护理安全制度课件

护理安全制度玉环医院护理部林爱芳医疗的基本原则质量管理的核心什么是患者安全?首先，不要伤害

First,donoharm.病人接受医疗服务时没有发生意外损伤Patientsafetyisfreedomfromaccidentalinjurywhilereceivinghealthcareservices.

当今的医疗安全：不仅仅是没有差错和事故Safetyinhealthcaretoday:morethanjustfreedomfromerrorsandaccidents广义：医疗系统保护病人的能力和责任BroadenedFocus:Systemcompetenceandaccountabilitytoprotectthepatient患者十大安全目标目标一严格执行查对制度，准确识别患者身份目标二严格执行医嘱目标三严格执行手术安全核查目标四严格执行手卫生规定目标五规范特殊药物管理目标六临床“危急值”管理目标七患者意外事件防范管理目标八患者压疮防范管理目标九医疗安全（不良）事件报告管理目标十鼓励患者参与医疗安全目的：

严格查对，准确识别目标一严格执行查对制度，准确识别患者身份目标要求对就诊患者实行唯一标识管理在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份

健全病人转接登记制度，完善关键流程

使用“腕带”作为识别患者身份的标识

目标一严格执行查对制度，准确识别患者身份

适用范围对所有门诊、急诊、住院患者进行各种给药、标本采集、检查、治疗、输血、手术、饮食发放、解释病情等各类诊疗活动前均适用。患者身份识别制度

患者身份识别的具体要求需要使用腕带的患者，核对患者身份后，按照《腕带标识制度》规定为患者佩戴身份腕带。执行各项诊疗护理活动前，必须严格执行三查七对制度，应同时使用姓名和床号识别患者。实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。称呼患者全名时，要确认患者有具体响应，确认方法：（1）意识清楚患者：由患者自行叙述其床号、姓名，并确认其叙述与床头牌或腕带记录符合。（2）新生儿/儿童/虚弱/危重病/智力不足/意识不清等患者：由家属/陪伴者叙述其床号、姓名，并确认其叙述与床头牌或腕带记录符合。患者识别程序须在各项诊疗护理活动前实施。患者身份识别制度

护理指导告知患者或家属佩带腕带时勿任意移除，以利身份之辨识。告知患者或家属于接受各项诊疗护理活动前，医务人员称呼全名正确时，务必应答；未确认身份或不正确时，请及时予以澄清。患者身份识别制度

身份不明患者的急诊处置身份确认前：（1）由急诊科护士联系给身份不明者挂号获取病历号。（2）急诊护士给患者戴上手腕带并注明：姓名（无名氏+日期）；性别（男/女）；年龄（不详）；病历号；过敏史（不详）。（3）需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名氏＋日期、病历号、性别等,并在必要时报告总值班或分管院长。（4）收费处根据总值班或分管院长批示办理相关手续。身份确认后：（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的手腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊科时其身份已得到确认，急诊科护士应在急诊病历上记录,并通知收费处修改患者资料。患者身份识别制度

目的保证医务人员随时对病人身份进行快速而准确的识别，确保标识对象的唯一性及正确性。腕带管理制度

适用范围需佩戴腕带的部门：手术室；重症医学科；急诊抢救室；新生儿室等。需佩戴腕带的患者：手术患者；意识不清患者；无自主能力的患者；不同语种或语言交流障碍的患者等；输血患者。腕带管理制度

腕带佩戴要求腕带一般应由二位护士核对后佩戴在病人手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。佩戴腕带前，应仔细核对病人病历。腕带上应注明患者病案号、病区、床号、姓名、性别、年龄，如在住院过程中药物皮试阳性或发生过敏反应，也应随时记录在身份腕带上。佩戴腕带的患者，医护人员在对患者实施任何检查、操作或转运患者前应核对腕带，确认患者身份。患者腕带佩戴标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。患者转科或腕带遗失、损坏，必须立即佩戴新腕带：（1）核对患者病历。（2）要求患者口头证实自己的身份。（3）对无法沟通的患者，应请在场的家属证实患者的身份。患者出院、转院、死亡时由护士拆除腕带。腕带管理制度

佩戴腕带操作程序护士按《患者身份识别制度》准确确认患者身份；直接将患者资料用不褪色笔写在识别腕带上；请患者或家属核对无误；将腕带环绕于患者手腕或脚踝部，松紧及位置适宜；向患着及家属交代其用途及注意事项；患者出院或转科时由责任护士将腕带剪断取下。腕带管理制度

适用范围包括所有患者从原来病区或部门转运到其他病区或部门。患者转运交接制度

一般患者转运制度患者转运由护士、事务中心或其他指定的员工从原来部门/病区转运到其它部门。所有待转运患者应由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，根据患者病情安排人员护送。除患者责任护士以外的其他工作人员负责转运患者前，须先通知责任护士。如病情需要护士陪同时，护士长安排人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。患者去其他科室检查，护送人员负责将患者送回原部门，检查科室在检查过程中和护送人员到来之前负责该患者的安全。院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。转科患者需在护理记录单上做好记录。患者转运交接制度

危重患者转运制度转运前准备（1）转运前医生应评估患者病情，以判断患者是否可以转运，在下列情况发生时，禁止转运：心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物。（2）责任护士充分评估患者的病情，包括一般情况、生命体征等，做好护理记录，填写危重患者转运交接单。（3）解释告知：向患者及家属告知转运时间、转运的风险及注意事项等。（4）联系相关科室：联系转入科室，向转入科室简要汇报患者病情，以便做好转入接待准备工作，确定患者转运时间。患者转运交接制度

危重患者转运制度转运物品准备：（1）氧气枕。（2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路。（3）心律和血压监测仪器、指脉搏血氧饱和度监测。（4）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的微泵，以保证连续给药。（5）型号合适的简易人工呼吸器。病情需要时，和医生一起转运。转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。若发生意外情况要立即就近与科室联系呼救，以便及时抢救。患者转运交接制度

交接规范交接过程（1）与转入科室医护人员共同安置病人，包括卧位、固定管道、吸氧等。（2）床头交接内容：①神志、生命体征；②体位、伤口敷料、各种管道（包括引流管、胃管、尿管、气管切开等）的护理情况；③各种监护治疗设备（如监护仪、输液泵等）的数据指标和仪器使用情况；④输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静滴液体及治疗药物；⑤口腔、皮肤及易受压部位；⑥饮食、服药、睡眠及二便；⑦护理记录单的填写；⑧需要交接的其他情况。患者转运交接制度危重病人转运流程

