(精)中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：细菌感染

（精）中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：细菌感染第一节 伤寒一、病原学伤寒杆菌二、流行病学(一)传染源 病人与带菌者均是传染源。(二)传播途径 伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。(三)人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(约2%)。三、病理解剖特点伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应， 回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。病程第l周，淋巴组织增生肿胀，第2周肿大的淋巴结发生坏死 ;第3周坏死组织脱落，形成溃疡(溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行)。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。【真题库】伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在回肠末端升结肠乙状结肠肝、脾心、脑答案：A四、临床表现潜伏期一般1014日。典型的临床经过可分为 4期：(一)初期(侵袭期)：病程的第l周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等 (全身症状)。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在 57天内达39～40℃。(二)极期病程第2-3周，并发症多出现在本期。高热稽留热为主要热型，少数可呈弛张热或不规则热型，发热持续1014日。消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。神经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。肝脾大皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，多见于病程7-13日，皮疹直径23mm，压之褪色，多在lO个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4日内消退。(发热后6天出现，发热后出疹天数：水猩花，麻斑伤 )(三)缓解期：第3~4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。(四)恢复期病程：第5周。体温恢复正常，食欲好转，通常在 1个月左右完全康复。伤寒复发：伤寒于体温恢复正常后15~25天症状重现。(潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖)。伤寒再燃：指病后第2、3周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5~7天后热退。主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。1.肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。饮食不当，腹泻等常为诱因。2.肠穿孔最严重的并发症：多见于病程第2-3周，好发于末段回肠。支气管炎或支气管肺炎：通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。中毒性肝炎：常见于病程l～3周。中毒性心肌炎：见于病程第2～3周，有严重毒血症病人。病人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有pR间期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。其他：【真题库】男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃(稽留热)，伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次/分(相对缓脉)，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm(肝脾大)，血常规检查：WBC3.0×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT200U/L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是急性乙型肝炎伤寒钩端螺旋体病急性血吸虫病急性细菌性痢疾答案：B解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。五、实验室检查(一)血象白细胞数一般在(35)x109/L，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。(二)伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第12周的阳性率最高(80%一90%)②骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。(注意时机)③粪便培养：④尿培养： (3、4都是3-4周阳性)⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取物培养：但不作为常规。(三)肥达反应(伤寒血清凝集反应)应用伤寒杆菌“o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。(通常自病程第2周始方逐渐增加)“O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别3个不同的病原菌感染;但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可从3种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。应用标准试剂检测，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1/80及“H”抗体在1/160或以上时，可确定为阳性，或者动态上升4倍以上。有辅助诊断价值。但不能作为确诊的唯一依据。外斐反应：某些立克次体病的辅助诊断试验， 为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌 OX19、OX2、OXk代替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价 >40，结合临床可考虑立克次体感染。斑疹伤寒：OX19(+++)、OX2(+)、OXk(-)。传播途径：流行性人虱，地方性鼠蚤【真题库】某人在参加一次聚餐 3天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便， 1天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是A.伤寒;取脓血便进行免疫荧光检测B.葡萄球菌食物中毒;取剩余食物分离致病菌C.沙门菌食物中毒;取剩余食物分离致病菌D.霍乱;取脓血便直接镜检E.细菌性痢疾;取脓血便分离肠道致病菌答案:C【真题库】男，22岁，民工，近 4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下 1cm。外斐反应，变形杆菌 OX19凝集试验阳性。本例的诊断为伤寒地方性斑疹伤寒感冒流行性出血热猩红热答案：B解析：据外裴反应、变形杆菌 OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。【真题库】21岁，男性，持续发热，腹泻一周， 2~3次/日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下 2cm，脾肋下1cm，末梢血WBC2.9×109/L，N0.80，L0.20，粪便常规检查 WBC(+)，RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为骨髓穿刺常规检查血培养致病菌肥达反应粪便检查阿米巴原虫粪便细菌培养答案：B解析：被病人考虑为伤寒，病程 1周时血培养阳性率可达 90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第 2周始方逐渐增加，故此阶段应选B。【真题库】患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果， TH1∶80，TO1∶80，TA、TB、TC1：40;入院后第十二天，TH、TO1∶320(4倍)，TA、TB、TC1∶40，可诊断为伤寒甲型副伤寒乙型副伤寒沙门菌早期感染回忆反应答案：A解析：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80;“H”抗体≥1∶160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。【真题库】男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39.6℃，脉搏74次/分，肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm。WBC2.6×109/L;N0.85，L0.14，嗜酸粒细胞 0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养粪便培养血培养尿液培养胆汁培养肥达氏反应答案：B解析：血培养于病程 1周时阳性率可达 90%;尿培养及便培养第3~4周阳性率最高，肥达反应第 2周起滴度才增加。(1~2题共用题干)女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次/分，脉率70次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC1.4×109/L，N0.40，L0.60，肥达反应O1∶80(+)，H1∶160(+)，ALT180U/L，总胆红素22.2 μmol/L，HBsAg阴性。【真题库】1.该病例最可能的诊断是急性黄疸性肝炎钩端螺旋体病伤寒合并中毒性肝炎病毒性肝炎合并胆道感染伤寒答案：C解析：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg(-)，排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。【真题库】2.为确定诊断应进行检查的项目是血培养甲肝病毒抗体戊肝病毒抗体丙肝病毒抗体粪便培养答案：A【真题库】一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于复发再燃重复感染D.混合感染E.再感染答案：B【真题库】

