GE胃食管反流病共识-医学资料

中国胃食管反流病共识意见专家们对目前国内胃食管反流病的一些问题达成了以下共识:

1)需依据中国实际情况,制订符合中国国情的诊断和治疗指南。

2)指南将分为以流程为主的提纲和详细分步的注解两部分。

3)指南要纳入GERD食管外症状。

4)诊断部分要明确一些方法如胃镜检查、PPItest和问卷调查等的指征和优缺点,并形成一个诊断流程。

中国胃食管反流病共识意见专家们对目前国内胃食管反流病的一些问15)PPItest名称建议用PPI诊断性治疗比较好。有反流症状病人的PPItest敏感度可达100%,烧心病人用PPItest诊断的敏感度为75%,特异度为55%。对于PPItest中的PPI选择,我们要使用抑酸作用较强和疗效稳定的PPI,剂量应该偏大,通常为常规剂量的2倍,时间定在7天比较合适。

6)启动治疗和维持治疗的用药均首选PPIs。

7)雷贝拉唑具有抑酸迅速和疗效稳定的优点,在GERD的诊断和治疗中有较大优势。

5)PPItest名称建议用PPI诊断性治疗比较好。有反22019年10月，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组在《中华消化杂志》上发表了国内首个《胃食管反流病治疗共识意见》。规范胃食管反流病治疗剂量和疗程，并提出质子泵抑制剂（PPI）疗法为胃食管反流病的推荐疗法。

2019年10月，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组在《中华3定义胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病定义胃食管反流病（Gastroesophagealre4GERD的类型及定义非糜烂性反流病（Non-erosiverefluxdisease，NERD）：是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损糜烂性食管炎（Erosiveesophagitis，EE）：是指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出明确的分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D级Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）：是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代GERD的类型及定义非糜烂性反流病（Non-erosive5反流症状群与反流相关的症状称反流症状群反流的典型和常见症状是烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状包括以下1种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等烧心是指胸骨后烧灼感反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适症状反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响？就不作为GERD的诊断依据，在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定反流症状群与反流相关的症状称反流症状群6GERD的诊断根据GERD症状群做出诊断典型的烧心和反流症状，临床上可考虑是GERD有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘上消化道内镜检查由于我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛开展，因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查是可行的，上胃肠道内镜检查能够有效地缩短诊断时间？GERD的诊断根据GERD症状群做出诊断7GERD的诊断诊断性治疗对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性者，可采用诊断性治疗质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗（PPI试验）已经证实是行之有效的方法建议用标准剂量的PPI，2次/d，疗程1～2周如服药后症状明显改善,则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素或不支持诊断胃食管反流证据的检查X线及核素检查24小时食管pH监测24小时食管pH监测的意义在于证实反流的存在与否。在糜烂性食管炎其阳性率＞80％，NERD患者的阳性率为50％～75％其他GERD的诊断诊断性治疗8GERD的治疗治疗的目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防并发症GERD的治疗包括以下几方面改变生活方式药物治疗手术治疗内镜下治疗GERD的治疗治疗的目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量9抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法抑制胃酸的药物包括H2-受体拮抗剂（H2RA）和PPI等分初始治疗和维持治疗2个阶段抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法10抑制胃酸分泌初始治疗基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势，治疗EE应当首选标准剂量的PPI，部分患者症状控制不满意时可加大剂量PPI治疗EE的内镜下愈合疗效4周、8周分别约为80%和90%应用PPI治疗GERD的食管外症状（如反流性咽喉炎等）对大部分患者有一定疗效抑制胃酸分泌初始治疗11抑制胃酸分泌

维持治疗：控制症状、预防并发症。GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗，半年后随访80%以上的患者仍可维持正常按需治疗是间歇治疗的一种，即只在症状，出现时用药，持续使用至症状缓解抑制胃酸分泌维持治疗：12总结大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可以通过药物治疗得到控制当患者对药物治疗无效时，应当重新考虑诊断是否正确适时调整药物及其剂量是提高GERD疗效的重要措施之一手术治疗和内镜下治疗应综合考虑后再慎重做出决定

总结大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可以通过药物治13诊断治疗胃食管反流病的主要三步骤：