病房与产房交接程序与规范急诊与手术室/ICU/病房交接程序与规范手术室/麻醉科与病房/ICU交接程序与规范新生儿产房转儿科交接程序与规范

目标要求在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱规范执行特殊情况下的口头医嘱目标二严格执行医嘱

目的执行医嘱达合法、及时、准确，保证护理安全。医嘱执行制度

医师开出医嘱后，护士应核对医嘱的准确性与合法性，如发现医嘱有可疑之处，应及时向医生提出，不得擅自更改医嘱，也不得盲目执行。医师开出医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期，先急后缓。医师开出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士执行时需复诵一遍，经医师查对药物后执行，并保留安瓿，督促医师要及时补开医嘱。护土每班要查对医嘱，每周组织总查对二次并记录。整理医嘱后，需经另一人核对，方可执行。手术后和分娩后，要停止术前及产前医嘱，并开出新医嘱。转科医嘱：转科前医嘱作废，转科后重开医嘱。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并写好交班报告。接班者应严格执行。医师无医嘱时护土一般不得给病员做对症处理。但遇抢救重危病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，督促补开医嘱。医嘱执行制度

目的在常规诊疗活动中，用于医患信息的沟通，保证医嘱得到准确及时执行。口头医嘱制度

医院原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧急需抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，非紧急抢救不得使用口头医嘱。对于口头医嘱，必须由注册护士执行，并做到：（1）接到口头医嘱的即刻，向执业医师复述一遍，经医师确认后立即执行医嘱。（2）药物经双人核对后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。（3）对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方需进行确认，双方核查无误后执行。（4）医生必须在开出口头医嘱后6小时内据实补记医嘱并签名。对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。口头医嘱制度

目的为了规范书写和执行药物医嘱，促进合理正确用药，保障患者安全。医嘱管理制度

医嘱总体要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（1）长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（2）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由执业医生以书面形式开写并签全名；无执业医生资格的医生开写医嘱前必须先征得执业医生同意，开写完毕后两人进行双签名。医嘱管理制度

医嘱总体要求医嘱书写要求：药物医嘱的书写要求见“处方管理制度”。（1）医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。（2）使用蓝黑墨水笔把医嘱记录在病历中指定的医嘱单上。（3）医嘱必须注明下达时间，具体到分钟。（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（5）执行医嘱后，执行者应在医嘱单上记录执行准确时间，并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱管理制度

药物医嘱管理开医嘱：有处方权的医生清晰书写医嘱内容（如有医嘱本，包括复写的两联必须清晰）。（1）医嘱内容包括：病人信息：住院号、床号、姓名；药物信息：同门诊处方；需皮试者应开具皮试医嘱。其它：开医嘱日期及时间、医生签名。（2）抗生素使用需执行抗生素使用管理规定，必要时请指定专家会诊。（3）使用麻醉药品、一类精神药品需开红色“麻醉药品一类精神药品处方”，每张处方限开一天用量。医嘱管理制度

药物医嘱管理医嘱交流（1）开具医嘱医生将用药医嘱逐条输入电脑并保存。（2）护士核对医嘱本与电脑医嘱一致性，确认无误后提交至病区药房。（3）病区药房评估医嘱：a合适的用法、用量；b药物相互作用；c与医生或病房护士核对任何疑点、非常规用法、用量，逐条与电脑核对医嘱，如有不妥及时通知医生或病房护士纠正。（4）护士打印给药单（各类药物卡片、给药执行单）

医嘱管理制度

药物医嘱管理发药病区药房按规定时间配发药品：a片剂按打印标签单剂量发放；b不便拆包装的口服溶液和滴丸等中成药按原包装；c针剂按打印单发药物总量；d大输液每天送一次。医嘱管理制度

药物医嘱管理给药：负责给药工作的护士应是注册有效期内的护士，未注册护士/实习护士只有在带教老师指导下方可进行给药工作。（1）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。针剂配制前须有查对者、配制者双人核对，床头核对后执行签名。（4）凡需做过敏试验的药物，在皮试前，应详细询问过敏史。皮试结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方可使用。（5）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。（6）床头核对时须先核对床头卡，再询问病人姓名以确认，使用腕带的病人应同时核对腕带上的信息。（7）抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核实无误后，方可执行。用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。医嘱管理制度

目标要求手术患者、手术部位的标识择期手术术前管理及评估有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程

目标三严格执行手术安全核查

目的保证患者安全，避免接错病人、避免手术部位错误、避免做错手术事件发生。患者手术前确认制度与程序

术前确认内容确认病人身份；核对手术名称；核实手术部位，查看左右标记情况；资料来源：手术通知单、身份腕带、病历、病人等。患者手术前确认制度与程序

术前确认程序术前病人所在科室（1）医生对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对。（2）核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、病程记录和手术通知单中有关手术部位的记录,并在术前病人评估记录单上记录。手术室护士与病房护士交接时，共同与患者对身份腕带、手术部位体表标识确认并核对，当手术部位未作标记或不吻合时立即通知主刀医生。患者手术前确认制度与程序

术前确认程序病人进入手术室并妥善安置在手术床之后，巡回护士准备好核对资料，由手术者、麻醉师、护士或患者按照核对记录表格内容的顺序，最后确认病人、手术方式、手术部位及标示、X光片和其他检查报告及病历记录等，方可开始实施麻醉、手术。（1）意识清醒的病人由病人陈述自己的姓名及床号，之后负责核对的医护人员分工合作，一人负责唱读病人手腕带内容，一人负责核对病历资料，另外一人负责监督。核对无误后填写核对表格内容并签名。（2）意识模糊的病人只需进行腕带及病历内容的核对，核对程序同上。（3）如果在核对过程中发现核对资料有误，必须查明原因并及时解决之后方可进行麻醉或手术。（4）确认后，将这一过程记录在案。记录表述为：病人正确、手术部位正确、手术名称正确。患者手术前确认制度与程序

术前确认程序手术后关闭切口前实施叫停程序，清点手术器械和辅料无误后方可关闭切口结束手术。主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。患者手术前确认制度与程序

术前确认要求全体手术成员主动参与、有效交流，确保手术的顺利与成功。如条件许可，鼓励病人（或法定代理人）参与这个过程。患者手术前确认制度与程序

目标四严格执行手卫生规定

目标要求特殊药品的使用与规范在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签字确认目标五规范特殊药物管理