14.男，25

岁，持续发热

10天,

开始为

38℃左右，

5天后持续高热

39~40℃，伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温

40℃，呼吸26次/分，脉搏

86次/

分，精神淡漠。两肺无异常。心率

86次/

分，律齐，第一心音偏低。腹胀、无压痛，肝右肋下

2cm，软，脾左肋下1cm。血白细胞3.0×109/L，中性75%，嗜酸粒细胞0%，单核5%，淋巴20%。最可能的诊断是菌痢伤寒、副伤寒结缔组织病结核病风湿热答案：B解析：原因不明的发热持续 1~2周不退者都应想到本病的可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失等，高度提示本病，如细菌培养阳性即可确诊本病。(1～2题共用题干)女，30岁，持续发热10天。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率70次/分，肝肋下未触及，脾肋下 2cm。化验：WBCl.4109/L，N60%，L40%，肥达氏反应O1：80(+)，Hl：160(+)，ALTl80u/L，总日日红素22.2μmol/L。例题：该病例最可能的诊断是急性黄疸型肝炎钩端螺旋体病伤寒斑疹伤寒E.G-杆菌败血症答案：C例题：为确诊应首先检查的项目是血培养骨髓培养外裴氏反应肝炎病毒血清学检测粪便培养答案：A六、治疗(一)病原治疗喹诺酮类药物：为首选药物。氯霉素：头孢菌素类药物：第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果。复方磺胺甲嗯唑。阿莫西林。(二)并发症治疗肠出血：肠穿孔：中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。(1~2题共用备选答案)玫瑰疹皮肤瘀点、瘀斑淋巴结肿大关节痛少尿【真题库】1.流行性脑脊髓膜炎可有答案：B【真题库】2.伤寒病可有答案：A(12~14题共用备选答案)人虱鼠蚤羌螨蜱蚊【真题库】12.流行性乙型脑炎的传播媒介是答案：E【真题库】13.地方性斑疹伤寒的传播媒介是答案：B【真题库】14.流行性斑疹伤寒的传播媒介是答案：A(2003)(1~3题共用题干)男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5~39℃，近3天体温持续在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T39.5℃，P88次/分，BP110/70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛 (+)，肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：WBC3.5×109/L，N60%，L40%，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。(近10天为伤寒，HBsAg为携带者，HAV曾经接触过)【真题库】该患者最可能的诊断是病毒性肝炎，乙型，慢性轻度病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型伤寒，乙肝表面抗原携带者答案：E解析：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。【真题库】为确诊该病例，首选的检查是肝功化验肝炎病毒血清学血培养肥达反应肝胆脾彩超答案：C【真题库】病人治疗的首选方案是卧床休息，保肝治疗卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒用激素退热，减轻中毒症状用喹诺酮类药物进行病原治疗用干扰素治疗答案：D解析：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。【真题库】该患者可能发生的严重并发症是 (排除法)心包炎急性胆囊炎肠出血、肠穿孔支气管肺炎肝昏迷答案：C解析：A、B、D、E均非伤寒并发症。(1~2题共用题干)男性，30岁，发热10天，高达39.6℃，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。体检：贫血貌，表情淡漠，脉搏64次/分，双肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数3.2×109/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，胸片未见异常。【真题库】1.最可能的诊断是系统性红斑狼疮淋巴瘤恶性组织细胞病伤寒败血症答案：D解析：伤寒诊断依据主要根据临床与实验室检查材料， 流行病学资料已有参考价值。临床表现为持续发热 1周以上，表情淡漠、呆滞、腹胀、便秘或腹泻，相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等，并发肠出血或肠穿孔则有助诊断。