2022成人still病最新诊疗进展(全文)

2022成人still病最新诊疗进展(全文)成人still病(AOSD)是一类病因未明的全身炎症性疾病,主要影响青年人,典型表现为间歇性发热､关节痛､一过性皮疹,病情严重者可出现巨噬细胞激活综合征等严重并发症｡由于AOSD临床表现多样,诊断和治疗存在一定的困难1｡传统观点认为AOSD是一种自身炎症性疾病,但近年来有研究发现其发病机制中有自身免疫成分参与,提示AOSD处于先天免疫系统和适应性免疫系统的交叉点2｡本文将简述AOSD的发病机制,并汇总其诊断及治疗进展｡AOSD的发病机制尚不完全清楚目前AOSD的病因尚不完全清楚,但普遍认为其发病机制可能与感染､遗传､免疫功能异常等有关(图1)｡图1AOSD的发病机制总结临床诊断AOSD仍有挑战由于缺乏特异性的临床症状和实验室标志物,临床诊断AOSD仍有挑战｡目前有两套诊断标准得到了验证和认可:Yamaguchi标准(1992年)和Fautrel标准｡应用最广泛的诊断标准是Yamaguchi标准,其敏感性为96.3%,特异性为98.2%,阳性预测值(PPV)为94.6%,阴性预测值(NPV)为99.3%｡然而缺点是,该标准需要谨慎排除感染､恶性肿瘤和其他结缔组织疾病｡目前新提出的基于糖基化铁蛋白的Fautrel诊断标准敏感度为87.0%,特异性为97.8%,PPV为88.7%,NPV为97.5%2｡但由于临床并未普遍开展糖基化铁蛋白的检测,这在一定程度上限制了Fautrel标准的推广应用1｡Yamaguchi标准3:主要标准:(1)发热≥39°C并持续1周以上;(2)关节痛持续2周以上;(3)典型皮疹;(4)白细胞计数≥10x109L且中性粒细胞>80%｡次要标准:(1)咽炎或咽痛;(2)淋巴结和/或脾肿大;(3)肝功能异常;(4)类风湿因子和抗核抗体阴性｡排除标准:(1)感染性疾病(尤其是败血症和疱疹病毒感染);⑵恶性肿瘤(尤其是淋巴瘤);(3)其他风湿性疾病(尤其是系统性血管炎)｡诊断:否定排除标准后,至少符合上述5条标准(其中至少2条是主要标准)即可诊断为AOSD｡治疗AOSD多为经验性用药AOSD的治疗大多是基于零星病例､回顾性病例研究和小型临床试验的经验性治疗｡AOSD的主要治疗目的是缓解症状和控制炎症,可以概括为传统治疗和生物治疗两部分(图2)｡一些专家强调,为AOSD患者制定合适的治疗策略之前,需考虑疾病阶段､主要临床症状和可能的并发症｡图2治疗流程传统治疗经典的传统疗法包括非甾体抗炎药(NSAIDs)､糖皮质激素和改善病情抗风湿药(DMARDs)｡NSAIDs和糖皮质激素被认为是AOSD的一线治疗｡通常,非甾体抗炎药用于轻中度患者,但仅有不到20%的病例的发热和肌肉骨骼症状实现缓解｡值得注意的是,使用NSAIDs不谨慎会导致严重的副作用,例如,当转氨酶水平较高时,大剂量吲哚美辛和阿司匹林会诱发肝功能衰竭｡DMARDs,如甲氨蝶呤(MTX)､环孢素A(CsA)和来氟米特等,是对一线治疗无应答或不耐受的AOSD患者的二线治疗｡其中,甲氨蝶呤是最常用的DMARDs｡然而,甲氨蝶呤具有肝毒性,在使用过程中必须监测肝功能｡近年来,越来越多的临床医生还发现秋水仙碱单用或联合使用治疗难治性AOSD效果较好｡一例伴肺结核的AOSD病例中,患者通过2个月的每天0.5mg/bid秋水仙碱治疗,成功实现缓解且没有复发｡生物治疗目前临床常见的TNF-α抑制剂为英夫利西单抗､依那西普和阿达木单抗｡总的来说,在AOSD的治疗中TNF-α抑制剂耐受性良好,在治疗慢性关节症状方面表现出更好的疗效,但在治疗系统性表现方面疗效不如IL-1抑制剂和IL-6抑制剂｡IL-1β是AOSD免疫机制中的关键促炎细胞因子,IL-1β抑制剂是AOSD治疗中应用较广泛的生物制剂,并得到一系列临床试验的支持｡如阿那白滞素､canakinumab和rilonacept｡意大利专家共识建议,难治性AOSD患者使用IL-1抑制剂是相对安全和有效的,特别是那些有系统性表现的患者,生物制剂可作为一线和后续治疗｡此外,AOSD的治疗还包括托珠单抗､巴瑞替尼和托法替布等,也被用于治疗AOS