目的为了加强病区备用药的管理，确保储备药质量和患者用药安全，方便临床用药。病区药品管理制度

各病区必须使用本院药房发出的药品，病区储备药品只供住院病人按医嘱使用。各病区根据本病区病种和需要制订备用药品目录，并配备相应的药品品种与数量，同时将目录报药剂科存档。备用药申请流程：普通药品由病区提出申请，药房审核同意到药房领取备存；麻醉药品、一类精神药品必须先提出申请，经麻醉药品、一类精神药品主管院长同意后到药库领取备存，必须严格按照麻醉药品管理制度管理和使用。同时各病区应根据科室的用药情况变化定期调整备用药品品种，以适应临床需求，药物变更应有书面记录。病区备用药，应按照药品的管理要求、用途、性状等进行分类存放，做到帐物相符。（1）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。（2）易致过敏需进行皮试的药品集中管理，设有特殊标识，统一标识。（3）注射剂、内服药与外用药应严格分开放置，标识明确。（4）相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。病区药品管理制度

药物应在适合药品稳定性的环境下，按照药品法定质量标准的规定进行贮藏。遮光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器；密闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入；密封：指将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或异物进入；熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与水分的侵入并防止污染；阴凉处：指不超过20℃；凉暗处：指避光并不超过20℃；冷处：指2～10℃。病区药品管理制度

抢救药品管理做到“五定”：定时核对，查数量及质量、签名；定人保管，每日清点并记录；定点放置；定量供应；定期消毒；用后及时补充。对使用频率每月少于1次的病区进行抢救车封存管理，每月对抢救物资进行一次全面检查。各病区设立药品专管员，负责申领、退药和保管工作，定期清点、检查药品，防止积压、变质。各病区每月进行一次备用药品自查，检查备用药物有无沉淀、变质、过期、标签模糊等现象，发现不合格现象应立即停止使用并报药剂科处理。各病区每季度配合药剂科完成药品检查、审核工作。将超出基数的药品经检查合格后收回住院药房入库备用，不足基数的药品要求病区领用补足。病区药品管理制度

对药品的有效期进行严格管理。各科室应遵循近效期先用的使用原则。凡发现抢救车内备用药品的有效期不到三个月者，及时与药剂科联系调换；近效期三个月内的药品药房发出时应同时告知临床科室先用；过期的药品应立即停止使用并作报损处理。各病区应建立专科特殊用药目录，制订明确的用药管理规范，并按要求执行。使用特殊药物时，应同时在病历上做好相应的记录。病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。药剂科应指定药品质量管理小组成员每季度定期去各科室检查备用药。（1）检查内容包括：①药品的贮存条件是否合适，必要时给予指导。②是否过期、变质，标签脱落或模糊不清。③数量是否和药物清单上所列的相符。④麻醉药品和一类精神药品使用记录是否完整等。（2）凡查到近效期、过期、变质、标签脱落或模糊不清、没有正确贮存或是其他原因造成不能再用的药物，应隔离存放，集中报损处理，并做书面记录。根据护理部/药剂科定期检查药品管理的结果,及时处理和改正存在的问题。病区药品管理制度

目的规范临床各科室麻醉药品、一类精神药品的储存和使用。麻醉药品、精神药品管理清点制度

储存：配备保险柜，不得与其它药品混放，专柜加锁，钥匙由专人保管。专人管理：备有麻醉药品和一类精神药品注射剂的各病区，应在指定专人负责麻醉药品和一类精神药品的帐物管理，每周清点检查记录；设立“麻醉药品、一类精神药品交接班记录本”，交班时班班清点并双签名，确保帐物相符。备用：各科室及麻醉科应根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和一类精神药品品种、数量，上报院麻醉药品、精神药品管理机构主管院长批准，到药剂科办理相关手续备案，由药房发给备用量，作为各科备用药品，否则不得备用。日常领用：有备用针剂的科室凭电脑医嘱单、专用处方和空安瓿领取；无备用药品的科室凭电脑医嘱单和专用处方领药，用后立即交还空安瓿和贴膜。残余液、空安瓿、废贴的处理：各病区、手术室等使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，有残余液时，必须有二人在场立即注入下水道销毁处置，麻醉药品和第一类精神药品使用后的空安瓿和废贴必须交回住院药房统一销毁处理，并认真填写“麻醉药品/第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录”。麻醉药品、精神药品管理清点制度

特殊处理：患者拒绝使用或手术中备用的已经剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂，除按残余液处理外，还应在处方及“麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录”上写明“患者拒绝使用”或其他未用原因；患者拒绝使用未剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂或医师开错，应在当日内退还住院药房。效期管理：药剂科每季度定期检查，各病区应遵循先进先出原则，近效期先用。“麻醉药品、一类精神药品交接班记录本”和“麻醉药品和一类精神药品使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录”应保存三年备查。麻醉药品、精神药品管理清点制度

目的为了加强高危药物的管理，提高用药安全性。高危药品管理制度

玉环县人民医院高危药品目录高危药品管理制度

为提高用药安全性，对高浓度电解质、肌松药、细胞毒性药、部份心血管作用强烈的药品、中枢性麻醉药等药品在全院实行特别管理。各科室的高危药品要有醒目标志，高浓度电解质实行单独存放。高危药品使用要严格执行5R原则：病人对，药品对，剂量对，给药时间对，给药途径对，确保准确给药。药品质量监督管理小组要定期组织对高危药品的存放、管理、配发进行检查。高危药品管理制度

目的加强输液管理，规范输液操作行为，确保药物的安全配置和使用，保障患者安全。输液安全管理制度

药物配制严格执行无菌操作和查对制度；输液期间限配备用药2瓶，安排合理，抗生素现配现用；药物配制规范，残余药控制在0.2ml以内。输液安全管理制度

药物使用输液巡视卡（输液厅输液瓶签）上有输液内容、时间、签名，液体不外渗。特殊用药使用规范（1）做好用药记录（医嘱、剂量、给药时间），巡视卡记录完整；（2）护士明确用药目的；（3）根据医嘱、病情调节滴速；（4）血管活性药物滴速调节时需及时记录生命体征变化、报告医生；（5）观察药物的不良反应；（6）需有相应健康教育。化疗药操作规范（1）接瓶或换瓶时戴手套；（2）静推时输液皮管交接处下垫纸巾；用后输液袋放化疗专用筒内。避光药操作规范（1）使用避光皮管或避光布套。（2）输液袋外包避光袋。用药观察（1）有无药物过敏反应。（2）药物输注滴速。（3）有无药物外渗。根据要求上报不良事件和药物不良反应。输液安全管理制度