实验室检查白细胞数减少，淋巴细胞相对增多，确诊的依据是检出伤寒沙门菌，故 D。【真题库】2.对上述病例，首选治疗药物是青霉素利福平喹诺酮类药物头孢菌素类药物磺胺类药物答案：C解析：伤寒病治疗首选喹诺酮类抗生素。(1～3题共用备选答案)蚊人虱鼠蚤恙螨蜱登革热的传播媒介是A地方性斑疹伤寒的传播媒介是C流行性斑疹伤寒的传播媒介是B第二节 细菌性痢疾(菌痢)一、病原学痢疾杆菌4群为：A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌。我国多数地区多年来一直是 B群福氏志贺菌为主要流行菌群。【真题库】目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是福氏痢疾杆菌宋内氏痢疾杆菌鲍氏痢疾杆菌舒氏痢疾杆菌志贺氏痢疾杆菌答案：A二、流行病学(一)传染源 菌痢病人及带菌者为传染源。(二)传播途径：通过消化道传播。(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可获一定的免疫力，但短暂而不稳定。三、发病机制及主要病变部位(一)发病机制：痢疾杆菌进入人体后是否发病， 取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即具有侵袭力的菌株才引起发病。痢疾杆菌进入消化道，如机体免疫力低下，细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠粘膜出现炎症、坏死和溃疡(溃疡表浅呈地图状)，而发生腹痛、腹泻和脓血便。(二)主要病变部位：菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。(1~2题共用题干)男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日 10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查 WBC15~20个/HP，RBC5～10个/HP【真题库】该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应答案：B【真题库】该病例用抗生素治疗 3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果病情加重，出现肠穿孔发生肠出血转为慢性菌痢发生癌变合并败血症答案：C解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、 繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期未有效根治时可转为慢性。【真题库】细菌性痢疾病理改变的部位是盲肠回肠末端直肠和乙状结肠升结肠降结肠答案：C(1~2题共用备选答案)溃疡呈环形与肠的长轴垂直溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行溃疡呈烧瓶状口小底大溃疡边缘呈堤状隆起溃疡表浅呈地图状【真题库】1.肠伤寒的肠溃疡特征答案：B【真题库】2.细菌性痢疾的肠溃疡特征答案：E【真题库】细菌性痢疾病理改变最主要的部位是盲肠回肠末端直肠和乙状结肠升结肠降结肠答案：C急性细菌性痢疾病变最显著的部位是回肠末端直肠与乙状结肠升结肠降结肠整个结肠答案：B四、临床表现潜伏期l一2日(数小时至7日)(一)急性菌痢普通型：典型起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日lO多次至数10次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘液脓血便，(便次多、量少、粘液脓血便)有左下腹压痛及肠鸣音亢进。轻型(非典型)全身毒血症症状和肠道症状均较轻。中毒型：儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达40℃以上，伴全身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速发生循环及呼吸衰竭，故以严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。按其临床表现之不同可分以下3型。【真题库】中毒型细菌性痢疾多见于A.2～7岁体格健壮的小儿B.3～6个月体格健壮的婴幼儿低出生体重儿D.8～10岁营养状况较差的儿童E.12～14岁青春期儿童答案：A休克型(周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。脑型(呼吸衰竭型)：以严重脑症状为主此型较严重，病死率高。混合型：具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高。(二)慢性迁延型菌痢：急性菌痢病程迁延超过 2个月病情未愈者，为慢性菌痢。【真题库】男，