1.根据烧心、反流等典型胃食管反流病症状，对疑诊为胃食管反流病患者进行PPI经验性治疗，为期1-2周

2.在确定为胃食管反流病后，患者应接受规范的8周初始治疗疗程。推荐采用PPI标准剂量

3.根据不同患者的情况提醒进行维持治疗以巩固疗效，预防复发诊断治疗胃食管反流病的主要三步骤：

1.根据烧心、反流14我国GERD治疗共识意见出台背景2019年美国胃肠病学会发表了胃食管反流病(GERD)诊治指南,并于2019年和2019年两次更新。2019年新加坡举行的亚太地区消化疾病周通过了亚太地区GERD诊治共识，2019年更新。考虑我国的实际情况，经中华医学会消化病学分会动力学组有关专家结合内外有关文献,反复讨论,提出了GERD治疗共识意见我国GERD治疗共识意见出台背景2019年美国胃肠病学会发表15共识意见的意义GERD治疗共识意见进行循证医学实践的产物共识意见是循证医学概念普及和推广的手段共识意见可以帮助人们更加恰当地进行循证医学实践我国共识意见仅限于治疗方面共识意见的意义GERD治疗共识意见进行循证医学实践的产物16循证医学证据分类Ⅰ类:强有力的证据来自至少1篇已发表的系统性综述,包含多项设计良好的随机对照临床试验

Ⅱ类:强有力的证据来自至少1项已发表的设计合理的随机对照临床试验

Ⅲ类:证据来自已发表的设计良好的非随机对照临床试验。

Ⅳ类:证据来自设计良好的多中心非实验性研究,或为权威意见,或来自专家共识循证医学证据分类17胃食管反流病症状

“我们了解的非常少”“……与了解疾病相比，我们了解的症状却非常少”KomaroffAL,AnnIntMed2019胃食管反流病症状

“我们了解的非常少”“……与了解疾病相比18胃食管反流病的典型

与非典型症状

！？

胃食管反流病的典型

与非典型症状

！？

19胃食管反流病定义

有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome的症状和/或并发症的一种状态

蒙特利尔全球共识胃食管反流病定义有典型症状（烧心、反流20胃食管反流病定义以下几种：（或者说有其中一条即可诊断）

1、有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome2、有胃内容物反流证据（食管pH值测定、电阻抗）

3、有反流引起食管损伤的证据（内镜、放大内镜、组织学、电镜）

4、弱酸或气体反流只要造成典型症状也纳入诊断

蒙特利尔全球共识2019胃食管反流病定义以下几种：（或者说有其中一条即可诊断）21何谓典型症状烧心胸骨后烧灼感，向上弥漫偶尔上腹痛胸痛排除心源性反胃（反刍）苦味或酸样物质反流到口

TheAmericanCollegeofGastroenterology2000何谓典型症状烧心TheAmericanCollegeo22症状有人讲根治GERD是困难的，也就是说我们也只能应付troublesome，因为有就医行为的病人应该都有troublesome，（这是主观主观感受和生活质量）症状有人讲根治GERD是困难的，也就是说我们也只能应付tro23烧心烧心是公认的胃食管反流病的典型表现。对“烧心（heartburn）”的描述可以追溯到公元200年，罗马医师盖伦(Galen)首先在基于观察到食管疾病常常有酷似心脏病而提出这一术语

Stedman‘s医学大词典对烧心的定义是“指由酸性胃液反流至食管的下末端引起居于胸部中间、胸骨附近的烧灼感。因而“烧心”这一症状是伴有食管酸暴露的病史

ModlinIM,MossSF,KiddM,LyeKD.Gastroesophagealrefluxdisease:thenandnow.ClinGastroenterol2019;38(5):390–402.

烧心烧心是公认的胃食管反流病的典型表现。对“烧心（heart24胸痛“胸痛”则被描述为居于胸骨中间区域紧缩或压榨样痛。当心脏的原因被除外，这个症状则被命名为非心性胸痛（NCCP)非心性胸痛只有当除外胸部骨骼肌肉和内脏的病因才考虑是食管源痛。因此食管源痛为一种源于食管的有害感觉，临床需要与心绞痛鉴别

Heartburn.TheAmericanHeritageStedman'sMedicalDictionary,2nded.,vol.1.Boston:HoughtonMifflin,2019:924.RothsteinR,ToorA.Evaluationofthepatientwithnoncardiacchestpain.In:OrlandoRC,FeldmanM,eds.AtlasofEsophagealDiseases.NewOrleans:CurrentMedicine,2019:78–92.胸痛“胸痛”则被描述为居于胸骨中间区域紧缩或压榨样痛。当心脏25已证实相关反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征可能相已证实相关26胃食管反流可能相关食管外合并症