留置针护理首次深、浅静脉留置者3M粘贴上需有留置时间、签名（工号），字迹清晰。3M敷贴每2～3天更换一次（特殊情况随时更换），并注明留置和更换的时间、签名。常用封管液：（1）无菌生理盐水，每次5-10毫升，每隔6-8小时重复冲管一次；（2）稀释肝素溶液，每毫升生理盐水含肝素10-100U，每次用量2-5毫升。（3）备用的封管液注射器上应有标签并需注明抽吸时间。输液安全管理制度

目的保证TPN药物的安全配置，避免配制过程中的污染，规范使用住院病人TPN的管理

医生开具医嘱，输入电脑。护士站核对医嘱，提交配置中心。药剂师审查配伍合理性、用量适当性，发现任何疑点和非常规使用时及时与医生核实。在TPN配制中心集中配制。使用（1）使用前核对患者信息，选择合适的静脉通路（深静脉置管）。（2）专用静脉通路输注药液，避免其他药物与其混合输入。（3）调节合适的速度，在规定时间内输入。（4）向患者及家属做好药物宣教与解释。（5）观察用药反应，做好记录。住院病人TPN的管理

目的规范临床化疗药物操作流程，提高用药质量，保证用药安全。化疗药物使用管理制度

接触化疗药物时的防护原则工作人员防护（1）所有配置和使用人员都应接受安全防护措施的培训，孕妇或疑已怀孕者，应避免处理化疗药物。（2）化疗药物集中配制。配置和使用人员应根据情况选用一定的防护措施。配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。（3）接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品。避免使用薄膜手套,以免化疗药物的渗透。（4）接触化疗药物后常规彻底洗手。所有被化疗药物污染过的物品一律放入双层红色垃圾袋密闭，由工人送到专门的地方处理。（5）化疗药物未输完时停用应给输液瓶套上双层红色塑料袋。化疗药物使用管理制度

病人（1）使用时必须向病人做好宣教。（2）静推化疗药时垫纸巾，污染后放入化疗污物筒。（3）使用时病人衣裤或被服被污染时及时更换。（4）化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水彻底冲净。化疗药物使用管理制度

化疗药物外渗处理原则药液滴注出现外渗及外漏时立即停止注入，吸出针头内残留液体，拔出针头，重新穿刺。抬高患肢24小时。局部可用冷、湿敷(长春新碱、VP-16可热敷)，之后局部用硫酸镁湿敷或用土豆片、芦荟外敷，或用氢化可的松软膏外涂。记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。病区护士长24小时内按护理事件上报护理部。化疗药物溢出处理原则如果病人的床单被少于5毫升化疗液体或48小时内接受化疗药物病人的血液、呕吐物和排泄物等污染，应将污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上“化疗药物”。溢出量达5-50毫升时按倾倒处理流程处理。化疗药物使用管理制度

化疗药物倾倒处理原则立即报告护士长、科主任、经管医生及护理部，搬迁病人至安全地方，如空调开放，立即关掉，以保障病人及医护人员的安全。负责处理者穿上隔离衣，戴口罩及眼罩。用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好立即弃置，按要求清理溢出物。通知保洁人员继续清扫溢出区，用肥皂液清洗沾污面积3次。如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液。如药液溅入眼睛，立即撑开眼睑用生理盐水冲洗受累的眼睛至少5分钟并请医生诊治。衣服如果只是少量药液沾污，可用大量清水冲洗，然后用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃置于化疗污物塑料袋内。记录备案。化疗药物使用管理制度

静脉化疗操作程序

静脉化疗操作程序

目的加强特殊用药的管理，确保药物的安全使用，保障患者安全。特殊用药管理规范

特殊药物目录：各科室根据专科特点，确定特殊用药目录，可参照下列目录。血管活性药物：包括血管收缩药和血管扩张药。（1）常用的收缩血管药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素、甲氧胺和多巴酚丁胺、垂体后叶素。（2）常用的扩张血管药有：酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普钠和尼莫同针剂。抗高血压药，如压宁定(乌拉地尔)。抗心律失常药物：胺碘酮针剂、心律平针剂、利多卡因。正性肌力作用药，如米力农。降血糖药物：胰岛素。抑制胰腺分泌药物：施他宁。产科用药：催产素、硫酸镁针。抗凝药：肝素。呼吸兴奋剂：尼可刹米、洛贝林。氯化钾针剂、硫酸镁针剂、氨茶碱针剂使用微泵时。特殊用药管理规范

特殊用药使用程序确认有效医嘱并执行，医生开出特殊药物使用的医嘱后，当班护士抄写医嘱摆好药，并经另一人核对正确后立即执行。建立用药巡视卡，填写完整。如需连续维持使用，当原药剩余5ml~10ml时，按医嘱配好所需药物放在无菌盘中备用，不可中断。输注完毕后妥善保存巡视卡。特殊用药管理规范

特殊用药观察要求做好用药记录（医嘱、剂量、给药时间），护士明确用药目的、治疗目标。根据医嘱、病情调节滴速，按要求巡视观察，开始每半小时巡视记录一次，稳定后每两小时巡视记录一次，巡视卡记录完整。血管活性药物滴速调节时需及时记录生命体征变化、报告医生。观察药物的不良反应，根据要求上报不良事件和药物不良反应。需有相应的健康教育。特殊用药管理规范

目的提高安全用药防范、处理意识，保障患者安全给药错误处理制度

给药差错--给药时发生下列情况，即被认为是给药错误：错误的病人。错误的途径。错误的剂量。错误的药物。给药时间发生明显偏差：①以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予；规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予；规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予；规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予；规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。②在以上规定时间之外给药的，被认为是给药错误。接近差错---是指在医嘱或处方开具和转录、调配、使用过程中某个步骤出现错误，但被阻止而最终未用于患者的情况。给药错误处理制度

