感染性心内膜炎infectiveendocarditis课件

感染性心内膜炎

infectiveendocarditis1感染性心内膜炎

infectiveendocarditisInfectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜2Infectiveendocarditis（IE）概念：33定义：微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。分类：病程进展：急性亚急性瓣膜情况：自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾4定义：4Infectiveendocarditis（IE）分类：特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌5Infectiveendocarditis（IE）分类：Infectiveendocarditis（IE）※自体瓣膜心內膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎

protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

6Infectiveendocarditis（IE）※自体第一节自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)7第一节自体瓣膜心内膜炎7病因临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断并发症治疗预后及预防病理发病机制8病因临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断并发症治疗预后及预

病因

etiology：

链球菌

65%亚急性—草绿色

葡萄球菌

25%急性—金黄

少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。9病因etiology：9链球菌葡萄球菌10链球菌葡萄球菌10一、亚急性：

至少占2/3，发病与下列因素有关：㈠血流动力学因素：有器质性心脏病：心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性畸形：室缺、动脉导管未闭、法乐氏四联征、主动脉缩窄发病机制11一、亚急性：发病机制11

SIE易发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关：1、菌血症，正常—消灭病变--粗糙不平2、实验证实：温特力(Venturi)效应：细菌性气溶胶通过温特力琼脂管喷射到气流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出现最大的沉淀物环。根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所经狭窄孔道的前方，如MI并发SIE时常侵犯左房面……。12SIE易发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关：3、是否易患SIE除与温特力效应强弱有关外，也与血流压力阶差有明显关系。压力阶差大，流速快，温特力效应明显压力阶差小，流速慢，温特力效应不明显国内，风心病--先心病--术后IE--

非风湿性瓣膜病--（二叶主A）

MVP，老年退变……

免疫病理机制133、是否易患SIE除与温特力效应强弱有关外，也与血流压力阶差赘生物常见部位：1、高速射流和湍流的下游，狭窄口外的内膜(如MI的瓣叶心房面，AI瓣叶心室面，室间隔缺损的间隔右室侧）。可能与该处侧压下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉淀、生长有关。14赘生物常见部位：142、高速射流冲击心或大血管腔内膜处可致局部损伤，也易于感染，如MI返流射流面对的左房壁，AI返流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺A壁等处的内皮受损。压差小的部位（房缺、大室缺）或血流缓慢时（Af、HF）少见，瓣膜狭窄者较返流者少见。152、高速射流冲击心或大血管腔内膜处可致局部损伤，也易于感染，㈡非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面结节样无菌性赘生物（非细菌性血栓性心内膜炎）血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉着结缔组织胶原暴露内膜内皮受损湍流区瘢痕处心内外因素16㈡非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面结节样无菌性赘生物（非㈢暂时性菌血症：各种感染创伤所致菌血症，如循环中的细菌定居于无菌性赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。17㈢暂时性菌血症：17㈣细菌感染无菌性赘生物：1、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力，草绿强、大肠弱，一旦细菌定居即迅速大量繁殖，进一步聚集新的血小板和沉淀纤维蛋白层，使感染的赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖于赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生存、繁殖提供良好的庇护所。18㈣细菌感染无菌性赘生物：18二、急性：

主要累及正常瓣膜，发病机制不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。19二、急性：19病理

pathogenesisandpathology:心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活20病理pathogenesisandpathology:主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本21主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本21主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本22主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本22感染性心内膜炎波及到心肌，大体标本23感染性心内膜炎波及到心肌，大体标本23※临床表现clinicalmanifestations:发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害24※临床表现clinicalmanifestations:※临床表现clinicalmanifestations:线状出血Osler结节Janeway损害Roth斑瘀点周围体征三、25※临床表现clinicalmanifestations:瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage26瘀点指和趾甲下线状出血26Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色27Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色27Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑28Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害※临床表现clinicalmanifestations:动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状

1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾29※临床表现clinicalmanifestations:并发症complication急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎心肌脓肿心力衰竭心脏一、30并发症complication急性化脓性心肌炎心肌脓肿心力衰并发症complication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢近端主动脉31并发症complication二、细菌性动脉瘤近端主动脉31并发症complication三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统32并发症complication三、迁移性脓肿32并发症complication四、神经系统:

脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎33并发症complication四、神经系统:33并发症complication五、肾脏

1、肾动脉栓塞，肾梗死

2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎

3、肾脓肿34并发症complication五、肾脏34实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

