受限空间作业票填写模板

属地单位装置技术人员填写注：1）主要安全风险防控措施“是否涉及”一栏涉及打“√”不涉及打“×”；2）票证不允许出现空白项，不需要填写的地方划“/”受限空间安全作业属地单位装置技术人员填写注：1）主要安全风险防控措施“是否涉及”一栏涉及打“√”不涉及打“×”；2）票证不允许出现空白项，不需要填写的地方划“/”属地车间时间1作业申请时间：年月日时分Q/GHXNY-AH-JL-146NO：000001属地车间时间1申请单位：作业单位：作业地点：受限空间名称：原有介质名称：作业使用的工具：作业负责人：时间10时间10作业实施时间:从______年______月______日____时____分开始，到_____年_____月_____日____时____分止涉及的其他特殊作业：¨动火¨临时用电¨抽堵盲板¨吊装¨高处¨断路¨动土涉及的其他特殊作业证编号：专业JSA安全风险识别主要安全风险防控措施（包括但不限于）是否涉及确认人工艺未有效隔离盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板或拆除一段管道的方式进行隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人，与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密封堵属地车间技术人员填写属地车间技术人员填写当当班班长工艺处理不彻底盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮通风不良设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器。严禁用通氧气的方法补充氧转动设备未彻底交出转动已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌作业工具不符合要求受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求疏散通道不畅受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物未有效分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量，且在安全范围内扬尘环境存在扬尘的设备已停止扬尘交叉作业受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该受限空间有关的试车、试压或试验施工作业环境不良作业人员应清楚受限空间内存在的安全风险和防控措施作业单位技术员填写作业单位技术员填写作业负责人检测仪器使用不当受限空间作业人员要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）临时设施不符合规范接入受限空间的电线、电缆、通气管应在进口处进行保护或加强绝缘，且应尽量避免与人员出入使用同一出入口遗留人员或工具应清楚出入受限空间作业人数、工具，进出受限空间进行台账登记未发现环境变化作业时连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，发现气体浓度超限报警，应立即停工、撤离人员、处理现场，重新检测合格后方可恢复作业应急处置不当严禁无自身防护实施救援监护人现场作业条件是否满足监护人严格落实监护人安全职责监护人应急、监控不满足要求¨视频监控、¨戴（备）空气呼吸器、¨戴（备）长管呼吸器、¨戴（备）过滤式防毒面具、¨系（备）安全带、¨救生绳（）、¨气体检测报警仪（）补充JSA分析属地车间技术人员填写属地车间技术人员填写编制人：班长班长属地、作业单位安全员填写属地、作业单位安全员填写技术人员以上安全人员全面复核风险防控措施落实情况签字（属地、作业单位）：技术人员以上安全交底人：接受交底人：分析时间2时间2分析部位分析项目分析结论分析人□O2%□有毒有害介质□可燃气（%LEL）责任转移时间3时间3作业单位负责人签名：年月日时分时间4时间4作业人员签名：年月日时分我明白监护人职责，熟悉应急方法。作业单位监护人：时间5时间5年月日时分我确认危害辨识充分，安全措施适当。属地单位负责人：时间时间6年月日时分安全环保部审批（审核）：时间时间7年月日时分时间8时间8节假日期间、夜间票证升级管理时公司领导签批节假日期间、夜间票证升级管理时公司领导签批年月日时分安全交出时间9时间9交出单位当班班长签名：年月日时分关闭时间11属地监护人时间11属地监护人监护人：作业结束时间：年月日时分作业票不得有空白，第一联（白）由属地监护人现场持有