处理任何给药错误都应立即通知主管/值班医生。护士长应和相关的护士讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。并上报不良事件至护理部。给药错误处理制度目标要求：建立并实施“危急值”管理制度“危急值”报告管理危急值接获管理目标六临床“危急值”管理危急值报告制度目的使临床能及时掌握病人情况，给予患者有效的干预措施或治疗，避免医疗事故的发生。危急值报告制度危急值定义：当某种检查结果出现时，说明患者正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值报告制度权责：各医技科室：按照危急值范围严格核查检查指标，及时报告危急值，并登记。临床科室护士：记录并立即向主管医生/责任护士报告危急值，根据医嘱积极处理并及时准确记录。临床科室主管医生：根据危急值，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，并在病程录中记录。危急值报告制度临床科室对于危急值处理流程临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；接电话的护士作完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；如危急值与临床症状不符，重新留样本进行复查。危急值报告制度检验科危急值(共16项)危急值报告制度放射科检查部分(共8项)脑干岀血、大量脑出血、大面积脑梗塞；主动脉夹层大面积肺动脉栓塞急性重症胰腺炎大量气胸（肺压缩大于50%）创伤性纵膈气肿或积血内脏破裂出血胃肠道穿孔超声科检查部分(共8项)急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。怀疑宫外孕破裂、黄体破裂并腹腔内出血。晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快。心脏扩大并合并急性心衰。怀疑大面积心肌坏死。大量心包积液合并心包填塞。心腔内血栓形成。大动脉夹层及血栓形成。危急值报告制度心电图室检查项目(共9项)：急性心肌梗死(首次诊断)。恶性室性心动过速：1、极速型心动过速(心室率>200-250次/分)；2、进行性加速室性心动过速；3、多形性室性心动过速；4、持续性室性心动过速；5、无脉搏型室性心动过速。心室扑动。心室颤动。快速型房颤伴预激。严重房室传导阻滞。频发窦性停搏或停搏大于2.5秒。显著窦性心动过缓(<40次/分)。严重电解质紊乱表现。目标管理跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理

跌倒、坠床及其他意外事件的报告及处理目标七患者意外事件防范管理

目的防范与减少患者跌倒/坠床发生，确保病人安全。跌倒/坠床管理制度

定义跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。坠床是患者突然或非故意的从床上或平车上坠落地面或落于比初始位置更低的地方。跌倒/坠床管理制度

评估方法：引入跌倒危险因子评估跌倒/坠床管理制度

跌倒/坠床易患人群的评估老年患者：年龄大于65周岁；体能虚弱患者；躁动患者；视力障碍；服用降压药或镇静安眠药患者；神经系统疾病患者：活动障碍、肢体偏瘫；血液系统疾病患者：身体衰弱、营养不佳；糖尿病患者：周围神经病变；术后初次下床患者；慢性病长期反复住院，盲目自信，遵医行为差的患者。跌倒/坠床管理制度

动态评估环节：入院时；转入时；病情发生变化时；特殊用药/治疗后。评估频次；首次评估病人跌倒/坠床风险总分≥4分，需每周评估一次，待病情稳定，总分＜4分，不需评估。病情发生变化或接受特殊用药/治疗需及时评估。跌倒/坠床管理制度

损伤性跌倒的分级医疗质量指标计划将跌倒导致人体损伤依严重程度分为3级。一级为扭伤、擦伤、皮肤小撕裂伤，仅需简单处理或观察；二级为扭伤、大而深的划破、撕裂伤，或小外伤需要医疗及护理处置如缝合、绷带、夹板或冰敷；三级包括骨折、意识改变、身心状况改变，甚至死亡，均需要医疗处置或会诊。跌倒/坠床管理制度

跌倒/坠床预防措施总分≥4分，床头挂谨防跌倒/坠床标识提示病人有跌倒/坠床危险，并宣教有关注意事项；护理记录上需有评估和宣教记录；留陪人，并做好交接班；病室光线充足，地面保持干燥。病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；生活所需用物须放在病人易拿取处，协助如厕；使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基；加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：（1）任何原因造成视觉障碍的病人；（2）任何意识改变的病人；（3）入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；（4）镇静或麻醉恢复阶段的病人；（5）躯体/肢体移动障碍的病人；（6）儿科病人；（7）活动不便的老年病人。跌倒/坠床管理制度

跌倒/坠床预防措施护理安全管理小组、护士长、责任护士三级监控网络职责（1）责任护士职责①评估跌倒/坠床程度，填写危险因子评估；②落实护理措施；③评估护理效果，及时跟进。（2）护士长①与责任护士共同研究跌倒/坠床的预防及护理措施；②每日督查护士防范措施的落实情况；③跌倒/坠床高危人群防跌倒/坠床知识掌握情况应在三天内进行一次评价，监控针对性预防措施的落实。④评价护理措施实施后的效果，指导护理措施的跟进，做好防跌倒/坠床普遍预防的监控。跌倒/坠床管理制度

跌倒/坠床预防措施护理安全管理小组、护士长、责任护士三级监控网络职责（3）护理安全管理小组①监控全院跌倒/坠床情况，使跌倒/坠床的发生率降到最低限度；②检查跌倒/坠床高危病人护理措施落实情况，提出监控意见；③定期对全院护士进行跌倒/坠床的防范和护理进展知识的培训；④定期对全院跌倒/坠床发生情况进行汇总分析，提出下一步防范措施。坠床/跌倒事件上报发生坠床/跌倒后须上报不良事件，具体参照《跌倒/坠床报告制度及处理流程》。跌倒/坠床管理制度

目的规范跌倒/坠床患者的后续处理，降低患者损害。跌倒/坠床报告处理制度

报告制度口头报告：病人跌倒/坠床后发现人应在第一时间报告医生和护士长；损伤严重的必须及时电话直报护理部和分管领导。书面报告：发生跌倒/坠床事件后当班护士（目击人）应在24小时内与护士长一起填写不良事件报表：事件经过、原因分析和整改措施等。跌倒/坠床伤情认定制度病人跌倒/坠床后，由当班医生、护士认定以下项目：判断患者神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步诊断跌倒/坠床原因。评估跌倒环境。进行必要的检查（如X线、CT、B超检查等）。必要时请相关科室会诊确认伤情。跌倒/坠床报告处理制度

跌倒/坠床发生后的处理勿移动/搬动病人，立即测量生命体征，评估损伤程度，妥善安置病人，通知医生。按医嘱处理，严密观察病情变化，注意神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征变化，病情有变化及时通知医生，迅速采取相应的急救措施。进行必要的检查，根据受伤情况采取恰当的搬运方式。对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命时，应立即将患者送回至病床，严密观察病情变化，通知医生，迅速采取相应的急救措施。受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏处理伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风。准确及时书写护理记录（跌倒/坠床的时间、地点、原因、病人情况和处理经过等），认真交接班。向患者了解当时跌倒/坠床的情景，帮助患者分析跌倒/坠床的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次发生。跌倒/坠床发生科室需按进行持续质量改进。跌倒/坠床报告处理制度