40岁，4

个月前发热、腹痛、腹泻，服药

1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便

5~6

次/日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC20~30/HP、RBC5～10/HP，发现有结肠阿米巴滋养体 (烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量 )，此病人最可能的诊断是急性菌痢阿米巴痢疾慢性菌痢慢性血吸虫病肠结核答案：C解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。【真题库】12.5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于普通型轻型重型中毒型慢性型答案：A解析：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。【真题库】13.5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于普通型轻型重型中毒型慢性型答案：D解析：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。例题：.女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨 3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共 4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是急性轻型细菌性痢疾急性普通型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾慢性细菌性痢疾急性发作慢性迁延型细菌性痢疾急性发作答案：B例题：3岁患儿，高热 10小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻 3次为稀水样便。查：T39℃，BP50/30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。CSF检查：细胞数15000×106/L，蛋白微量，葡萄糖2.2mmol/L，该患儿可能的诊断是败血症，感染性休克流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎中毒型细菌性痢疾E、化脓性脑膜炎答案：D五、鉴别诊断(一)急性普通型菌痢的鉴别诊断急性阿米巴痢疾阿米巴原虫为病原体。临床表现起病较缓，多无发热，腹痛轻，无里急后重，腹泻次数少，右下腹有压痛。大便量多，为暗红色，果酱样血便。镜检白细胞少，红细胞多，有夏一雷晶体，可找到溶组织内阿米巴滋养体。肠粘膜正常，可见散在的溃疡，边缘深切，周围有红晕。细菌性胃肠型食物中毒：它是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、产毒素性大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。(二)中毒型菌痢的鉴别诊断休克型需与其他感染性休克鉴别，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，亦均可有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌。脑型需与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，亦均可有发热、昏迷及惊厥。但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。脑脊液检查有异常变化，除颅压增高外，可有蛋白及白细胞数轻度增多，乙脑特异性IgM阳性。六、治疗(一)喹诺酮类 有强的杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收是目前治疗菌痢较理想的药物。(二)复方磺胺甲恶唑(SMZTMP)又称复方新诺明。(1~2题共用题干)男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便 8次，初为稀便，继之为粘液脓血便。【真题库】1.此病例的诊断为A.急性细菌性痢疾轻型(不典型)B.急性细菌性痢疾普通型(典型)急性细菌性痢疾中毒型慢性迁延性细菌性痢疾急性胃肠炎答案：B解析：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除 C、D，因此本题应选B。【真题库】2.对该病例首先采用的抗菌药物是四环素喹诺酮类氯霉素庆大霉素呋喃唑酮答案：B七、预防应采取以切断传播途径为主的综合措施(一)管理传染源 病人应及时隔离，彻底治疗至粪便培养细菌阴性。(二)切断传播途径 三管一灭(管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇)。