1.颊部烧灼12.中耳炎

2.咽干或咽红13.环咽部功能紊乱

3.咽后壁炎14.颈侧痛

4.梅核气15.斜颈（Sandifersyndrome）

5.喉痉挛16.吸入

6.声嘶哑17.慢性咳嗽

7.失声（Losingvoice）18.复发性呼吸道病

8.声门肉芽肿19.肺脓疡

9.声带结节20.肺纤维化

10.窒息感21.哮喘

11.声门下狭窄22.非心性心绞痛胃食管反流可能相关食管外合并症1.颊部烧灼27可能相关咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎可能相关咽炎28GERD相关肺疾病的诊断方法

Methodsfordiagnosisofgastroesophagealrefluxdisease(GERD)-relatedpulmonarydiseaseMethodsGoalPotentialmechanismReferenceSputuminspectionforlipid-ladenalveolarmacrophagesDocumentlipidsinlungfromgastricaspirationMicroaspirationNussbaumetal.198784

Corwinetal.198585ScintigraphictechnetiummonitoringDocumentpulmonaryaspirationofgastriccontentsMicroaspirationReichetal.197786

Ghaedetal.197987

Chernowetal.197988EsophagealacidinfusionandambulatorypH-testingProvokevagallymediatedbronchoconstrictionanddocumentacidrefluxintoesophagusVagalreflexandpotentialmicroaspirationEuleretal.197989

Martinetal.198290

Jolleyetal.198191

Donaldetal.198792

Pellegrinietal.197993

Pattietal.199294

Wieneretal.198895

Avidanetal.201996Radiographicreadings(retrospective)DocumentpresenceofhiatalherniaandbariumrefluxPotentialmicroaspirationMaysetal.197624

Maysetal.1976127PatientquestionnaireDocumenttime-relatedGERandpulmonarysymptomsVagalreflexormicroaspirationPerrin-Fayolleetal.198012

Sontagetal.201913

Fieldetal.201914

Kiljanderetal.201915Nexttable|Tables,figuresandvideosindexMethodsGoalPotentialmechanism292019年中华医学会呼吸分会哮喘学组颁布的《咳嗽的诊断与治疗指南》

建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）取代PNDs慢性咳嗽诊断流程的具体步骤之一：拟诊胃食管反流性咳嗽时可做24h食管pH值监测2019年中华医学会呼吸分会哮喘学组颁布的《咳嗽的诊断与治疗30

咳嗽的常见原因（除外ACE抑制剂）

Commoncausesofchroniccough*(excludingACEinhibitors)FromthefollowingarticleGastroesophagealrefluxandchroniccoughSusanM.HardingGIMotilityonline(2019)doi:10.1038/gimo77BACKTOARTICLE

*Coughdurationofatleast2months,immunocompetent,nonsmoker,normalchestradiograph.

Source:AdaptedfromIrwinandMadisonMostcommonPercentage(%)

Postnasaldrip(upperairwaysyndrome)41–58

Coughvariantasthma24–59

Gastroesophagealreflux21–41

Nonasthmaticeosinophilicbronchitis0–33

Postinfectious,includingpertussis0–25Lesscommon

Airwayirritants(oftenoccupationalexposure)

IrwinRS,MadisonJ.Thepersistentlytroublesomecough.[ClinicalCommentary]AmJRespirCritCareMed2019;165:1467–1474

PratterMR.Overviewofcommoncausesofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest

2019;129(1):59S–62S.

FromthefollowingarticleMost31

呼吸并发症与胃食管反流病的关系

AssociationBetweenGastroesophagealRefluxandRespiratoryComplications麻醉后吸入性肺炎Simpson(1847)肺疾病与食管缺陷Mermod(1887)支气管收缩反射与胃扩张Bray(1935)MendelsonsyndromeMendelson(1946)GER和溃疡的关系CherryandMargulies(1968)

呼吸并发症与胃食管反流病的关系

Association32烧心症状指数与内镜下发现的比较症状指数（％）患者数（n＝67）Weineretal.AmJGastroenterol1988烧心症状指数与内镜下发现的比较症状指数（％）患者数（n＝6733不同GERD组患者24hr食管pH检测的异常率患者（％）Martinezetal.AlimentPharmacolTher2019不同GERD组患者24hr食管pH检测的异常率患者（％）Ma34CerveroF,LairdJM.Visceralpain.Lancet2019;353(9170):2145–2148.

