医学伦理学留学生复习20140912课件

医学伦理学主要内容第一章：伦理学与医学伦理学第二章：医学道德的规范体系第三章：医疗人际关系伦理第四章：临床诊疗伦理(略)第五章：临终关怀与死亡的伦理第六章：公共卫生伦理第七章：医学科研伦理第八章：医学新技术研究和应用伦理第九章：医务人员医德素质的养成与行为规范第一章：绪论---伦理学与医学伦理学1.道德（1）*道德的概念和构成要素（2）*道德的本质和特征（3）道德的类型（4）*道德的功能和作用2.伦理学（1）伦理学的概念和类型（2）*伦理学的基本理论3.医学伦理学（1）医学伦理学的概念（2）*医学伦理学的历史发展（3）*医学伦理学的研究对象和内容（4）医学伦理学与相关学科的关系（5）学习医学伦理学的意义和方法

(了解)人?

物质的精神的

人性

理性

超越性

人格/尊严/价值/尊重/幸福

科学精神

宗教精神人道主义：对人的尊重------尊重每一个人个人主义：每个人都是独一无二不可替代的个体伦理学：也称道德哲学，是以道德现象作为研究客体的一门科学，即研究道德的起源、本质、作用及其发展规律；或者说，伦理学是研究道德现象的科学，它是对道德现象的哲学思考。道德：一种社会意识形态，是一定历史条件和一定经济基础下人们共同生活及其行为的准则与规范体系。是社会生活实践的产物，往往代表社会的正面价值取向，判断的标准是善恶。道德行为规范和准则深受社会舆论、内心信念和传统习俗的影响。道德具有调节、教育、认知评价以及平衡等功能。7第一章：伦理学与医学伦理学伦理是指处理人与人，人与社会相互关系时应遵循的行为规范和准则。伦理是对处于道德最底线的一种人与人之间社会活动的行为规范和准则的集体约定，是人们之间达成的最低限度的共识。具有一定的历史时期和经济基础之下的价值取向，在长期的社会生活中形成了固有的程序和内容。伦理学的基本问题是道德与经济利益和物质生活的关系、个人利益与整体利益的关系问题。是对人类行为规则或准则的分析评价，以解决不同价值冲突引起的道德难题。第一章：伦理学与医学伦理学伦理和道德都以善为追求目标，但道德是善的理想形式，而伦理是善在现实社会中的展现，具体化为普遍的道德规范或道德规范系统。以不同的方式规定社会社会中应该如何行动或应该做什么。所以，道德是主观的自我表达。伦理是客观、现实的反映。道德的判断标准是善恶。伦理的判断标准是：善恶美丑，是非，责任与义务。伦理的奠基人是苏格拉底，紧随其后的是柏拉图、亚里士多德。10第一章：伦理学与医学伦理学伦理学的类型1.规范伦理学是伦理学的代表、主体或核心。关注道德对错的标准、阐明道德的原则、规范和范畴，认为调整人与人之间的关系主要靠规范加以节制人们的欲望。[关于义务和价值合理性问题的一种哲学研究。分为一般规范伦理学和应用规范伦理学]

