神经外科急诊麻醉课件

考虑左心衰的病理生理机制，低血压状态下使用硝酸甘油就是因为我们在它衰竭的第一时间减轻心脏负荷，前负荷过重的去除使得左室舒张末期内径回到适合初长度，心输出量是增加的，再加上低后负荷，心脏自然就被懈下很多负担，一定程度上打破了心衰的恶性循环。当然，如果患者血压继续下降明显，那么这时候就该其他的血管活性药物上去了。因为维持脏器的灌注压是及其重要的，不能长时间低灌注。第一时间考虑硝酸甘油结合多巴酚丁胺，低血压不逆转马上再上苯肾、正肾或者付肾。脑代谢，高代谢，脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧量占全身的20%。氧和能量储备不足病例分享神经外科急诊麻醉病例讨论

----神经外科麻醉与颅内压,南方医院男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移2开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20μg/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。3病例分享疑问？“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因导致的？是否有办法避免这样的结果？4脑血流、脑代谢和颅内压脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制脑血流颅内压（ICP）影响因素：⑴PaCO2：25~100mmHg

PaCO2ICP⑵PaO2：＜50mmHgICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、机械通气颅内高压的常见原因㈠颅内因素⑴颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿⑵脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量⑶脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍㈡颅外因素⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症⑵动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。⑶胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤⑷医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物颅内高压的常见原因颅内高压的处理基本原则：①慢性颅高压：对因治疗②严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和呼吸通畅。③掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，

加剧ICP升高，甚至死亡。3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。首选；地塞米松10~30mg

或氢化可的松100~300mg预防作用强，早期或术前应用效果好药物降颅压4、高张液体7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液特点:晶体、胶体渗透压均高5、白蛋白药物降颅压2、低温疗法

脑代谢率脑氧耗低温脑血流量脑容积ICP脑细胞通透性脑水肿头部为重点降温，温度32~350C降温前予冬眠药抑制御寒反应生理性降颅压措施颅内高压的处理3、脑室外引流严重急性脑外伤，72小时内进行引流管高度≮180~200mm4、体位

头高足低位颅内高压的处理麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响㈠静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织2、依托咪酯脑血流早期脑代谢ICP3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药4、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人㈢麻醉性镇痛药影响不大㈣肌肉松弛药影响轻微颅脑手术麻醉的注意事项㈠调控颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳确保呼吸通畅避免缺氧和CO2蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体入量、调节体位。㈢控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。颅脑手术麻醉的注意事项㈣特殊体位防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和采用正压通气颅脑手术麻醉的注意事项㈤输血输液积极备血输血监测出入量、血压、CVP、尿量调整输液种类和速率颅脑手术麻醉的注意事项㈥加强麻醉期间的监测血压、ECG、SpO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度颅脑手术麻醉的注意事项特别提醒：去极化肌松药：琥珀胆碱高K+颅脑手术麻醉的注意事项分析男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO295%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移32开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。BP:141/90mmHg，HR:83次/分，PETCO2:30mmHg这时需要做什么？异氟烷吸入浓度是否适宜？33分析25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。此时麻醉深度是否适宜？需要警惕什么？手术开始25mi