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安全事故案例分析中国-乌鲁木齐2017年3月1日安全事故分析2016年X月X日18:45时,某项目部在进行TBM连接洞洞室开挖测量作业时,发生洞顶岩石突然坠落,击中正在对施工现场巡查的项目副经理钱某,导致1人死亡、一台全站仪报废的安全事故。一、项目部概况(一)组织机构某项目部领导班子由三公司任命,设置5人,分安全事故分析别为项目经理潭某、项目书记李某(未任命文件)、常务经理王某、安全经理宏某、项目总工程师吴某,而项目部管理实际是由王某全面履行项目经理职责。管理部门设置6个,分别为商务法务部、工程管理部、安全质量环保部、机电物资部、财务部、综合管理部,各部门负责人由项目部推荐,2016年X月X日上级单位考核后任命。事故发生时实际工程管理部(含技术管理部)负责人罗某、安全质量环保部负责安全事故分析人赵某。事故发生时,作业层设置有洞挖施工队、支护施工队、混凝土拌合站及其他附属作业队。(二)工作面情况项目部主要工作为隧洞开挖、支护和混凝土衬砌。洞挖大部分为Ⅲ类和IV类围岩,支洞采用全断面开挖、主洞及TBM洞室采取分层分区钻爆法施工,中心捣槽及周边光爆开挖成型,及时锚网喷护。安全事故分析当遇到不良地质段时,采取超前锚固,一掘一支护,爆破后立即喷混凝土封闭岩面,出渣后,再打锚杆、挂网、喷混凝土,必要时设置钢拱架(或格栅支架)支撑。遵循“管超前、严注浆、短进尺、强支护、快封闭、勤量测、紧衬砌”的施工原则,及时施作初期支护,尽量减少围岩暴露时间确保施工安全。事故发生时,施工支洞与TBM主洞连接段拱顶欠挖(按开挖施工方案施工),锚杆、钢拱架支护不具安全事故分析733.5洞室左侧拱顶瞬间掉下一块完整的片石(片石约2.3米,宽1.5米,厚0.3米),将钱某击中压到石块下。(二)应急救援过程事故发生后,17:49时现场技术员白某立即通知项目部书记李某,李某接到事故电话后,报告项目经理王某,立即启动应急预案,并将有关情况上报。同时,现场宏某立即组织姚某、下游作业人员进行施救,安全事故分析17:51分现场施救人员将钱某从石块下救出,让其平躺在地上,将衣服盖在身上保暖,不停的呼唤钱某的名字。17:52时,项目部值班车辆及救援人员进洞救援,同时与乡“120”取得联系。17:55时,书记李某带着新AXXX

皮卡车及救援人员刘某、丁某、刘某到达事故现场,合力将钱某平抬入车内,为避免车辆晃动,增加伤者的疼痛,车内安全事故分析(三)事故善后情况1.人员伤亡后支出的费用1.68万元。2.善后处理费用:约110万元。3.财产损失价值:全站仪一台7.4万元。截止2016年4月1日。二、事故原因及性质根据查看现场、问询当事人和调阅档案资料初步分析事故原因如下:安全事故分析(一)直接原因施工支洞与TBM主洞连接段拱顶欠挖(按开挖施工方案施工),锚杆、钢拱架不具备实施条件,受地质断层带及裂隙水等综合影响,局部围岩不稳定,沿裂隙面掉块,是导致事故发生的直接原因。(二)间接原因1.重大危险源辨识不全。项目部对洞室开挖可能发生坍塌区域辨识不清晰,未将坍塌区域列为重大危安全事故分析险源进行重点监控。2.洞挖及支护施工方案执行落实不到位。3.安全技术交底不符合《工程技术管理规定》。项目部实际上是由安全分管领导及安全部门负责人只对施工人员进行交底,未对项目部相关管理人员进行交底。4.日常安全检查不到位。项目部对未支护、破碎不稳定围岩的安全检查流于形式,未及时发现隐患,安全事故分析(一)对事故单位的处理依据公司《安全生产管理规定》附录3安全事故处理标准一览表一般事故(II类)处罚标准,事故调查组建议对相关责任人提出如下处理意见:1.项目部常务副经理王某,实际履行项目经理职责,作为主要负责人,落实安全生产“四个责任体系”不到位,未保证安全生产条件,对该起事故负主要领导责任,扣减个人上年度收入的10%(10-30%),并通安全事故分析报批评。2.项目部党支部书记李某,对安全生产管理工作落实监督不到位,对该起事故负主要领导责任,扣减个人上年度收入的10%(10-30%),并通报批评。3.项目部副经理宏某,未按照专项方案组织生产,落实安全生产各项措施,保障生产安全工作落实不到位,对该起事故负重要领导责任,扣减个人上年度收入的20%(20%)。安全事故分析督管理责任,扣减上年度个人收入3%(2-4%)。7.项目部安全员张某,现场生产作业安全检查不到位,未及时发现事故隐患,对该起事故负直接监督责任,扣减上年度个人收入2%(2-4%)。六、整改措施项目部应组织召开专题会,按照事故处理“四不放过”原则,举一反三,深刻汲取教训,建议做好以下工作:安全事故分析(一)加强安全生产责任制落实牢固树立安全生产“红线”意识,做到不安全不生产。以项目经理为核心,落实安全生产“四个责任体系”建设。细化岗位安全责任,层层签订责任书,把安全生产责任落实到各个环节和岗位。(二)加强隐患排查治理对工程所有施工部位进行地毯式排查,重新辨识危险源,查找事故隐患,采取有效措施控制安全风险。安全事故分析(三)加强施工过程安全控制通过开

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