2.元伦理学[又称分析伦理学]，研究伦理学本身的性质、概念和逻辑。不主张制定道德规范和价值标准，采取中立立场只分析论证不加以评判。3.描述伦理学[又称记述伦理学]，不涉及行为的善恶及其标准，不主张制定行为的准则或规范，只描述不评价，相当于原始纪录片。第一章：伦理学与医学伦理学伦理学的基本理论1.效果论又称目的论。【强调给当事人带来的实际效果和价值。分为功利论（对个人有实际价值）与公益论（只有符合人类整体利益和长远利益才是道德的)。英国的伦理学家边沁和密尔提出了“最大多数人的最大幸福”】。2.义务论又称道义论。【强调应该做，不应该做，如何在才是道德的。即道德责任的自觉承担，德国哲学家康德是义务论的典型代表】。3.美德论【又称德行论或品德论】。强调道德完人。古希腊苏格拉底最早提出：美德即知识，亚里士多德构建了较完整的美德论体系。20世纪代表人物麦金泰尔、安斯库姆、泰勒；美德论关注的是行为主体（人）；义务论关注的是行为本身（合乎既定道德）；效果论关注的是行为后果（既定目的，利己利他，胜败）利己利他宗教:佛陀/耶稣/穆罕默德损他恐怖分子损己骗子/罪犯美德论观点义务论观点效果论观点第一章：伦理学与医学伦理学医学伦理学的研究对象：医学中的道德现象。即医患关系、医医关系、医社关系、医科关系。生命认识的三个阶段：生命神圣观、生命质量与生命价值观。医学伦理学的发展三阶段：医德学（医生美德及对患者正当态度）、医学伦理学（医患关系）、生命伦理学(医学高科技对传统道德影响)。第一章：伦理学与医学伦理学伦理的奠基人是苏格拉底，紧随其后是柏拉图、亚里士多德。“道德的主要环节是我的识见，我的意图；在这里主观的方面，我对于善的意见压倒一切。”（德国··黑格尔）西方医德奠基人希波克拉底（不伤害/为病人利益/保密）；盖伦：医学职业的利他特性。德国医生胡弗兰德（医德十二箴）1803年，英国医师托马斯.帕茨瓦尔的《医学伦理学》为古代向近现代转变的标志。1864年《日内瓦公约》首次提出医学人道主义。1971年范.伦塞勒.波特《生命伦理学》第一章：伦理学与医学伦理学《新世纪的医师职业精神---医师宣言》三项基本原则和十项医师专业职责（2002年美国内科学基金、美国医师学院基金、欧洲内科学会）三项基本原则：

1.将患者利益放在首位

2.患者自主的原则

3.社会公平原则十项职业责任：

1.提高业务能力的责任

2.对患者诚实的责任

3.为患者保密的责任

4.和患者保持适当关系的责任

5.提高医疗质量的责任

6.促进享有医疗的责任

7.对有限的资源进行公平分配的责任

8.对科学知识负有责任

9.通过解决利益冲突而维护信任的责任

10.对职责负有责任第二章：医学道德的规范体系1.医学道德的基本原则*（1）不伤害原则（2）有利原则（3）尊重原则（4）公正原则2.医学道德的基本规范（1）医学道德规范的含义和本质（2）医学道德规范的形式和内容（了解）3.医学道德的基本范畴*（1）权利与义务（2）情感与良心（3）审慎与保密19第二章：医学道德的规范体系医学道德的规范体系包括（1989年美国比彻姆和查尔瑞斯）1.基本原则*（1）尊重原则（2）不伤害原则（3）有利原则（4）公正原则2.基本规范誓言、规则、守则等，是指在基本原则指导下的行为准则和具体标准，即什么该做，什么不该做，如何做。（略）3.基本范畴：*（1）权利与义务（2）情感与良心（3）审慎与保密第二章：医学道德的基本原则1.医学道德的基本原则的内容（1）尊重【尊重患者的理性选择，自主人的自主决定（前提条件），知情同意/选择秘密、隐私；人格尊严】（2）不伤害【基本原则（适应证范围），不伤害的双重效应，不伤害的表现形式（躯体、精神、经济损失）；不伤害不是绝对的（两害相权，取其轻）】，如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，允许行人工流产或引产，这符合不伤害原则。实践中首先考虑不伤害，临床中许多客观的伤害是可以避免的有意伤害（故意）；无意伤害（医疗事故）、可知伤害（并发症后遗症）、可控伤害（可降低或杜绝伤害）。（3）有利【最大利益最小伤害】【行善】【对病人利大于弊】（4）公正【形式（一视同仁，类似个案（需求）同样对待，不同个案不同处理），实质（根据需求、个人能力、社会贡献等）；对个人公正，医疗稀缺资源分配公正（应该考虑的情形）】21第二章：医学道德的基本原则四个原则之间存在冲突的情况下，需要结合实际具体判断。生命健康是首要地位，平等尊重是重要前提。医学技术是关键但受人道价值约束。尊重原则和不伤害原则是最底线原则。我国长期以防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务为医学伦理学基本原则。（1）权利与义务【法律权利基本上都是道德权利，但道德权利不一定是法律权利（关键看是否立法确认），医生行使道德权利有时受病人自主权的制约（告知，选择等）】按照《执业医师法》规定，医师承担七项义务，新医改的基本公共卫生均等化中尤其不能忽略对患者进行健康教育。第二章：医学道德的基本范畴（3）审慎与保密【审慎是一种态度，可后天养成。保密既是道德义务也是法律义务，更是重要的职业道德规范】审慎的内容【慎言慎行，按章办事，认真负责，小心谨慎，兢兢业业，一丝不苟，精益求精】保密【医学中最古老、最有生命力的医德范畴】保密的内容：为患者保密；对患者保密。（有所为，有所不为）。具有污名化的及并告知（如艾滋病、性病等）：建议患者主动告诉利害关系人。

