2022年医学专题-复杂冠脉病变围介入期-抗凝抗血小板处理

复杂冠脉病变(bìngbiàn)围介入期

抗凝/抗血小板处理泰达国际心血管病医院天津医科大学心血管病临床学院(xuéyuàn)DepartmentofCardiology,TEDAInternationalCardiovascularHospitalandTianjinMedicalUniversityClinicalCardiovascularCollege

齐向前孙中华Nov,2013第一页，共四十二页。导言(dǎoyán)血小板活化和聚集在冠脉斑块破裂、血栓形成过程中发挥关键作用，因此积极的抗血小板治疗能使冠心病患者明确获益；血栓治疗包括支架术、远端保护、血栓抽吸和药物，其中药物是关键(guānjiàn)；经典的双抗治疗是预防PCI相关及自发缺血事件的标准指南推荐疗法；第二页，共四十二页。导言(dǎoyán)复杂冠脉病变介入的预后存在诸多变数，其中围手术期抗凝/抗血小板治疗是主要因素；主要抗血小板药物(yàowù)：阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、普拉格雷和替格瑞洛；凝血酶抑制剂---比伐卢定；复杂病变介入中的使用？第三页，共四十二页。病例(bìnglì)摘要男，55岁，高血压数年，但无糖尿病史；5年前LAD植入支架；此次因典型心绞痛10多天住院；心电图III导联小q波；心肌(xīnjī)酶学无异常；超声等无异常。第四页，共四十二页。入院(rùyuàn)时心电图（小范围MI？）第五页，共四十二页。左冠脉造影(zàoyǐng)第六页，共四十二页。左冠脉造影(zàoyǐng)侧支循环(xúnhuán)良好至右冠脉第七页，共四十二页。右冠脉造影(zàoyǐng)（近端完全闭塞）讨论11药物治疗(zhìliáo)；2即刻介入治疗；3延期介入治疗；3外科治疗。第八页，共四十二页。导丝通过(tōngguò)无困难第九页，共四十二页。右冠脉近端血栓(xuèshuān)第十页，共四十二页。

讨论(tǎolùn)

21继续进行；2血栓抽吸(chōuxī)后继续进行；3加用欣维宁后继续进行；4加用欣维宁并血栓抽吸后继续进行5终止手术。第十一页，共四十二页。继续(jìxù)（无抽吸和药物干预）第十二页，共四十二页。植入第一枚支架(zhījià)球囊预扩第十三页，共四十二页。植入第一枚支架(zhījià)后支架释放后患者出现剧烈胸痛，伴心率减慢（40次/分），血压(xuèyā)下降（60/40mmHg），大汗和烦躁；心电监测导联示ST段抬高；升压及对症处理后血压和心率恢复，但胸痛症状持续，ST段未恢复。第十四页，共四十二页。慢血流（血栓(xuèshuān)）第十五页，共四十二页。讨论(tǎolùn)

31继续支架植入；2冠脉内欣维宁后继续支架植入；3血栓(xuèshuān)抽吸和/或冠脉内欣维宁后继续支架植入；4冠脉内欣维宁后终止手术。第十六页，共四十二页。继续(jìxù)支架（欣维宁）第二(dìèr)和第三枚支架第十七页，共四十二页。第十八页，共四十二页。第四枚支架(zhījià)第十九页，共四十二页。最终造影(zàoyǐng)结果第二十页，共四十二页。最终(zuìzhōnɡ)造影结果慢血流消失(xiāoshī)，TIMI血流良好，但后降支消失第二十一页，共四十二页。请点评(diǎnpínɡ)诊断？介入适应症？怎样避免慢血流？植入支架(zhījià)的评价？最后结果？你的治疗策略？第二十二页，共四十二页。术后临床(línchuánɡ)胸痛症状持续15小时；ST抬高(táiɡāo)持续时间9小时；II、III和avF：QS波；“心肌酶升高”心脏超声？第二十三页，共四十二页。介入(jièrù)结束时心电图第二十四页，共四十二页。心电图（介入(jièrù)后第七天）第二十五页，共四十二页。病例(bìnglì)点评冠脉次全/完全闭塞合并重度血栓病例，病史10天（ACS）；侧支循环建立，无严重/大范围MI证据，冠脉介入开通右冠脉闭塞血管为第一选择；术中发现血栓，应尽量(jǐnliàng)早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等药物，和/或血栓抽吸；第二十六页，共四十二页。病例(bìnglì)点评第一枚支架后出现症状时是手术重要拐点；大量的栓子(shuānzǐ)闭塞冠脉三级以远血管，产生慢血流，使本已经有着良好的血液灌注的血管完全和长时间的闭塞，导致了新的真正意义的严重/大范围的MI；第二枚支架植入及以后的操作特别是最后一枚支架后完全闭塞了后降支无疑更加重了MI的范围。第二十七页，共四十二页。病例(bìnglì)点评ACS诊断明确，介入绝对适应症；导丝通过后发现血栓时应该尽早应用药物和/或血栓抽吸；第一枚支架释放后患者出现严重症状和慢血流应加用药物，并停止介入治疗，因为原来既是闭塞病变并有良好的侧支循环(xúnhuán)；第四枚支架应延后择期植入或处理后降支开口病变后植入。第二十八页，共四十二页。如果此例无右冠脉闭塞(bìsè)，