NERD、EE和BE病人酸反流时间的分布Distributionofacidrefluxtimesinpatientswithnonerosiveesophagealrefluxdisease(NERD),erosiveesophagitis(EE),andBarrett'sesophagus(BE).CerveroF,LairdJM.Visceral35与酸反流事件不相关的“烧心”潜在机理：非酸相关刺激食管运动、非酸性反流pH下降>4.0FassR.AmJGastroenterol2019与酸反流事件不相关的“烧心”潜在机理：FassR.Am36咽喉反流症状PatientswithLPRoftentakeseveralmonthstoresolvetheirsymptomsandlaryngealabnormalitiesonceappropriatetherapyisinitiatedAlthoughmanypatientshavesymptomaticimprovementafter2monthsoftherapy,laryngealexaminationfindingscontinuetoimproveforupto6monthsafterinitiationofantirefluxtherapy.咽喉反流症状PatientswithLPRoften37咽喉反流症状Onestudyshowedthatapproximately50%ofLPRpatientsontwice-dailyPPItherapyhavesymptomaticimprovementat2months,andanadditional22%improvefrom2to4monthsafterinitiatingtherapyEvenfundoplicationsurgerydoesnotresultinimmediateimprovementinLPR,andsymptomsandexaminationfindingscontinuetoshowimprovementfrom4to14monthsafterfundoplication咽喉反流症状Onestudyshowedthatap38哮喘与胃食管反流Gastroesophagealreflux(GER)andasthmaarecommoninthegeneralpopulation,withGERexistingtogetherwithasthmainupto80%ofasthmaticsThefrequencywithwhichGERactuallytriggersasthmaisnotknownNoclinicaltestatpresentcanreliablyconfirmthediagnosisofGER-triggeredasthma哮喘与胃食管反流Gastroesophagealreflu39哮喘与胃食管反流Apatient-recognizedassociationofGERwithrespiratorysymptomsmaybeareliablepredictorofGER-triggeredasthmaProtonpumpinhibitors(PPIs)mayimproverespiratorysymptomsinsomeasthmatics(perhapsnocturnal?)Antirefluxsurgeryimprovesrespiratorysymptomsasshowninsomestudies哮喘与胃食管反流Apatient-recognizeda40烧心与日间活动%ofRespondents烧心与日间活动%ofRespondents41在有夜间症状及无夜间症状的GERD患者生活质量积分

*P<.001

FarupCetal.ArchInternMed.2019;161:45–52.PhysicalfunctionSocial

functionGeneral

healthMental

healthNocturnalGERDQOL

ScoreNon-nocturnalGERDN=1284在有夜间症状及无夜间症状的GERD患者生活质量积分*P<.42烧心与日间活动ActivitiesAffected%ReportinganEffectCannoteatordrinkwhatyouwantCannotgetagoodnight’ssleepAbilitytoeatordrinkwhenyouwantCannotsleepwhenyouwantAffectsmoodorgeneralwell-beingAffectsabilitytofunctionday-to-dayHinderssocialactivitiesAffectsabilitytofunctionwellatworkthenextdayKeepsspousefromgettinggoodnight’ssleep666360565748394027(n=1000)烧心与日间活动ActivitiesCannoteator43GIMotilityonline(May2019)咽肉芽肿Laryngealgranulomasinapatientwithnumerousepisodesofpharyngealacidexposureandnohistoryofintubation.GIMotilityonline(May2019)44GIMotilityonline(May2019)声门下水肿Infraglotticedema:afindinghighlysensitivebutnotspecificforlaryngopharyngealreflux(LPR).GIMotilityonline(May2019)45GIMotilityonline(May2019)声带退行性变(Reinke‘s水肿）Intraoperativephotoofpolypoiddegenerationsofthetruevocalfolds(Reinke'sedema)GIMotilityonline(May2019)声46GIMotilityonline(May2019)一例喉癌放疗病人的慢性咽炎Chroniclaryngitisinapatientfollowingradiationtherapyforglotticcarcinoma.GIMotilityonline(May2019)一47GIMotilityonline(May2019)一例没有气管插管病史病人的声门狭窄Apatientwithsubglotticstenosiswithnohistoryofintubationoftrauma.GIMotilityonline(May2019)一48GIMotilityonline(May2019)|doi:10.1038/gimo48食管旁裂孔疝Slidingversusparaesophagealhiatalhernia.GIMotilityonline(May2019)49Althoughtheauthorswerefromalargesurgicalpracticeandthe636patientshadseverelysymptomaticgastroesophagealreflux(GRE)inneedofsurgicalrepair,theresultsofthesurveycannotbeignored:84%hadclassicGREsymptomscomprisingheartburn,indigestion,andposturalaggravation(88%),whereas61%hadrespiratorysymptomscomprisingcough(47%),bronchitis(35%),asthmaandwheezing(16%),pneumonitis(16%),hemoptysis(13%),andhoarseness(12%).Morethan60%hadsymptomsofpulmonarydiseasecoexistingwiththeGRE食管裂孔疝手术病人肺部疾病的情况Prevalenceofpulmonarydiseasesinpatientsreferredforhiatalherniasurgery.Althoughtheauthorswerefrom50CerveroF,LairdJM.Visceralpain.Lancet2019;353(9170):2145–2148.