跌倒/坠床报告处理制度

目的防范与减少患者跌倒/坠床发生，规范跌倒/坠床风险的健康教育，保障跌倒/坠床防范制度与措施的有效实施，提高病房管理质量。跌倒/坠床宣教制度

宣教要求普宣：新入院病人，责任/当班护士在班内对病人及陪护宣教防跌倒/坠床的知识，在住院病人须知单上签字。针对性宣教：责任/当班护士对有跌倒/坠床高危病人针对危险因素加强相对应防跌倒宣教，并签订防跌倒/坠床告知书，评价宣教效果，记录到护理记录单中。宣教时机：入院后责任/当班护士随时随地进行宣教，在病人外出检查前再次宣教。若发生跌倒，责任护士连续三天进行反复宣教，每次宣教后做好效果评价，并做好护理记录单上的记录。宣教效果：护理部每季度抽查全院患者、陪护跌倒防护知晓情况。跌倒/坠床宣教制度

宣教方式个体指导：内容包括入厕、开水房的防滑注意事项；高血压、贫血、低血糖、活动障碍、肢体偏瘫、视力障碍等疾病跌倒防护知识。在护理患者时，结合病情、陪护情况和病房环境做具体指导。集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行，贯穿于患者就医的全过程。门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的防跌倒知识宣传。跌倒/坠床宣教制度

宣教内容普宣内容：（1）向病人及家属详细介绍病区环境，将私人常用物品妥善放置，保持走道通畅。（2）强调呼叫铃、床头灯、地灯和护栏的使用方法。（3）建议病人使用平时已习惯的生活用品，如眼镜、鞋子、拐杖等，并将使用频率高的生活用品放置在易取的地方，避免因卧床时伸手取物发生坠床。（4）病人在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮忙。（5）湿性拖地后避免不必要的走动。（6）穿合适尺码的衣裤，并穿防滑鞋，以免绊倒。（7）老年病人夜间起床入厕是跌倒的高发时机，务必请医护人员（或叫醒陪护）协助下床。（8）行动不便、虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。跌倒/坠床宣教制度

宣教内容服用降压、镇静、降血糖药物宣教内容：（1）上下床、久蹲后起立等改变体位时应遵守“三部曲”：即睁眼30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。（2）如患者头晕，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。（3）遵医嘱服药,勿擅自用药,并注意观察用药后的反应，避免低血压、低血糖等所致的跌倒。（4）服用降糖药物要按时进食，以免低血糖引起的跌倒。（5）卧床时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。跌倒/坠床宣教制度

宣教内容视力障碍、意识障碍、体能虚弱的宣教内容：（1）患者因视力障碍,加之环境陌生,很容易碰伤，嘱一定要有家属陪同。（2）向病人及家属详细介绍病区环境，保持病区、卫生间地面清洁、干燥。（3）床边物品固定摆放，暖瓶等危险物远离患者,避免发生意外。（4）嘱患者尽量小心或不要外出。（5）视力障碍、视野缺损的患者外出时要征得医生同意,不要擅自单独外出,双眼视力障碍的患者协助做好生活护理。外出检查宣教内容：（1）有跌倒危险因子的患者需家属陪护。（2）外出检查穿防滑鞋，穿合适的衣裤，身体虚弱者使用轮椅等辅助工具。（3）做完检查马上返回病房，切勿在外逗留。人陪护。跌倒/坠床宣教制度

跌倒/坠床宣教流程目标要求压疮的防治措施压疮的报告与处理目标八患者压疮防范管理

目的规范压疮风险评估与报告程序，防范与减少患者压疮发生。压疮风险评估和报告制度

评估方法：引入压疮危险因素评估BradenScale评分法。压疮风险评估和报告制度感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2坐椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-18=低危13-14=中危10-12=高危≤9=极高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮

评估环节：入院时；转入时；病情发生变化时。评估频次（1）评分＞18分者，入院时评估一次；（2）评分13～18分者，每周评估一次；（3）评分≤12分者，每日评估，长期住院者每周评估二次。评估内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围，并记录在护理记录单上。压疮风险评估和报告制度

压疮易患人群的评估（1）神经系统疾病病人:自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；（2）老年人：年龄大于60周岁；（3）肥胖者；（4）身体衰弱、营养不佳者；（5）水肿病人；（6）疼痛病人；（7）石膏固定病人；（8）大小便失禁病人；（9）发热病人；（10）使用镇静剂的病人。压疮风险评估和报告制度

报告制度带入压疮者，当班护士在网上填报《带入压疮报告表》并上报护理部。BradenScale评分小于/等于12分者，由当班护士网上填报压疮高危报表。因治疗护理不到位发生院内压疮，发现人应在第一时间报告护士长，护士长应在24小时内报告护理部，超过时限未上报者属隐瞒不报。同时上报不良事件报告系统，科室需有事件经过、原因分析和整改措施等记录。符合难免压疮申报者，当班护士报告护士长，护士长确认后网上填报《难免压疮申报表》并上报护理部。压疮风险评估和报告制度

认定制度带入压疮：科室填写《带入压疮报告表》，经压疮管理小组认定是否属于带入压疮。院内压疮（1）难免压疮：申报科室填写《难免压疮申请表》，经压疮管理小组会诊，全面评估病人并组织讨论，由小组成员认定是否可以申报难免压疮，将审核意见和建议措施记录在申请表上。①认定条件：已填报《难免压疮申报表》；按压疮管理指南要求，各项护理措施到位；有护理记录并符合难免压疮条件。②难免压疮条件：以下基本条件+附加条件中的一项或几项可以申报不可避免压疮。③基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定需要严格限制翻身。④附加条件：高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。（2）院内发生压疮：因治疗护理不到位发生压疮，科室填写不良事件报告表，由护理部认定压疮的程度及各项护理措施。压疮风险评估和报告制度

目的为防范与减少患者压疮发生。压疮管理制度

压疮的预防及护理全面评估，认真筛选高危压疮发生患者。减少对组织的压力，正确使用预防压疮的用具及材料。翻身与按摩。保持皮肤清洁与干燥。注意全身营养。病人教育。严格交接班制度。压疮管理制度