仅严重狭窄，TIMI血流2或3级则在第一枚支架后，恢复(huīfù)冠脉血流后停止进一步介入治疗；加强抗凝抗/血小板治疗1或2周后再行器械介入。第二十九页，共四十二页。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂--替罗非班相比单用双抗治疗，联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂显著降低(jiàngdī)PCI患者院内、30天和长期死亡风险，在置入药物洗脱支架的患者中更为显著；但出血风险显著增高；早期常规应用无显著获益，仅减少梗死面积。第三十页，共四十二页。新型(xīnxíng)抗血小板药物---普拉格雷(prasugrel)2009年FDA批准上市(shàngshì)的新型噻吩吡啶类血小板ADP受体拮抗剂，作用机制同氯吡格雷，但其代谢活性成分效率更高；负荷剂量60mg即可达到比氯吡格雷300mg更快速、持久的抗血小板作用，常规剂量：负荷量60mg，维持量10mg/d；抗血小板疗效增强，出血风险增高，适用糖尿病尤其是使用胰岛素的糖尿病患者。

第三十一页，共四十二页。新型(xīnxíng)抗血小板药物---替格瑞洛(BRILINTAorTicagrelor)2011年FDA批准上市的非噻吩吡啶类ADP受体拮抗剂，能选择性、可逆性抑制血小板表面P2Y12受体；不需要代谢活化即具有活性，人体内吸收快，起效迅速；负荷量180mg，维持量90mg每日2次；常见不良反应是呼吸困难、各种出血事件，其它少见的不良反应包括缓慢(huǎnmàn)心律失常、尿酸和肌酐水平升高等。

第三十二页，共四十二页。新型(xīnxíng)抗血小板药物---替格瑞洛(BRILINTAorTicagrelor)PLATO研究抗栓疗效显著，出血风险较低：临床研究亚组分析，预防卒中无明显获益；UA患者获益不明显；对于药物治疗的ACS患者，7天之内获益不显著；FDA批准替格瑞洛上市时同时给予黑框警告，和其他抗血小板药物一样有时会导致明显，甚至是致命出血；阿司匹林(āsīpǐlín)大于100mg降低替格瑞洛疗效。

第三十三页，共四十二页。新型(xīnxíng)凝血酶抑制剂比伐卢定(bivalirudin)

（HORIZONS-AMI）一年随访结果3602例患者，比伐卢定组（n=1800）；对照组（n=1802）:比伐卢定组净不良(bùliáng)临床事件发生率低于对照组，严重出血发生率也较低；比伐卢定组的心脏性死亡率以及全因死亡率低于对照组。第三十四页，共四十二页。小结、体会和有争议(zhēngyì)的问题在充分权衡年龄(niánlíng)性别公斤体重近期出血病史，或是否存在活动性隐形的胃肠出血性病变等利弊的情况下，常规双抗方案，复杂病变三联抗；氯吡格雷用法，术前5天连续75毫克/日，6小时300毫克，2小时600毫克负荷量，术后维持75毫克/日，复杂病变150毫克/日1-3月；第三十五页，共四十二页。小结、体会(tǐhuì)和有争议的问题三联抗GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂--替罗非班；急诊PCI：决定介入(jièrù)治疗前即刻静脉负荷量4～5g/kg，或5ml/50kg，时间超过3分钟，随后0.05～0.075g/kg/min，或3～4ml/50kg/h，维持输入36～48小时择期PCI：决定介入治疗前仅输入维持剂量（0.05～0.075g/kg/min，或3～4ml/50kg/h）-36～48小时；停用替罗非班后加入陪达50毫克，2次/日，3-6月；PCI术中术后肝素及皮下低分子肝素钙按常规方案。第三十六页，共四十二页。研究(yánjiū)设计（泰达－血栓注册）急诊(jízhěn)或择期使用DES的PCI患者

n=3063双联组(标准(biāozhǔn)剂量阿司匹林+氯吡咯雷治疗)n=1164（04年3月至06年10月）三联组

(小剂量替罗非班+标准剂量阿司匹林+氯吡咯雷)n=1899（06年11月至10年11月）主要终点为术后30天内急性亚急性支架内血栓（ST）次要终点为主要不良心脏事件（MACE）第三十七页，共四十二页。小结、体会和有争议(zhēngyì)的问题小剂量替罗非班的三联疗法可能(kěnéng)是PCI患者当前较理想治疗策略；替罗非班或联合其他药物致血小板减少的并发症应高度重视。第三十八页，共四十二页。重度及极重度血小板减少(jiǎnshǎo)症患者血小板变化趋势第三十九页，共四十二页。小结、体会(tǐhuì)和有争议的问题新型抗血小板药物对复杂病变？三联抗中剂量替罗非班的剂量？双联抗持续的时间(shíjiān)？血栓弹力图测定等的临床价值？第四十页，共四十二页。Thankyouforyourattention天津医科大学心血管病临床学院泰达国际(guójì)心血管病医院DepartmentofCardiologyTianjinMedicalUniversityCollegeTEDAInternationalCardiovascularHospital齐向前二0一三年十一月谢谢第四