(三)保护易感人群 口服痢疾活菌苗，它不能在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜产生圈保护性抗体分泌型 IgA，免疫力可维持612个月。第三节 霍乱一、病原学霍乱病原体为霍乱弧菌。菌体一端有单根鞭毛和菌毛，无荚膜与芽胞。霍乱弧菌进入小肠后，依靠鞭毛的运动，穿过粘膜表面的粘液层，可能藉菌毛作用粘附于肠壁上皮细胞上，在肠粘膜表面迅速繁殖。该菌不侵入肠上皮细胞和肠腺，也不侵入血流，仅在局部繁殖和产生霍乱肠毒素，此毒素作用于粘膜上皮细胞与肠腺使肠液过度分泌，裂解后也会产生内毒素。【真题库】1.霍乱弧菌的致病因素不包括鞭毛菌毛荚膜肠毒素内毒素答案：C【真题库】2.霍乱弧菌的主要致病物质是霍乱肠毒素霍乱内毒素腺苷酸环化酶透明质酸酶蛋白水解酶答案：A二、流行病学霍乱的主要传播途径：是通过污染的水、食物、日常生活接触及苍蝇的媒介作用等不同途径进行传播和蔓延，其中水的作用最突出。三、病理生理霍乱的剧烈吐泻引起大量水分及电解质丢失 (电解质紊乱和低钾综合征、碱性物质丢失代酸 )。四、临床表现典型病人临床表现：病程可分三期。(一)泻吐期 多数以剧烈腹泻开始继以呕吐。多无腹痛，无里急后重，大便每日数次至 10数次或无法计数。大便初为稀便，后为水样便，有鱼腥味，镜检无脓细胞。无热或有低热。本期持续 12小时。【真题库】5.除哪项外均是霍乱患者泻吐期的临床特点多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐多数腹泻伴有里急后重大便每日数次至10数次或无法计数粪便以黄水便或清水便为多粪便有鱼腥味，镜检无脓细胞答案：B(二)脱水虚脱期：脱水、休克、电解质紊乱。(低钠引起腓肠肌痉挛，低钾引起全身肌肉张力减低， 甚至麻痹、心律失常等。)此期一般为数小时至 23日。(三)反应恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。【真题库】3.典型霍乱患者，发病后最先出现的常见症状是畏寒、发热声音嘶哑剧烈腹泻，继之呕吐腹部绞痛腓肠肌痉挛答案：C五、诊断(一)诊断标准 符合以下三项中一项者即可诊断为霍乱：①凡有吐泻症状，粪便培养有霍乱弧菌生长者 ;②流行区人群，凡有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗体测定效价呈 4倍增长，亦可确诊为霍乱;③在流行病学调查中，首次粪便培养阳性前后各 5d内，有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。(二)疑似诊断符合以下两项中之一项者， 可诊断为疑似霍乱：①有典型症状，但病原学检查未确定者应作疑似病例处理 ;②霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，不能以其他原因解释者。【真题库】男，28岁，船民，昨晚进食海蟹一只，晨起腹泻稀水便，10小时内排便20余次，量多。水样，无臭味，中午呕吐 3~4次，初起水样，后为米泔水样，发病后无排尿，就诊时呈重度脱水征，神志淡漠，BP80/50mmHg，下列检查均有助于诊断，除了血培养血清凝集试验大便悬滴镜检大便碱性蛋白胨增菌培养大便涂片革兰染色镜检答案：A解析：米泔水样便为霍乱特点。霍乱弧菌不直接侵犯入血，而是通过其肠毒素致病。故血培养无意义。六、治疗(一)纠正水、电解质紊乱补液补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。(二)抗菌药物治疗 抗菌药物只能作为液体疗法的辅助治疗。如在输液的同时给予，能减少腹泻量和缩短排菌期。常用有诺氟沙星(成人200mg，1日3次)、环丙沙星(成人250mg，1日2次)、多西环素(成人200mg，1日2次;小儿每日6mg/kg)及复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)成人2片，1日2次。可选择其中一种连服3日。(1~2题共用题干)男性，30岁，农民。既往体健。7月2日来诊，腹泻2天，为水样便带少量粘液，量多，日十余次，相继呕吐数次。无发热、无腹痛。腓肠肌痉挛。体检：体温36.8℃，神志清，皮肤弹性差，脉细速，血压70/30mmHg。化验检查：大便镜检白细胞0~2/HP，血红蛋白160g/L，血白细胞计数12×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.12，单核细胞0.10。【真题库】1.最可能的诊断是菌痢急性肠炎细菌性食物中毒霍乱轮状病毒感染答案：D解析：典型霍乱的临床表现病程分为三期吐泻期、脱水期、反应(恢复期)，吐泻期最主要的表现为无痛性激烈腹泻， 不伴有里急后重，大便性状有泥浆样或水样含粪质， 见粘液，其可转为米泔水样便或洗肉水样血便，无粪质，便次逐增，每日数次至十余次，甚至无数次，每次便量超过1000ml,多数伴有腓肠肌痛性痉挛，先腹泻后出现喷射性、连续性呕吐;轻度脱水时口唇与皮肤干燥， 极度脱水血压下降。