压疮三级监控网络：实行护理部、压疮管理小组、护士长三级监控网络。护士长（1）每日督查压疮措施的落实情况，与责任护士共同研究压疮的预防及护理措施，并在24h内网络报告护理部。（2）评价压疮的转归情况及护理措施实施效果，指导护理计划的修订，及时填写转归。（3）检查护理病历中压疮的规范记录。压疮管理小组（1）压疮管理小组成员对上报的压疮进行监控，每周一次并记录。（2）监控的内容：对科室上报的难免压疮、带入压疮在上报当日或次日进行认定，对病区现有的压疮的程度、面积、护理措施落实情况、护理记录进行监控，必要时对患者目前的护理措施提出建议。护理部（1）监控全院压疮情况，使压疮的发生率降到最低限度。（2）组织护理专家组人员对要求会诊的压疮进行会诊。（3）每月一次监控全院压疮，内容：Braden评分、压疮的程度、面积、护理措施落实情况、护理记录是否规范，提出监控建议。压疮管理制度有危险（15-18）*经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*

使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*

采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理压疮管理制度压疮管理制度目标要求：建立医疗安全(不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进目标九医疗安全（不良）事件报告管理护理不良事件报告和管理制度目的收集与医疗护理安全相关信息，发生护理安全事件时，采取紧急措施，及时弥补，防止严重不安全事件和医疗事故发生；分享经验教训，避免类似事件再次发生。护理不良事件报告和管理制度护理不良事件定义在护理活动中发生预料以外的事件，引起、未引起或可能引起患者及家属、医院或工作人员损害的事件。报告要求护士长通过内网上报护理不良事件。报告流程：当事人或第一目击人填写，由护士长上报。报告内容时限当事人或第一目击人及时上报护士长，护士长上报不良事件至护理部。护理不良事件包括：给药错误、针刺伤（病人、家属、护士）、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床/跌倒、药物外渗（造成不良后果）、管道滑脱（造成不良后果）、技术操作并发症等。护士长上报护理部：特殊事件立即上报，一般事件在24小时内上报。护理不良事件报告和管理制度报告后处理科室及时采取补救措施，及时分析并进行持续改进，特殊事件做PDCA改进，如：跌倒/坠床、非计划性拔管、压疮等。根据事件需要，护理部及时组织相关人员进行调查，及时提出处理意见，反馈到当事科室。护理部每季度对上报的各种意外事件进行讨论、分析，并改进流程。定期召开全院性和科室的分享交流会，典型案例传达到每一位护士。对发生不良事件的个人实行无惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。护理缺陷和事故管理制度目的规范护理行为，加强护理安全管理提高护理质量，保证医疗护理安全。护理缺陷和事故管理制度护理缺陷和事故的分类根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或缺陷；由于设备条件或技术水平的限制而造成的为技术事故或缺陷。根据其性质、后果的轻重不同分一般缺陷、严重缺陷和事故。护理缺陷和事故管理制度评定标准一般缺陷：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人不良反应者。处理医嘱错误而影响病人治疗者。漏做药物（青霉素类药物除外）过敏试验或做了过敏试验未及时观察结果又不再重做者，而无后果发生。错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床治疗者。误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出但未用于病人；发错器材包或包内少放、错放主要用物而未影响抢救者。已灭菌器械使用时发现有污物或血迹者。各类消毒包、器械包、配制不全，而影响手术或检查者。静脉输液药物外渗未及时发现造成大范围肿胀，但未造成感染和坏死者。外用药物使用不当或配错浓度，引起I度灼伤。因护理不当，导致高危导管滑脱，未发生不良后果者。分娩时婴儿牌挂错，但被纠正者，或婴儿性别写错引起意见。保护会阴不当造成会阴裂伤经处理愈合良好者。其他相当于上列情形者。护理缺陷和事故管理制度严重缺陷：凡在护理工作中，因责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍者。不遵守值班、交接班制度、擅离职守或未按级别护理要求观察病情，病人病情发生重要变化没有及时发现和处理者，贻误治疗。未做青霉素过敏试验或做了青霉素过敏试验未及时观察结果又不再重做，而将青霉素类药物注入病人身上但未发生不良后果者。其他药物因上述情况发生不良后果者。错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。因查对不严，输入发霉、变质、过期液体，未发生严重不良后果。各种注射，由于违反操作规程，引起局部感染或因误伤神经引起神经麻痹，经采取措施未产生严重不良后果者。输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当（或有陪伴未向陪伴交待注意事项）发生坠床、跌倒，致使病人发生受伤者。护理缺陷和事故管理制度严重缺陷：因护理不当未尽到责任，而发生Ⅱ度及以上烫伤或Ⅱ期及以上褥疮，短期治疗难以治愈者。外用药物使用不当或配错浓度，引起Ⅱ度及以上灼伤。错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、活检组织等），影响检查和治疗者。因护理不当，导致高危管道滑脱并发生严重不良后果者。将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出用于病人导致不良后果者；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。未遵守操作规程导致静脉药物外渗，造成局部组织感染坏死。接错手术病人或摆错手术部位，在消毒皮肤时发现者。手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重不良后果者。产下畸形儿（如无肛门）24小时内未发现引发意见，保护会阴不当造成会阴三度裂伤经处理愈合延期者。其他相当于上列情形者。护理缺陷和事故管理制度护理事故凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。事故等级分类（1）一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。（2）二级事故：造成病人残废，全部或部分丧失劳动者。（3）三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍；或因护理措施不当使病情加剧或一度恶化延长治疗时期，增加病人痛苦和负担者。护理缺陷和事故管理制度护理事故责任事故范围（1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不仔细，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。（2）不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果者；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤、以及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。（3）对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断、盲目蛮干，造成不良后果者。（4）因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不附合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。（5）手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。（6）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后果者。技术事故范围 凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务技术水平所限。发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。抢救及特殊事件报告处理制度目的掌握重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗情况，便于协调和组织，保证及时有效的抢救和治疗。抢救及特殊事件报告处理制度对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时报告医院有关部门及院领导，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。需报告的重大抢救及特殊病例包括：（1）涉及灾害事故/突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。