成人哮喘中GERD的流行PrevalenceofGERDinadultasthmatics:GERDdefinedasthepresenceofesophagealmucosaldiseaseCerveroF,LairdJM.Visceral51哪些症状提示并发症存在？吞咽困难：吞咽时自觉食物停留在胸骨后出血：呕血（即使量极少）、黑便气窒：酸反流至气管的感觉，可产生气短、咳嗽、声音嘶哑

TheAmericanCollegeofGastroenterology2000哪些症状提示并发症存在？吞咽困难：吞咽时自觉食物停留在胸骨后52Sustainedesophagealcontractions(SECs)detectedbyanincreaseinesophagealmusclethicknessonhigh-frequencyintraluminalultrasoundprecedesymptomsofheartburnintheabsenceofpathologicacidrefluxdetectedonpHrecordingPehlivanovetal同步记录病人“烧心”时食管pH,肌层厚度，和压力SimultaneousreadingsofesophagealpH,musclelayerthickness,andmanometricpressureinpatientswithheartburn

Sustainedesophagealcontracti53心绞痛样胸痛的发生机理心绞痛样胸痛胃食管反流内脏高敏感性动力异常心理因素心肌缺血心包炎症心绞痛样胸痛的发生机理心绞痛样胸痛胃食管反流内脏高敏感性动力54

55

Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹56中国胃食管反流病共识意见专家们对目前国内胃食管反流病的一些问题达成了以下共识:

1)需依据中国实际情况,制订符合中国国情的诊断和治疗指南。

2)指南将分为以流程为主的提纲和详细分步的注解两部分。

3)指南要纳入GERD食管外症状。

4)诊断部分要明确一些方法如胃镜检查、PPItest和问卷调查等的指征和优缺点,并形成一个诊断流程。

中国胃食管反流病共识意见专家们对目前国内胃食管反流病的一些问575)PPItest名称建议用PPI诊断性治疗比较好。有反流症状病人的PPItest敏感度可达100%,烧心病人用PPItest诊断的敏感度为75%,特异度为55%。对于PPItest中的PPI选择,我们要使用抑酸作用较强和疗效稳定的PPI,剂量应该偏大,通常为常规剂量的2倍,时间定在7天比较合适。

6)启动治疗和维持治疗的用药均首选PPIs。

7)雷贝拉唑具有抑酸迅速和疗效稳定的优点,在GERD的诊断和治疗中有较大优势。

5)PPItest名称建议用PPI诊断性治疗比较好。有反582019年10月，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组在《中华消化杂志》上发表了国内首个《胃食管反流病治疗共识意见》。规范胃食管反流病治疗剂量和疗程，并提出质子泵抑制剂（PPI）疗法为胃食管反流病的推荐疗法。

2019年10月，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组在《中华59定义胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病定义胃食管反流病（Gastroesophagealre60GERD的类型及定义非糜烂性反流病（Non-erosiverefluxdisease，NERD）：是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损糜烂性食管炎（Erosiveesophagitis，EE）：是指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出明确的分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D级Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）：是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代GERD的类型及定义非糜烂性反流病（Non-erosive61反流症状群与反流相关的症状称反流症状群反流的典型和常见症状是烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状包括以下1种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等烧心是指胸骨后烧灼感反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适症状反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响？就不作为GERD的诊断依据，在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定反流症状群与反流相关的症状称反流症状群62GERD的诊断根据GERD症状群做出诊断典型的烧心和反流症状，临床上可考虑是GERD有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘上消化道内镜检查由于我国是胃癌、食管癌的高发国家，内镜检查已广泛开展，因此，对于拟诊患者一般先进行内镜检查是可行的，上胃肠道内镜检查能够有效地缩短诊断时间？GERD的诊断根据GERD症状群做出诊断63GERD的诊断诊断性治疗对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性者，可采用诊断性治疗质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗（PPI试验）已经证实是行之有效的方法建议用标准剂量的PPI，2次/d，疗程1～2周如服药后症状明显改善,则支持为与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素或不支持诊断胃食管反流证据的检查X线及核素检查24小时食管pH监测24小时食管pH监测的意义在于证实反流的存在与否。在糜烂性食管炎其阳性率＞80％，NERD患者的阳性率为50％～75％其他GERD的诊断诊断性治疗64GERD的治疗治疗的目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防并发症GERD的治疗包括以下几方面改变生活方式药物治疗手术治疗内镜下治疗GERD的治疗治疗的目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量65抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法抑制胃酸的药物包括H2-受体拮抗剂（H2RA）和PPI等分初始治疗和维持治疗2个阶段抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法66抑制胃酸分泌初始治疗基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势，治疗EE应当首选标准剂量的PPI，部分患者症状控制不满意时可加大剂量PPI治疗EE的内镜下愈合疗效4周、8周分别约为80%和90%应用PPI治疗GERD的食管外症状（如反流性咽喉炎等）对大部分患者有一定疗效抑制胃酸分泌初始治疗67抑制胃酸分泌