实验室检查脱水导致血液浓缩， 血常规中红细胞及血红蛋白增高， 白细胞数增高，中性粒细胞数及单核细胞增多。菌痢应有腹痛、里急后重，下痢脓血，发热;急性肠炎亦应具备发热腹痛 ;细菌性食物中毒除发热外亦有先呕吐后腹泻 ;轮状病毒感染发热，水样泻，故选 D。【真题库】2.本例治疗的关键环节是抗菌治疗抗病毒治疗补充液体和电解质低分子右旋糖酐扩容首选升压药，纠正低血压答案：C七、预防措施(一)控制传染源：设肠道门诊。及时发现病人尽早隔离治疗，对密切接触者严格检疫 5天也可给予预防性服药。(二)切断传播途径：改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理，对病人和带菌者的粪便与排泄物严格消毒。杀蛆灭蝇。(三)保护易感人群：霍乱菌苗预防接种，对人群免疫力的提高有一定效果，其保护率为 50%～80%，保护期为3～6个月。第四节 流行性脑脊髓膜炎(流脑)一、病原学病原体为脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰阴性双球菌。本菌裂解释放内毒素，为致病的重要因素，并可产生自溶酶，在体外易自溶。二、流行病学(一)传染源 带菌者和流脑病人是本病的传染源。(二)传播途径：经呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。(三)人群易感性：人群普遍易感，但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病;成人则已在多次流行过程中经隐性感染而获得免疫，故儿童发病率高，以5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。(四)流行特征本病：全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季。三、发病机制细菌侵入人体后，如机体免疫力低下或细菌毒力较强，细菌可从鼻咽部进入血循环，形成短暂菌血症，少数病人发展为败血症。病原菌可通过血～脑脊液屏障进入脑脊髓膜引起化脓性炎症。败血症期间，细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，作用于小血管和毛细血管，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞，临床可出现皮肤粘膜淤点。细菌在血循环中大量繁殖，并释放内毒索，使全身小血管痉挛，弓I起微循环障碍，导致感染性休克及酸中毒，重者出现DIC。脑膜炎期间，脑脊髓膜化脓性炎症(脓液蛛网膜与软脑膜之间的腔隙)及脑实质受累。【真题库】流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤瘀点的主要病理基础是血管脆性增强播散性血管内凝血(DIC)血小板减少小血管炎致局部坏死及栓塞凝血功能障碍答案：D【真题库】流行性脑脊髓膜炎时的脓液主要聚集于软脑膜与脑皮质之间的腔隙蛛网膜与软脑膜之间的腔隙蛛网膜与硬脑膜之间的腔隙蛛网膜本身的疏松纤维组织间软脑膜本身的疏松纤维组织间答案：B四、临床表现潜伏期23日。普通型流脑最常见，占全部病例的 90%以上。临床上可分四期。(一)前驱期(上呼吸道感染期)多数病人可无此期表现。上呼吸道感染症状，持续 1～2日。(二)败血症：起病急、高热寒战，体温 39℃一40℃，伴毒血症症状。20%～90%病人可有皮肤粘膜淤点或淤斑，持续 1～2日。(三)脑膜炎期：此期症状多与败血症期症状同时出现， 表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，可出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，患者可有谵妄、神志障碍及抽搐。病人通常在 25日进人恢复期。(四)恢复期：病人体温逐渐下降至正常，皮肤淤点及淤斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约 10%病人可出现口唇疱疹。病人一般在1～3周内可痊愈。例题：普通型流脑临床特征性体征是皮肤瘀点或瘀斑水疱黑痂斑丘疹脓疡答案：A五、诊断普通型流脑的诊断：(一)流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。(二)临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。(三)实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞数明显增高 ;脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。细菌学检查阳性。【真题库】9岁，学生，1月底因突起高热、剧烈头痛、恶心伴非喷射性呕吐1次入院。体检：神清，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，颈项抵抗，心率 120次/分，两肺无异常，腹软无压痛。