（2）本院职工的抢救。（3）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。（6）大型活动和其他特殊情况中出现抢救的患者。抢救及特殊事件报告处理制度应报告的内容：（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数和分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、死亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。（2）大型活动和特殊情况中患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的措施。（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。报告程序及时限：（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及医教科、护理部及院领导报告。（2）节假日、夜间向科室领导及医院总值班报告。护理风险事件报告制度目的收集与医疗护理安全相关信息，及时发现护理工作中的安全隐患和薄弱环节并进行提前干预，保障护理工作安全。护理风险事件报告制度定义护理风险事件：指可能造成不良预后的疾病变化、护理并发症或引发纠纷的护理安全隐患事件。护理风险事件报告制度发现风险事件的当事护士立即向本科室护士长报告。护士长查看情况后根据可能出现的损害情况进行报告。报告内容：记录风险事件问题、具体经过、原因分析、整改措施等。如遇较大风险事件、情况紧急，则应在处理事件的同时口头报告护理部。护理部在接到报告后立刻介入，进行收集，核实，调查分析风险事件发生的原因、产生的后果等各个环节并采取措施，避免造成纠纷，有效地防止事态扩大，恶化。护士长为科室护理风险事件监控人员，组织风险事件的讨论分析及落实整改措施并上报；护理部及时核实、跟踪处理，每季度分析，提出改进措施，典型案例进行全院分享。薄弱环节、重点环节护理管理制度目的加强薄弱环节及重点环节管理，保证护理安全。薄弱环节、重点环节护理管理制度薄弱环节老年患者————见老年患者的护理常规昏迷患者————见昏迷患者护理常规有自杀倾向和其他情感障碍的患者————见自杀倾向/自杀患者应急预案及流程法定节假日、双休日、夜间————见护士长总值班制度重点环节危重病人转运————见病人安全转运制度手术病人的交接————见病人安全转运制度及手术患者查对制度（查对制度）危急值接获处理————见危急值报告制度输血————见输血操作规程、输血不良反应的处理预案、查对制度病人的约束————见病人约束具使用管理制度薄弱环节、重点环节护理管理制度针对以上重点环节和薄弱环节，护理部制定相应规章制度，保障护理安全。科室护士长严格按照制度要求，重点做好科内重点环节、薄弱环节的管理工作。各护理人员严格执行上述制度与规程。非正常上班时间护士长总值班做好相关检查、协调工作，保障病人安全。各级护理管理人员对上述各环节工作进行动态检查，并分析、反馈、整改、跟踪落实情况。危重患者管理制度目的评估危重患者的安全隐患，加强危重患者管理，落实各项安全防范护理措施，提高危重患者护理质量。危重患者管理制度危重患者的安全评估-----危重患者存在或潜在的问题有以下几点：压疮：大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，大小便失禁，长期卧床等，故压疮是该类患者最主要的并发症。坠床：因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。烫伤：老年患者、昏迷或瘫痪患者，家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)可致患者烫伤。履行告知义务不到位：因护理人员的缺编，护理工作量大和新业务、新技术的开展不够细致。医疗记录与护理记录不一致：医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾，这种情况又多发生在危重患者的记录中。危重患者管理制度危重患者的安全防范措施基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗涤间、厕所均放置“小心地滑”的标牌，床头放置防跌倒/坠床警示牌；危重、躁动患者的病床应有床栏防护。加强护理安全教育，提高护士的风险意识。学习护理文件书写规范，护士长定期检查危重患者护理记录书写质量。认真履行告知义务：凡是对患者施行的侵入性操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意后，方可施行，必要时履行签字手续。加强专科护理和基础护理，按时巡视，发现病情变化及时通知医生并给予相应处理。掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。认真做好新患者的入院评估和安全知识宣教：①患者的管理：患者入院或转科时，护士认真做好入院评估，尤其是皮肤的评估，对存在或潜在的不安全问题认真做好护理记录，积极采取有效的护理措施。②向患者及家属做好安全知识告知。对65岁以上的住院患者，留陪人1名。凡是烦躁患者，除常规使用床栏外，还要对其进行保护性约束(需征得家属同意)。凡危重患者外出检查或转科时，必须有医护人员护送，防止发生意外。导管管理制度目的确保管道护理安全，快速识别各种管道，为患者提供高效、安全的护理措施，为观察病情和治疗以及判断预后提供依据。导管管理制度导管的风险程度分类高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管。低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管。导管管理制度导管标识各类导管（除外普通氧气管）需贴上医院统一印刷的标识；高危导管用红色标识，中危导管用黄色标识，导管标识需保持清洁，无污物痕迹。评估、记录要求评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施等。评估时间（1）高危导管——至少每班（ICU每4小时）评估一次，有异常情况随时评估。（2）中危导管——至少每天（ICU每班）评估一次，有异常情况随时评估。（3）低危导管——至少每天评估一次，有异常情况随时评估。记录要求：评估内容应及时记录在病情护理记录单或导管记录单上，发生导管滑脱、拔除时须如实及时记录导管管理制度导管滑脱的管理应本着预防为主的原则，认真评估是否存在管路滑脱的危险因素。如存在危险因素，要及时制订防范计划与措施，并做好交接班。对患者及家属及时进行教育，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。上报要求：24小时内及时上报不良事件报告系统。护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，提出整改措施，不断改进工作。发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，将按相关规定处理。护理部定期组织有关人员进行分析，制订防范措施，不断完善护理管理制度。导管管理制度护理应急管理预案目的加强护理安全管理，提高护士应急能力，规范护理服务行为，提高质量，保障安全。护理应急管理预案目的加强护理安全管理，提高护士应急能力，规范护理服务行为，提高质量，保障安全。护理应急管理预案患者紧急状态时的护理应急程序包括：突然发生病情变化；猝死；自杀倾向；自杀后；坠床/摔倒；外出或外出不归；输血反应；输液反应；静脉空气栓塞；肺水肿；化疗药外渗；误吸；躁动；精神症状；消化道大出血；发现传染病患者；确诊或疑似SARS患者。护理应急管理预案当患者突然发生病情变化时立即通知值班医生。做好抢救的准备工作。配合医生抢救。通知患者家属。某些重大抢救或重要人物抢救，按规定通知医教科、护理部或总值班。护理应急管理预案当患者发生猝死时发现后立即抢救，同时通知医生。通知家属。向总值班或医教科汇报抢救结果。抢救无效患者死亡时，要等到家属到院后再通知太平房将尸体接走。做好病情记录及抢救记录。在抢救过程中，要注意对同病室患者进行保护。护理应急管理预案护理应急管理预案当患者有自杀倾向时发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。通知医生。没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。通知家属，要求24小时陪护，不得离开。详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导当患者自杀后应立即通知医生赶赴现场，判断患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。保护现场（病房及病房外现场）。通知科主任、护士长及院内总值班，服从领导安排处理。通知家属。保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。护理应急管理预案护理应急管理预案当发生患者外出或外出不归时通知病房医生。通知护士长、科主任、护理部或总值班。通知家属一起查找。患者回来后立即通知总值班。若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交。护理应急管理预案当患者输血反应时应立即停止输血换输生理盐水。报告医生及病房护士长，并保