高血压主诉头晕6年再发3天

高 内 45 15000202高 福 平 平潭县白青乡玉堂39无已婚汉30分无未发现患者本人可靠 主诉：头晕63现病史：患者自诉6年前无明显诱因出现头昏，无，无头痛，曾于平潭县医院诊断为高血压病，给予降压药治疗后（具体药物不祥），头昏好转，由于患者断断续续服用降压药，血压一直不稳定，3天前无明显诱因再发头昏偶伴腰部疼痛不适，无，无视物模糊，无视物旋转，无耳鸣，发病后，自服降压药（具体药物不详）门诊拟“高血压病间盘睡眠可，重无明显改变。既往史：近2天偶咳嗽，咽干，无痰。2013年于福州市第二医院颈椎MR：颈椎轻度退行性改变C34C45C56椎间出。2015年于CT：L45椎间盘膨椎轻度骨质增无外伤输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生居原籍，无特殊嗜好，否认到过疫区及疫水接触史，否认物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。史：16岁，经期4-5天，周期28-30天，平素规则，量中，无痛经史婚育史：适龄结婚，均体健史：否认遗传史，否认“结核、肝炎、”等传染病，无“血友病”等遗传史。 T365P80R18BP17880mm神志清楚，发育正常，营养中等，正常面容，步行入院，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽无苍白，未见皮疹、黄染、点；皮肤温、湿度正常，弹性正常；无肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、滑车上、等处浅表淋未触及。头颅无畸形，未及包块，无触痛。五官端正，双侧眼睑无水肿，无下垂，睑结膜无苍白，虹膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，外耳道通畅无物，乳突区无压痛，双侧粗测正常；鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，双侧腮腺开口处无脓性物，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈运动正常，无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓无畸形，胸骨、胸壁无压痛，双侧呼吸运动平稳，触诊语颤正常，未及胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺上界正常，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内05cm，触诊心尖搏动正常，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心音正常，各心瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，脉率80次/分，律齐，无水冲脉、奇脉，周围毛细血管搏动征。腹平坦，腹式呼吸运动存在，腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征，麦氏点无压痛，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，肝浊音界上界于右锁骨中线第V肋间，下界位于右肋缘，脾浊音界无扩大，移动性浊音，肠3次/分，未闻及振水音、气过水音及血管杂音。无异常。脊柱生理弯曲存在，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、畸形，活动无受限，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，四肢末端有麻木感，生理反射存在，病理反射未引出及器械检查2013年于福州市医院MR椎轻度退行性改变，C3/4，C4/5，C5/6椎间盘轻度膨出。2015年于平潭县医院CTL45椎间盘膨出，腰椎轻度骨质增生初步:1.高血压颈椎间盘突出症腰椎间盘突出症上呼吸道医师签字： 2015-09-13-16:病史特点：1、患者,女性,39岁，以“头晕6年，再发3天“主诉入院。患者自诉6年前无明显诱因出现头昏，无 ，无头痛，曾于平潭县医院为高血压病，给予降压药治疗后（具体药物不祥），头昏好转，由于患者断断续续服用降压药，血压一直不稳定，3天前无明显诱因再发头昏偶伴腰部疼痛不适，无 ，无视物模糊，无视物旋转，无耳鸣，发病后，自服降压药（具体药物不详），稍有好转，今来我院门诊就诊，门诊拟“高血压病腰椎间盘突出症”收住我科治疗，精神尚可，饮食一般，睡眠可，大小便无异常，体重无明显改变。既往史：近2天偶咳嗽，咽干，无痰。2013年于福州市第二医院颈椎MR：颈椎轻度退行性改变，C3/4，C45，C56椎间盘轻度膨出。2015年于平潭县医院CTL45椎间盘膨出，腰椎轻度骨质增生，无药敏史。入院查体T365P80分，R18BP17880mmHg神志清楚，精神疲乏，双肺呼吸音稍粗，未闻及干性。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹部无压痛，无反跳痛。神经系统未见阳性体征。：暂缺。初步：1.高血压病2.颈椎间盘突出症3.腰椎间盘突出症4.上呼吸道。依据：（1）高芳，女性，39岁，因“头晕6年，再发3天”入院（2）“高血压病”史6年，“颈、腰椎间盘突出症”史2年。鉴别：1、心脏神经官能症：有植物神经功能紊乱症状：胸闷、心悸、气喘、气促、多汗，手足冷，失眠多梦，食欲不振，头昏。查ECG2、甲状腺功能亢进：有甲状腺肿大，伴有多食、消瘦、突眼，查T3、T4可确诊。诊疗计划1.予以二级护理、低盐低脂饮食。2.完善相关。3.入院后予以“苯硫酸胺氯地平”降压，“曲克芦丁脑蛋白水解物”改脑细胞代谢，“清开灵”清热解毒，“感冒灵”止咳，“双黄连”清咽等对症处理。3.请中医科会诊协助诊疗。4.病情告知患者家属，取得理解。201509131650会诊患者因双膝关节疼痛，今请中医科林鸿业副医师会诊，适才林鸿业副医师看过后示：中医为眩晕（气血亏虚）颈、腰痛（肝肾虚），建议应用中药针刺、电针、中医定向透药疗法、穴位注射、牵引、中药内服等补益气血、填精生髓。医师签字：2015-09-14-09: 挺医师查房记录查体BP12080mmHg，神志清楚，精神疲乏，双肺呼吸音稍粗，无干湿性。心率72次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹部无压痛，无反跳痛。神经系统未见阳性体征。：彩超：右肝高回声（血管瘤？血糖、两对半、凝血四项均正常。挺医师查房示：根据患者既往病史，结合其入院时症状、体征及上述结果，可予：1.高血病2.颈椎间盘突出症3.腰椎间盘突出症4.上呼吸道，择期复查，排除误差。今挺挺医师查房示：结合患者病史及，同意目前。予以“苯硫酸胺氯地平”降压，“曲克芦丁脑蛋白水解物”改脑细胞代谢感冒理。医师签字：2015-09-15-09:30今早查房，患者诉头症状减轻，偶有头痛，咳嗽、咽干症无咳无视物模糊、乏力等不适，食欲、睡眠尚可，大小正常。查体：BP130/82mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，无干湿性。心率75次/分，律齐，无杂音。神经系统未见阳性体征。治疗方案同前，密观。2015-09-18-10:30今早查房，患者诉头晕症状减轻，偶感头痛，咳嗽、咽干症状稍缓解，无咳痰，无视物模糊、乏力等不适，食欲、睡眠尚可，大小便正常。查体：BP138/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，无干湿性。心率77次/分，律齐，无杂音。神经系统未见阳性体征。患者病情稳定，继续进行中医理疗，余治疗同前，密观。医师签字：2015-09-22-15: 挺医师查房记录今早查房，患者诉头晕症状明显减轻，头痛减轻，仍感咳嗽、咽干症状稍缓解，无咳痰，无视物模糊、乏力等不适，食欲、睡眠尚可，大小便正常。查体：BP158/86mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，无干湿性。心率77次/分，律齐，无杂音。神经系统未见阳性体征。挺医师查房提示：患者经过一段治疗仍咳嗽、咽干，嘱今日急查血常规，明显病情，余治疗不变。今日急查血常规未见明显异常。医师签字：2015-09-25-011:35今日查房，患者诉症状稍无咳痰。无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无、，大小便尚可，精神可，食欲可，睡眠一般查体BP14080mmHg，神志清双肺呼吸音清，无干湿性。心率76次/分，律齐，无杂音。神经系统未见阳性体征。今加用“血塞改善微循环，“氟桂利嗪、胞磷胆碱”改