第二章：医学道德的基本范畴第三章：医疗活动中的人际关系道德1.医患关系道德*（1）医患关系的含义、性质*和特点（2）医患关系的基本内容及其模式*（3）医患双方的道德权利与道德义务*（4）和谐医患关系的道德保障（熟悉）2.医务人员之间关系道德（1）医务人员之间关系的含义（2）处理好医务人员之间关系的意义（3）协调医务人员之间关系的道德要求（熟悉）

第三章：医疗人际关系伦理4.医患关系中的道德权利与道德义务（1）患者的权利（生命健康权、基本医疗保障权，疾病认知权，知情同意权，隐私保护权，医疗索赔权，社会免责权，监督权，平等医疗权。知情同意是病人自主权的最重要又具体的形式。）（2）正确认识和处理权利和义务的关系。【医生行使权利时发挥医生的价值，同时尊重患者的自主选择权；患者行使权利时，不能伤害他人，社会和自身】（3）遵守法律法规及医疗技术规范。（4）医患关系的法制化趋势对医德的要求【知情、保密】（5）医患关系的物化趋势对医德的要求【防止设备依赖，情感分离，沟通减少，矛盾激化】。5.医患关系的模式及发展趋势【1956年美国萨斯和荷伦德提出】1主动被动模式（类似于父母与婴儿。医生的责任是要为患者做点什么？适应情况：昏迷、休克、精神病发作期、严重智障、婴幼儿。）2指导-合作型（类似于父母与少年。最多最常见，普遍采用）（医生主导，患者配合。医生的责任是告诉患者做什么？适应情况：有意识有思想的患者。）3共同参与型（类似于成人与成人。医患双方地位近似同等。医生的责任是帮助患者自疗。适应情况：社区慢病防治，健康教育与健康促进和有一定医学知识的患者）发展趋势：从传统的主动被动模式向指导-合作型和共同参与型转变（理论上最理想）。三种模式没有好坏之分，根据情况不同适用。第三章：医疗人际关系伦理第五章：临终关怀与死亡的伦理30第五章：临终关怀与死亡的伦理1、临终关怀：始于英国，标志是1967年7月英国女医生西斯莉·桑德斯博士在伦敦创建的世界上第一家现代临终关怀院——圣克里斯多弗临终关怀院。临终关怀的伦理意义（1）临终关怀是医学人道主义的重要发展，体现了人道主义精神和生命神圣、质量论和价值论的统一，是医学中不伤原则和有利原则的尊重和实践，展现了人类文明的进步。（2）临终关怀对象为临终患者（包括家属）。保护临终患者利益，同情家属。（3）不以治疗疾病延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨，提高生存质量，减少患者身心痛苦。

