剖宫产术后再次妊娠妇女分娩方式选择的影响因素的调查问卷

剖宫产术后再次妊娠妇女分娩方式选择的影响因素的调查问卷本次您的分娩方式是（）[单选题]*○A剖宫产○B顺产（一）一般资料

为了做出准确的评估，请您务必如实的去填写下列问题，并且在适当的位置选出相对应的选项。1、您的年龄（）[单选题]*○A<35岁○B>=35岁2、您的身高（）[单选题]*○A<160cm○B>=160cm3、您分娩前的BMI（）（BMI=体重/身高2）[单选题]*○A<30kg/m2○B>=30kg/m24、您的民族（）[单选题]*○A汉语○B少数民族5、您目前的居住地（）[单选题]*○A城市○B乡镇○C农村6、您是否有慢性疾病史（）[单选题]*○A无○B有7、您信仰的宗教（）[单选题]*○A无○B佛教○C基督教○D其他8、您的医保类型（）[单选题]*○A省医保○B市医保○C兰州市居民医保○D异地医保○E自费9、您的家庭月收入（）[单选题]*○A<=5000月○B5001-10000元○C1001-15000元○D15001-20000元○E>=20001元10、您的文化程度（）[单选题]*○A小学及以下○B初中○C高中○D本科及研究生以上11您爱人的学历（）[单选题]*○A小学及以下○B初中○C高中○D本科及研究生以上12、您所从事的职业（）[单选题]*○A公职人员○B医务工作者○C工人○D农民○E其他13您爱人的职业（）[单选题]*○A公职人员○B医务工作者○C工人○D农民○E其他（二）生育的相关资料1、孕育情况:孕_____次/产_____次[填空题]*2、您是否有自然分娩史（）（如果没有自然分娩史请直接进入第4题）[单选题]*○A无○B有3、您在自然分娩时的产程是否顺利（）[单选题]○A是○B否4、您在上次的剖宫产前是否尝试过阴道分娩()[单选题]*○A是○B否5、您上次剖宫产的手术切口方式是（）[单选题]*○A纵切口○B横切口6、您在本次的整个孕期是否按时到医院产检（）[单选题]*○A是○B否7、您孕期的产检是在哪种医疗机构进行的（）[单选题]*○A三甲医院○B二甲医院及社区○C其他8、您本次怀孕与上次剖宫产的时间间隔是（）[单选题]*○A<2年○B2--5年之间○C>5年9、您本次临产时的孕周是（）[单选题]*○A<40周○B>=40周10、您的宝宝出生时的体重是（）[单选题]*○A2.5kg○B2.5---4kg○C>4kg11、您的宝宝在出生的状况（）[单选题]*○A良好○B一般○C差（三）产妇选择分娩方式的有关影响因素问卷

请您阅读下列题目，在符合您相应观点的地方用“✔”表示1、您在本次怀孕期间希望的分娩方式是（）[单选题]*○A剖宫产○B顺产2、您在临产时主动要求的分娩方式是（）[单选题]*○A剖宫产○B顺产3、您认为哪种分娩方式更为安全（）[单选题]*○A剖宫产○B顺产4、您在分娩之前是否了解有剖宫产史产妇的分娩方式（）[单选题]*○A是○B否5、您对自己最终选择的分娩方式感到满意吗?[单选题]*○A是○B否6、您是否因为害怕顺产时的分娩痛而选择剖宫产（）[单选题]*○A是○B否7、您是否对顺产时可能会进行的会阴侧切存在恐惧心理（）[单选题]*○A是○B否8、您是否担心顺产会引起盆底功能障碍性疾病（）[单选题]*○A是○B否9、您的家属是否要求您进行剖宫产（）[单选题]*○A是○B否10、您是否担心顺产后会影响你们的夫妻生活（）[单选题]*○A是○B否11、您是否因为本院的医疗监护条件及产科医生的技术水平而选择剖宫产（）[单选题]*○A是○B否12、您此次产前是否做过试产评估?[单选题]*○A是○B否13、产前产科医生建议您最好采用哪种分娩方式（）[单选题]*○A剖宫产○B顺产14、产科医生是否主动告知剖宫产和顺产对您和孩子的影响（）[单选题]*○A是○B否15、产科医生谈话时是否特别强调瘢痕子宫试产的风险（）[单选题]*○A是○B否16、产科医生是否