维持治疗：控制症状、预防并发症。GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗，半年后随访80%以上的患者仍可维持正常按需治疗是间歇治疗的一种，即只在症状，出现时用药，持续使用至症状缓解抑制胃酸分泌维持治疗：68总结大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可以通过药物治疗得到控制当患者对药物治疗无效时，应当重新考虑诊断是否正确适时调整药物及其剂量是提高GERD疗效的重要措施之一手术治疗和内镜下治疗应综合考虑后再慎重做出决定

总结大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可以通过药物治69诊断治疗胃食管反流病的主要三步骤：

1.根据烧心、反流等典型胃食管反流病症状，对疑诊为胃食管反流病患者进行PPI经验性治疗，为期1-2周

2.在确定为胃食管反流病后，患者应接受规范的8周初始治疗疗程。推荐采用PPI标准剂量

3.根据不同患者的情况提醒进行维持治疗以巩固疗效，预防复发诊断治疗胃食管反流病的主要三步骤：

1.根据烧心、反流70我国GERD治疗共识意见出台背景2019年美国胃肠病学会发表了胃食管反流病(GERD)诊治指南,并于2019年和2019年两次更新。2019年新加坡举行的亚太地区消化疾病周通过了亚太地区GERD诊治共识，2019年更新。考虑我国的实际情况，经中华医学会消化病学分会动力学组有关专家结合内外有关文献,反复讨论,提出了GERD治疗共识意见我国GERD治疗共识意见出台背景2019年美国胃肠病学会发表71共识意见的意义GERD治疗共识意见进行循证医学实践的产物共识意见是循证医学概念普及和推广的手段共识意见可以帮助人们更加恰当地进行循证医学实践我国共识意见仅限于治疗方面共识意见的意义GERD治疗共识意见进行循证医学实践的产物72循证医学证据分类Ⅰ类:强有力的证据来自至少1篇已发表的系统性综述,包含多项设计良好的随机对照临床试验

Ⅱ类:强有力的证据来自至少1项已发表的设计合理的随机对照临床试验

Ⅲ类:证据来自已发表的设计良好的非随机对照临床试验。

Ⅳ类:证据来自设计良好的多中心非实验性研究,或为权威意见,或来自专家共识循证医学证据分类73胃食管反流病症状

“我们了解的非常少”“……与了解疾病相比，我们了解的症状却非常少”KomaroffAL,AnnIntMed2019胃食管反流病症状

“我们了解的非常少”“……与了解疾病相比74胃食管反流病的典型

与非典型症状

！？

胃食管反流病的典型

与非典型症状

！？

75胃食管反流病定义

有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome的症状和/或并发症的一种状态

蒙特利尔全球共识胃食管反流病定义有典型症状（烧心、反流76胃食管反流病定义以下几种：（或者说有其中一条即可诊断）

1、有典型症状（烧心、反流），并造成troublesome2、有胃内容物反流证据（食管pH值测定、电阻抗）

3、有反流引起食管损伤的证据（内镜、放大内镜、组织学、电镜）

4、弱酸或气体反流只要造成典型症状也纳入诊断

蒙特利尔全球共识2019胃食管反流病定义以下几种：（或者说有其中一条即可诊断）77何谓典型症状烧心胸骨后烧灼感，向上弥漫偶尔上腹痛胸痛排除心源性反胃（反刍）苦味或酸样物质反流到口

TheAmericanCollegeofGastroenterology2000何谓典型症状烧心TheAmericanCollegeo78症状有人讲根治GERD是困难的，也就是说我们也只能应付troublesome，因为有就医行为的病人应该都有troublesome，（这是主观主观感受和生活质量）症状有人讲根治GERD是困难的，也就是说我们也只能应付tro79烧心烧心是公认的胃食管反流病的典型表现。对“烧心（heartburn）”的描述可以追溯到公元200年，罗马医师盖伦(Galen)首先在基于观察到食管疾病常常有酷似心脏病而提出这一术语

Stedman‘s医学大词典对烧心的定义是“指由酸性胃液反流至食管的下末端引起居于胸部中间、胸骨附近的烧灼感。因而“烧心”这一症状是伴有食管酸暴露的病史

ModlinIM,MossSF,KiddM,LyeKD.Gastroesophagealrefluxdisease:thenandnow.ClinGastroenterol2019;38(5):390–402.