化验检查：血白细胞计数 20×109/L，中性粒细胞 0.89，淋巴细胞 0.05，单核细胞0.06，最可能的诊断是伤寒流行性脑脊髓膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎病毒性脑炎答案：B解析: 流行性脑脊髓膜炎流行季节多为冬春季， 儿童多见，当地有本病发生及流行，临床表现为高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞明显增高。六、治疗普通型流脑的治疗：(一)一般治疗：强调早期诊断，就地住院隔离治疗。密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。(二)病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物。1.青霉素(penicillinG)2.磺胺可用磺胺嘧啶(出 lfadiazine ，sD)或磺胺甲恶唑(sulfamethoxazoleSMZ) 。头孢霉素二、三代。(三)对症治疗高热时可用物理降温及应用退热药物;如有颅压升高，可用20%甘露醇1.2g/kg脱水降颅压，每间隔46小时一次，静脉快速滴注。七、预防(一)管理传染源：早期发现病人并就地隔离治疗， 隔离至症状消失后3日。一般不少于病后 7日。密切接触者应医学观察 7日。(二)切断传播途径：搞好环境卫生，保持室内通风。(三)提高人群免疫力菌苗预防。药物预防：对密切接触者可用复方磺胺甲基异唑或利福平，连服3日。(1~2题共用题干)5岁患儿，且1月15日开始发热。伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强(+)，克氏征(++)，血常规检查：WBC15.0×109/L，脑脊液为无色透明，白细胞数 100×106/L，中性80%。【真题库】1.该患者最可能的诊断是中毒性菌痢流行性脑脊髓膜炎(脑膜脑炎型)结核性脑膜炎流行性乙型脑炎化脓性脑膜炎答案：D解析：患者脑膜刺激征 (+)，可排除 A。流脑脑脊液以单粒细胞增高为主，流脑、化脑脑脊液外观混浊，故应选 D。【真题库】2.该患儿住院二天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是立即应用脱水剂立即应用呼吸兴奋剂立即应用地塞米松立即应用退热剂立即应用镇静剂答案：A解析：该患儿发生了脑疝，应立即脱水降颅压。(3~4题共用题干)23岁男性农民，11月份因发热、头痛、呕吐三天为主诉入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点，化验：尿常规蛋白 (++)，红细胞3~10个/HP，末梢血象：WBC23.0×109/L，异型淋巴10%，PLT48×109/L【真题库】3.该患者的诊断可能为流行性脑脊髓膜炎斑疹伤寒流行性出血热钩端螺旋体病败血症答案：C解析：患者面红，腋下出血点符合流行性出血热，有尿蛋白，血小板减低进一步证实本病。【真题库】4.住院两天后，热退但症状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，血压， 80/60mmHg，此时对该患者的治疗原则是以扩容为主以应用血管活性药物为主以应用激素为主以纠正酸中毒为主以输入胶体液为主答案：A解析：该患者进入低血压休克期，此期治疗原则为：扩容，纠正酸中毒和改善微循环功能，其中扩容是关键。例题：男，4岁，8月10日以“发热、腹泻3天，抽搐、神志不清4小时”为主诉入院。查体：BP90/60mmHg，P90次/分，T39.5℃，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔不等大，颈强，心肺未见异常。化验末梢血WBC2l×109/L，N90%，L10%。该患儿应立即给予糖皮质激素甘露醇头孢菌素哥拉灌肠多巴胺(1~2题共用备选答案)变质性炎浆液性炎纤维素性炎化脓性炎增生性炎【真题库】1.流行性脑脊髓膜炎的病变性质为答案：D【真题库】2.流行性乙型脑炎的病变性质为答案：A第五节 感染性休克一、病原学感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、脑膜炎球菌、类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，病程中也易发生休克。易并发休克的感染有革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢等。二、发病机制感染性休克的发病机制较为复杂， 循环障碍学说已获得多数学者的公认。但目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方面深入。微循环障碍学说休克的发生、 发展过程中，微血管的容积变化可经痉挛、扩张和麻痹三个阶段。(一)休克早期(缺血缺氧期) 通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因素增加，如儿茶酚胺、肾素 -血管紧张素一醛固酮系统的激活等，这些因子共同作用使微血管发生强烈痉挛受体兴奋，内毒素本身亦具拟交感作用，致使微循环