2022抗栓治疗的中断与结肠镜术后血栓栓塞事件风险(全文)

2022抗栓治疗的中断与结肠镜术后血栓栓塞事件风险(全文)结肠镜是检出和摘除结肠息肉的常用手段｡在日常临床工作中,常会发现接受肠镜检查的患者还会合并其他一些疾病,比如房颤､冠状动脉疾病､先前的脑血管或血栓栓塞事件等,因此需要服用抗栓药物,如抗血小板药物或抗凝药物｡然而,多项研究表明,抗栓药物会增加结直肠息肉切除术后的出血风险,但术前中断这类药物同样也会增加术后发生血栓栓塞的风险,发生率高低因具体抗栓药物的不同而有所差异｡抗栓治疗的中断与肠镜术后血栓栓塞事件的关系仍是一个值得临床关注的重要问题｡多部国际指南已对围内镜手术期抗血小板药物和抗凝药物的使用进行了规范指导,但对诸如恢复服用这类药物的时机等部分内容的推荐建议仍存有差异,且仍缺少关于各种抗栓药物的使用或中断与肠镜术后血栓栓塞事件风险关系的真实世界数据｡最近,香港大学的一项大样本量､单中心､回顾性､队列研究给出了抗栓治疗的中断与结肠镜术后血栓栓塞事件关联性的真实世界证据｡该研究共纳入2016年1月至2021年3月在该中心进行结肠镜诊治的6220例患者｡其中,1755例(28.2%)患者服用抗栓药物,包括阿司匹林1055例(17.0%)､直接口服抗凝药(DOACs)247例3.97%)､华法林240例(3.86%)和氯吡格雷108例(1.74%)｡剩余患者为抗血小板药和抗凝药的不同组合,包括其他抗血小板药､华法林和阿司匹林;华法林､阿司匹林和氯吡格雷;阿司匹林和DOAC;氯吡格雷和DOAC;阿司匹林､氯吡格雷和DOAC｡基线特征中,分别有341例(19.4%)和1414例患者被认定为血栓栓塞事件高风险和低风险人群｡最常见的结肠镜操作指征为筛查和息肉监测(23.8%)､贫血(21.4%)和直肠出血(12.5%)｡3134例(50.4%)患者进行了息肉切除术｡结果显示,结肠镜术后30天内共发生20例(0.32%)血栓栓塞事件,包括15例(0.85%,调整后OR=5.86)服用抗栓药物患者,5例(0.11%)未服用抗栓药物患者,其中11例发生在术后7天内｡有6例(0.1%)死亡与血栓栓塞事件相关,且均为服用抗栓药物患者｡对于结肠镜操作的指征,研究报道肠镜筛查和监测的患者未见发生术后血栓栓塞事件,仅1例粪便隐血试验阳性患者接受肠镜诊治后发生例(0.18%)血栓栓塞事件｡将两组指征整合后比较发现,因直肠出血接受肠镜诊治的患者术后发生血栓栓塞事件的风险最高(0.64%,OR=7.57)｡关于各种抗栓药物的血栓栓塞事件发生情况,研究观察到,与未服用抗栓药物的患者相比(0.11%),接受双联抗血小板药物治疗的患者术后血栓栓塞事件的发生率最高为4.65%(调整后OR=28.0),而各种抗血小板药和抗凝药组合的发生率为2.13%｡对于肠镜诊治术前单药抗栓治疗的患者,氯吡格雷的血栓栓塞发生率最高为2.78%(调整后OR=12.2),其次为华法林1.25%､DOAC0.81%､阿司匹林0.38%｡研究进一步探讨了术前中断抗栓药物与血栓栓塞事件的关联,发现继续服用氯吡格雷､华法林或DOAC的患者未有发生肠镜术后血栓栓塞事件｡而停用≥2种抗栓药物(4.55%,调整后OR=22.5),或停用单药氯吡格雷(3.06%,调整后OR=15.5)､华法林(1.33%,调整OR=6.96)或DOAC(0.87%,调整后OR=6.23)均与更高的血栓栓塞事件风险相关联｡停用华法林同时使用肝素桥接(2.82%,调整后OR=8.52)同样与更高的血栓栓塞事件风险有关｡例(0.80%)息肉切除术后患者发生了大出血事件,其中19例(1.89%)发生在接受抗栓治疗的患者｡服用阿司匹林的患者息肉切除术后出血的发生率最高为2.13%,其次为DOAC1.95%和华法林1.56%｡继续服用氯吡格雷､华法林和DOAC的患者没有发生息肉切除术后出血,而5例(1.77%)继续服用阿司匹林的患者发生了术后出血(调整后OR=4.09)｡然而,停用阿司匹林(2.44%,调整后OR=6.23)和DOAC(2.01%,调整后OR=6.12)仍与术后出血风险高显著相关,其中2例术后出血患者还在出血后发生了血栓栓塞事件｡华法林使用肝素桥接同样与术后出血风险高相关(2.5%,调整后OR=10.1)｡多因素分析发现,只有伴有潜在高血栓栓塞风险疾病的患者发生术后血栓栓塞的风险显著更高(调整后OR=16.8)｡这是迄今最大样本量的真实世界队列研究,报道了服用各种抗栓药物的患者结肠镜术后血栓栓塞事件的风险,尤其是停用这类药物的风险｡该研究认为,术前暂时中断氯吡格雷和双联抗血小板药物等抗栓治疗,尤其