常规检验

1、血尿、轻度蛋白尿

2、贫血免疫学丙球20%、免疫复合物80%

类风湿因子50%补体35实验室和其他检查

Laboratoryinvestiga实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

血培养BlooclCullure

·亚急性

未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药2—7日采血治疗；·急性：入院即采血3次，之后马上治疗。36实验室和其他检查

Laboratoryinvestiga血培养37血培养37实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

心电图electrocardiography

急性心肌梗死传导异常38实验室和其他检查

Laboratoryinvestiga

实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

心脏彩超※基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%

经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液39

实验室和其他检查

Laboratoryinvestig4040414142424343

TEE二尖瓣后叶赘生物44TEE二尖瓣后叶赘生物44Duke诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全45Duke诊断标准主要诊断标准45次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温≥38℃血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准46次要诊断标准：46自体瓣膜心内膜炎/诊断确诊两项主要诊断标准一项主要诊断标准+三项次要诊断标准五项次要诊断标准47自体瓣膜心内膜炎/诊断确诊47鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等48鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、48系统性红斑狼疮急性风湿热49系统性红斑狼疮急性风湿热49※治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果MIC

SsusceptileIintermediateR

resistant50※治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：MICIE病源学特征60%-80%为链球菌其中50%为草绿色链球菌

20%为肠球菌亚急性：链球菌95%

表皮葡萄球菌5%

急性：金黄色葡萄球菌90%

表皮葡萄球菌10%51IE病源学特征60%-80%为链球菌51※治疗treatment经验治疗：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160～240mgqdiv

亚急性青霉素320～400万q4～6h

或加庆大霉素52※治疗treatment经验治疗：52※治疗treatment已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大过敏头孢曲松或万古霉素甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B53※治疗treatment已知致病微生物53IE外科治疗主要指征充血性心衰(NYHAIIIIV)持续败血症反复栓塞次要指征心内脓肿窦瘤破裂抗菌素无效霉菌性左侧瓣膜金黄色葡萄球菌IE伴心衰54IE外科治疗主要指征次要指征54预后prognosis自然病程：急性4周内死亡亚急性≥6月细菌学治愈五年存活率60%~70%复发：10%在治疗后数月或数年再发55预后prognosis自然病程：急性4周预防prevention易患因素

短暂性菌血症

预防人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体—肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌56预防prevention易患因素短暂性菌血症预防人工瓣膜

人工瓣膜心内膜炎

protheticvalveendocarditis

早期晚期时间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起病急性暴发亚急性57

人工瓣膜心内膜炎

protheticvalve

人工瓣膜心内膜炎

protheticvalveendocarditis

诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术

58

人工瓣膜心内膜炎

protheticvalveTEE人工瓣赘生物

(二尖瓣)二尖瓣关闭不全

(人工瓣)59TEE59瓣膜再置换术适应证

①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；

②真菌感染

③充分抗生素治疗后持续有菌血症；

④急性瓣膜阻塞；

⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定

⑥新发生的心脏传导阻滞6060静脉药瘾者心内膜

endocarditisinintravenousdrugabusers

年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞61静脉药瘾者心内膜

endocarditisinintr谢谢62谢谢62感染性心内膜炎

infectiveendocarditis63感染性心内膜炎

infectiveendocarditisInfectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜64Infectiveendocarditis（IE）概念：653定义：微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。分类：病程进展：急性亚急性瓣膜情况：自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾66定义：4Infectiveendocarditis（IE）分类：特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌67Infectiveendocarditis（IE）分类：Infectiveendocarditis（IE）※自体瓣膜心內膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎

protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

68Infectiveendocarditis（IE）※自体第一节自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)69第一节自体瓣膜心内膜炎7病因临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断并发症治疗预后及预防病理发病机制70病因临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断并发症治疗预后及预

病因

etiology：

链球菌

65%亚急性—草绿色

葡萄球菌

25%急性—金黄

少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。71病因etiology：9链球菌葡萄球菌72链球菌葡萄球菌10一、亚急性：

至少占2/3，发病与下列因素有关：㈠血流动力学因素：有器质性心脏病：心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性畸形：室缺、动脉导管未闭、法乐氏四联征、主动脉缩窄发病机制73一、亚急性：发病机制11

SIE易发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关：1、菌血症，正常—消灭病变--粗糙不平2、实验证实：温特力(Venturi)效应：细菌性气溶胶通过温特力琼脂管喷射到气流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出现最大的沉淀物环。根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所经狭窄孔道的前方，如MI并发SIE时常侵犯左房面……。74SIE易发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关：3、是否易患SIE除与温特力效应强弱有关外，也与血流压力阶差有明显关系。压力阶差大，流速快，温特力效应明显压力阶差小，流速慢，温特力效应不明显国内，风心病--先心病--术后IE--

