区教育活动，农村社区学院使学校的人力、物力充分为农民所利用，从而帮助农村社区形成凝聚力，实现农村社区的和谐发展。总之，农村高等教育的发展是一个渐进的过程，需要各方的通力合作，农村社区学院是高等教育发展的一种新的类型。农村社区学院立足农村社区，致力于农村社区的全面发展，并积极参与到农村社区的整个发展事务中。农村社区学院具有为农村社区培养技能型人才的高等职业教育属性。农村社区学院以职业教育与培训作为课程设置的基础，全面开设实用化的课程，通过富有成效的教学及培训活动为农村社区服务。［周期性库欣综合征周期性库欣综合征周期性库欣综合征周期性库欣综周期性库欣综合征刘玉芳周期性库欣综合征现病史女,30岁,以“脸略变圆、体重增加4年,骨折2年于2012-12-19入院患者20年逐渐出现体重增加,伴脸略变圆、腰围增粗、易出瘀斑。2010年8月和2012年3月分别骨折。2012-5-3因反复骨折就诊,诊为“骨量减少,骨折史,维生素D缺乏现病史现病史201293的24h尿游离皮质醇282.8mol(正常28~276nmol),ACTH9.9pmol/Lo2012-1029查ACTH1.7pmol/L,血质醇70.6mol近年体重增加6kg现病史查体血压10565mmHg,BMI20.6kg/m2,腰围84cm脸略圆,皮肤变薄,锁骨上脂肪垫(+),无水牛背、紫纹、瘀斑,无痤疮。唇上少量毳毛。甲状腺不大。无触发泌乳。心率70次min,律齐。棘突无叩、压痛。查体诊疗过程患者有险略变圆、体重增加,ACIH升高,故考虑库欣综合征可能。血清总皮质醇节律8AM-4PM-AM分别为686、461、5387nmol/L,提示节律消失。小剂量地塞米松抑制试验24h尿游离皮质醇对照日为1426.0mmol,小剂量服药日为1320.7mol,诊断库欣综合征。·为排除假性库欣状态,行胰岛素低血糖试验,结果不能被兴奋,库欣综合征诊断明确。诊疗过程诊疗过程血浆ACTH>2.2pmol/L,考ACT依赖性库欣综合征大剂量地塞米松抑制试验:24h尿游离皮质醇对照日为1856.8mol,大剂量服药日为623.0mol。可被抑制,库欣病可能大。·垂体MRI:垂体微腺瘤不除外。诊疗过程诊疗过程为明确病变部位,行岩下静脉取血:经去氨加压素刺激后,岩下ACTH外周ACTH>3,提示ACTH为垂体来源,垂体瘤诊断明确。右侧若下ACTH左侧ACTH>1.4,提示垂体瘤为右侧来源可能性大。诊疗过程诊疗过程因患者在病程中曾24h尿游离皮质醵正常,但入院后2h尿游离皮质醇却明显升高,考虑周期性库欣综合征可能。监测患者在院期间和出院后24h尿游离皮质醇变化,观察到患者尿游离皮质醇呈峰谷波动变化,且有三峰两谷诊疗过程其峰值分别出现在2013-1-3、2013-1-29和20132-15谷值出现在2013-1-16和201323估计其周期约为40d24h尿游离皮质酶(mlm2-2-20996.120134140317427m3-01-0786m3-1-16157.623012227.6m301-9939.0301-3142