烧心烧心是公认的胃食管反流病的典型表现。对“烧心（heart80胸痛“胸痛”则被描述为居于胸骨中间区域紧缩或压榨样痛。当心脏的原因被除外，这个症状则被命名为非心性胸痛（NCCP)非心性胸痛只有当除外胸部骨骼肌肉和内脏的病因才考虑是食管源痛。因此食管源痛为一种源于食管的有害感觉，临床需要与心绞痛鉴别

Heartburn.TheAmericanHeritageStedman'sMedicalDictionary,2nded.,vol.1.Boston:HoughtonMifflin,2019:924.RothsteinR,ToorA.Evaluationofthepatientwithnoncardiacchestpain.In:OrlandoRC,FeldmanM,eds.AtlasofEsophagealDiseases.NewOrleans:CurrentMedicine,2019:78–92.胸痛“胸痛”则被描述为居于胸骨中间区域紧缩或压榨样痛。当心脏81已证实相关反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征可能相已证实相关82胃食管反流可能相关食管外合并症

1.颊部烧灼12.中耳炎

2.咽干或咽红13.环咽部功能紊乱

3.咽后壁炎14.颈侧痛

4.梅核气15.斜颈（Sandifersyndrome）

5.喉痉挛16.吸入

6.声嘶哑17.慢性咳嗽

7.失声（Losingvoice）18.复发性呼吸道病

8.声门肉芽肿19.肺脓疡

9.声带结节20.肺纤维化

10.窒息感21.哮喘

11.声门下狭窄22.非心性心绞痛胃食管反流可能相关食管外合并症1.颊部烧灼83可能相关咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎可能相关咽炎84GERD相关肺疾病的诊断方法

Methodsfordiagnosisofgastroesophagealrefluxdisease(GERD)-relatedpulmonarydiseaseMethodsGoalPotentialmechanismReferenceSputuminspectionforlipid-ladenalveolarmacrophagesDocumentlipidsinlungfromgastricaspirationMicroaspirationNussbaumetal.198784

Corwinetal.198585ScintigraphictechnetiummonitoringDocumentpulmonaryaspirationofgastriccontentsMicroaspirationReichetal.197786

Ghaedetal.197987

Chernowetal.197988EsophagealacidinfusionandambulatorypH-testingProvokevagallymediatedbronchoconstrictionanddocumentacidrefluxintoesophagusVagalreflexandpotentialmicroaspirationEuleretal.197989

Martinetal.198290

Jolleyetal.198191

Donaldetal.198792

Pellegrinietal.197993

Pattietal.199294

Wieneretal.198895

Avidanetal.201996Radiographicreadings(retrospective)DocumentpresenceofhiatalherniaandbariumrefluxPotentialmicroaspirationMaysetal.197624

Maysetal.1976127PatientquestionnaireDocumenttime-relatedGERandpulmonarysymptomsVagalreflexormicroaspirationPerrin-Fayolleetal.198012

Sontagetal.201913

Fieldetal.201914

Kiljanderetal.201915Nexttable|Tables,figuresandvideosindexMethodsGoalPotentialmechanism852019年中华医学会呼吸分会哮喘学组颁布的《咳嗽的诊断与治疗指南》

建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）取代PNDs慢性咳嗽诊断流程的具体步骤之一：拟诊胃食管反流性咳嗽时可做24h食管pH值监测2019年中华医学会呼吸分会哮喘学组颁布的《咳嗽的诊断与治疗86

咳嗽的常见原因（除外ACE抑制剂）

Commoncausesofchroniccough*(excludingACEinhibitors)FromthefollowingarticleGastroesophagealrefluxandchroniccoughSusanM.HardingGIMotilityonline(2019)doi:10.1038/gimo77BACKTOARTICLE

*Coughdurationofatleast2months,immunocompetent,nonsmoker,normalchestradiograph.