非风湿性瓣膜病--（二叶主A）

MVP，老年退变……

免疫病理机制753、是否易患SIE除与温特力效应强弱有关外，也与血流压力阶差赘生物常见部位：1、高速射流和湍流的下游，狭窄口外的内膜(如MI的瓣叶心房面，AI瓣叶心室面，室间隔缺损的间隔右室侧）。可能与该处侧压下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉淀、生长有关。76赘生物常见部位：142、高速射流冲击心或大血管腔内膜处可致局部损伤，也易于感染，如MI返流射流面对的左房壁，AI返流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺A壁等处的内皮受损。压差小的部位（房缺、大室缺）或血流缓慢时（Af、HF）少见，瓣膜狭窄者较返流者少见。772、高速射流冲击心或大血管腔内膜处可致局部损伤，也易于感染，㈡非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面结节样无菌性赘生物（非细菌性血栓性心内膜炎）血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉着结缔组织胶原暴露内膜内皮受损湍流区瘢痕处心内外因素78㈡非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面结节样无菌性赘生物（非㈢暂时性菌血症：各种感染创伤所致菌血症，如循环中的细菌定居于无菌性赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。79㈢暂时性菌血症：17㈣细菌感染无菌性赘生物：1、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力，草绿强、大肠弱，一旦细菌定居即迅速大量繁殖，进一步聚集新的血小板和沉淀纤维蛋白层，使感染的赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖于赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生存、繁殖提供良好的庇护所。80㈣细菌感染无菌性赘生物：18二、急性：

主要累及正常瓣膜，发病机制不清，可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力有关，因而利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。81二、急性：19病理

pathogenesisandpathology:心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活82病理pathogenesisandpathology:主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本83主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本21主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本84主动脉瓣，感染性心内膜炎，大体标本22感染性心内膜炎波及到心肌，大体标本85感染性心内膜炎波及到心肌，大体标本23※临床表现clinicalmanifestations:发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害86※临床表现clinicalmanifestations:※临床表现clinicalmanifestations:线状出血Osler结节Janeway损害Roth斑瘀点周围体征三、87※临床表现clinicalmanifestations:瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage88瘀点指和趾甲下线状出血26Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色89Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色27Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑90Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害※临床表现clinicalmanifestations:动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状

1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾91※临床表现clinicalmanifestations:并发症complication急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎心肌脓肿心力衰竭心脏一、92并发症complication急性化脓性心肌炎心肌脓肿心力衰并发症complication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢近端主动脉93并发症complication二、细菌性动脉瘤近端主动脉31并发症complication三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统94并发症complication三、迁移性脓肿32并发症complication四、神经系统:

脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎95并发症complication四、神经系统:33并发症complication五、肾脏

1、肾动脉栓塞，肾梗死

2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎

3、肾脓肿96并发症complication五、肾脏34实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

常规检验

1、血尿、轻度蛋白尿

2、贫血免疫学丙球20%、免疫复合物80%

类风湿因子50%补体97实验室和其他检查

Laboratoryinvestiga实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

血培养BlooclCullure

·亚急性

未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药2—7日采血治疗；·急性：入院即采血3次，之后马上治疗。98实验室和其他检查

Laboratoryinvestiga血培养99血培养37实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

心电图electrocardiography

急性心肌梗死传导异常100实验室和其他检查

Laboratoryinvestiga

实验室和其他检查

Laboratoryinvestigationsandothertests

心脏彩超※基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%

经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液101

实验室和其他检查

Laboratoryinvestig10240103411044210543

TEE二尖瓣后叶赘生物106TEE二尖瓣后叶赘生物44Duke诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全107Duke诊断标准主要诊断标准45次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温≥38℃血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准108次要诊断标准：46自体瓣膜心内膜炎/诊断确诊两项主要诊断标准一项主要诊断标准+三项次要诊断标准五项次要诊断标准109自体瓣膜心内膜炎/诊断确诊47鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等110鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、48系统性红斑狼疮急性风湿热111系统性红斑狼疮急性风湿热49※治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果MIC

SsusceptileIintermediateR

resistant112※治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：MICIE病源学特征60%-80%为链球菌其中50%为草绿色链球菌

20%为肠球菌亚急性：链球菌95%

表皮葡萄球菌5%

急性：金黄色葡萄球菌90%

表皮葡萄球菌10%113IE病源学特征60%-80%为链球菌51※治疗treatment经验