（4）注重患者生命尊严、生命质量论和生命价值论，强调个体心理综合人性化治疗护理，实施个性化关爱。（5）公益性第五章：临终关怀与死亡的伦理脑死亡（1）脑死亡的哈佛标准（1968年第22届医学大会美国哈佛大学医学院特设委员会提出，脑功能不可逆性丧失）（2）执行脑死亡标准的伦理意义科学判断人的死亡【执行脑死亡标准的动机】；维护死者的尊严【执行脑死亡标准的直接目的】；有利节约卫生资源和减轻家属负担【执行脑死亡标准的间接效果】。可以放弃（或适时终止）无效的医疗救治，减少医疗资源消耗，减轻家属负担【人死不能活，活人还要过，但不是准求目标】利于器官移植【执行脑死亡标准的间接效果】【前提脑死亡合法化】特别注意：脑死亡和器官移植是两个独立的问题，从伦理学上二者之间不能有任何关联，否则是对生命最大的不尊敬。第五章：临终关怀与死亡的伦理(安乐死)（1）安乐死是指医务人员应频死病人或其家属的自愿请求，依据法律规定，通过作为或不作为，消除病人痛苦或缩短痛苦时间，使其安详死亡。（2）主动安乐死与被动安乐死区别(知道有无区别);自愿安乐死与非自愿安乐死。主动安乐死与被动安乐死的区别在于:执行方式。【主动安乐死是医生采取促死手段使安乐死对象安然死去（积极作为）；被动安乐死是医生停止抢救甚至放弃一切治疗，任其自行死亡（积极不作为）】（3）安乐死的伦理主要争论关键：安乐死合法化（4）国际上安乐死的立法状况【美国、澳大利亚开先河；2001年4月荷兰最早国家立法合法化（第1）；比利时第2（2002年4月）】（5）我国尚未立法确认安乐死合法化，只提供临终关怀。33第六章：公共卫生伦理第六章公共卫生伦理1.公共卫生理论学基础：功利主义（密尔、边沁）自由主义（康德、罗尔斯）社群主义（柏拉图）2.公共卫生伦理原则（1）全社会参与原则【如传染病、艾滋病防治】（2）社会公益原则【婚检、孕产期保健、预防接种】（3）社会公正原则【卫生政策制定】（4）互助协同原则【传染病控制、治疗】（5）信息公开原则【传染病疫情发布】第六章公共卫生伦理3．公共卫生伦理原则框架①公平原则②公众兼个人③团结互助④多部门合作协作⑤责任分担⑥保护弱势人群⑦信息透明公开36第七章：医学科研伦理第七章：医学科研伦理人体试验分为自体试验，自愿试验，欺骗试验和强迫试验。

1．人体实验道德原则根据《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的精神，人体实验必须遵循以下道德原则无论动机好坏，只要未经受试者知情同意，都是不道德的）（1）医学目的的原则；有利于医学科学发展和增进健康（2）受试者知情同意【信息告知全面，书面知情同意书，随时退出】（3）维护受试者利益【有利，安全，科学，补偿，及时终止】（4）随机对照【随机化、单盲、双盲、对照】第七章：医学科研伦理2.受试者的选择（1）对受试者的负担和受益要公平分配（2）特别关照参加试验的弱势人群的权益3.资料的保密（对研究者保密；医师病人间保密；研究者受试者间保密）第七章：医学科研伦理4.意外损伤的赔偿（意外损伤有权获得公平的赔偿；死亡者家属有权获得赔偿；可预见的不良反应不在赔偿之列）5.人体实验的伦理审查(了解)审查程序（研究前必须交伦理委员会审查，2/3委员同意；并跟踪检查和监督）审查依据:《纽伦堡法典(1947)》；《赫尔辛基宣言(1964)》；专业法规伦理准侧。第八章：医学新技术研究和应用伦理第八章：医学新技术研究和应用伦理1.人类辅助生殖技术（1）包括人工受精；体外受精（试管婴儿/代孕技术）；代孕母亲）（2）人类辅助生殖技术的伦理问题（争议较大，了解熟悉）（3）我国实施人类辅助生殖技术的伦理原则（小标题：有利患者，知情同意，保护后代，社会公益，保密（匿名互盲），严防商品化，伦理监督）（4）人类精子库的伦理原则【小标题：有利供受者，知情同意，保护后代，社会公益（首位），保密，严防商品化，伦理监督（实行准入制）】（5）一个供精者的精子最多只能提供5名妇女受孕；不得进行XY精子筛选（6）我国禁止“出租子宫/代孕母亲/单身或未婚妇女进行供精受精。（7）精子库医学伦理委员会组成人员结构（医学伦理、社会学、法学和医学、群众代表）（1）器官供体包括活体器官和尸体器官（脑死亡合法化为前提）（2）器官获得方式包括自愿捐献，作为商品（禁止或限制）和推定同意。（3）器官移植确定受体标准【前提:1医学标准(适应证/禁忌症)，2社会标准（争议较大，了解其包含的因素）】【捐献者意愿至上】【曾经的捐献者优先考虑】【通常考虑：先来后到的排队