Source:AdaptedfromIrwinandMadisonMostcommonPercentage(%)

Postnasaldrip(upperairwaysyndrome)41–58

Coughvariantasthma24–59

Gastroesophagealreflux21–41

Nonasthmaticeosinophilicbronchitis0–33

Postinfectious,includingpertussis0–25Lesscommon

Airwayirritants(oftenoccupationalexposure)

IrwinRS,MadisonJ.Thepersistentlytroublesomecough.[ClinicalCommentary]AmJRespirCritCareMed2019;165:1467–1474

PratterMR.Overviewofcommoncausesofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest

2019;129(1):59S–62S.

FromthefollowingarticleMost87

呼吸并发症与胃食管反流病的关系

AssociationBetweenGastroesophagealRefluxandRespiratoryComplications麻醉后吸入性肺炎Simpson(1847)肺疾病与食管缺陷Mermod(1887)支气管收缩反射与胃扩张Bray(1935)MendelsonsyndromeMendelson(1946)GER和溃疡的关系CherryandMargulies(1968)

呼吸并发症与胃食管反流病的关系

Association88烧心症状指数与内镜下发现的比较症状指数（％）患者数（n＝67）Weineretal.AmJGastroenterol1988烧心症状指数与内镜下发现的比较症状指数（％）患者数（n＝6789不同GERD组患者24hr食管pH检测的异常率患者（％）Martinezetal.AlimentPharmacolTher2019不同GERD组患者24hr食管pH检测的异常率患者（％）Ma90CerveroF,LairdJM.Visceralpain.Lancet2019;353(9170):2145–2148.

NERD、EE和BE病人酸反流时间的分布Distributionofacidrefluxtimesinpatientswithnonerosiveesophagealrefluxdisease(NERD),erosiveesophagitis(EE),andBarrett'sesophagus(BE).CerveroF,LairdJM.Visceral91与酸反流事件不相关的“烧心”潜在机理：非酸相关刺激食管运动、非酸性反流pH下降>4.0FassR.AmJGastroenterol2019与酸反流事件不相关的“烧心”潜在机理：FassR.Am92咽喉反流症状PatientswithLPRoftentakeseveralmonthstoresolvetheirsymptomsandlaryngealabnormalitiesonceappropriatetherapyisinitiatedAlthoughmanypatientshavesymptomaticimprovementafter2monthsoftherapy,laryngealexaminationfindingscontinuetoimproveforupto6monthsafterinitiationofantirefluxtherapy.咽喉反流症状PatientswithLPRoften93咽喉反流症状Onestudyshowedthatapproximately50%ofLPRpatientsontwice-dailyPPItherapyhavesymptomaticimprovementat2months,andanadditional22%improvefrom2to4monthsafterinitiatingtherapyEvenfundoplicationsurgerydoesnotresultinimmediateimprovementinLPR,andsymptomsandexaminationfindingscontinuetoshowimprovementfrom4to14monthsafterfundoplication咽喉反流症状Onestudyshowedthatap94哮喘与胃食管反流Gastroesophagealreflux(GER)andasthmaarecommoninthegeneralpopulation,withGERexistingtogetherwithasthmainupto80%ofasthmaticsThefrequencywithwhichGERactuallytriggersasthmaisnotknownNoclinicaltestatpresentcanreliablyconfirmthediagnosisofGER-triggeredasthma哮喘与胃食管反流Gastroesophagealreflu95哮喘与胃食管反流Apatient-recognizedassociationofGERwithrespiratorysymptomsmaybeareliablepredictorofGER-triggeredasthmaProtonpumpinhibitors(PPIs)mayimproverespiratorysymptomsinsomeasthmatics(perhapsnocturnal?)Antirefluxsurgeryimprovesrespiratorysymptomsasshowninsomestudies哮喘与胃食管反流Apatient-recognizeda96烧心与日间活动%ofRespondents烧心与日间活动%ofRespondents97在有夜间症状及无夜间症状的GERD患者生活质量积分

*P<.001

FarupCetal.ArchInternMed.2019;161:45–52.PhysicalfunctionSocial

functionGeneral

healthMental

healthNocturnalGERDQOL

ScoreNon-nocturnalGERDN=1284在有夜间症状及无夜间症状的GERD患者生活质量积分*P<.98烧心与日间活动ActivitiesAffected%ReportinganEffectCannoteatordrinkwhatyouwantCannotgetagoodnight’ssleepAbilitytoeatordrinkwhenyouwantCannotsleepwhenyouwantAffectsmoodorgeneralwell-beingAffectsabilitytofunctionday-to-dayHinderssocialactivitiesAffectsabilitytofunctionwellatworkthenextdayKeepsspousefromgettinggoodnight’ssleep666360565748394027(n=1000)烧