慢性阻塞性肺疾病-课件

慢性阻塞性肺疾病

嘉祥县中医院-赵芹峰1慢性阻塞性肺疾病1世界慢阻肺日世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。

2世界慢阻肺日世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻慢阻肺慢阻肺是全球范围内致残率和死亡率增加的主要原因之一，造成了严重的经济和社会负担，这种状况日益加重。慢阻肺的发病率、致残率和死亡率在不同的国家之间、乃至同一国家内不同人群间均存在差异。慢阻肺是长期累积的有毒气体和颗粒暴露，以及包括基因、气道高反应以及幼年时肺发育不良等多种患者宿主因素之间复杂的相互作用的结果3慢阻肺慢阻肺是全球范围内致残率和死亡率增加的主要原因之一，造发病率通常与吸烟情况直接相关，尽管在许多国家，室外、职业性和室内的空气污染（主要来自于燃烧木材和其他生物燃料）是慢阻肺的主要危险因素

。寿命延长会使慢阻肺的危险因素产生的长期影响更加明显，因此基于持续暴露于慢阻肺危险因素以及老龄化等原因，未来的几十年内慢阻肺的发病率和产生的负担会进一步增加.4发病率通常与吸烟情况直接相关，尽管在许多国家，室外、职业性和慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD报告更新和修改关于慢阻肺的病理生理的概念和信息慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的强调了宿主对于慢阻肺的发生作用5慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD报告更新和修改关于病理生物学肺脏发育受损加速老化肺部全身炎症病因学吸烟宿主因素气流受限持续存在的气流受限病理学小气道疾病或异常肺气肿全身效应临床表现症状急性加重合并症导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学6病理生物学病因学气流受限病理学临床表现导致慢阻肺气流受限和临慢阻肺的定义、诊断和评估的更新慢阻肺定义更新，目的为仍是宿主的重要性慢阻肺的综合评估精炼，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风险评估中删除2018GOLD的ABCD分组，仅根据患者的症状和急性加重病史进行评估，阐明现行的评估方法新评估方法根据症状而得到的个体参数，可进行更为准确推荐治疗7慢阻肺的定义、诊断和评估的更新慢阻肺定义更新，目的为仍是宿主慢阻肺的定义

慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。8慢阻肺的定义

慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病特征气流受限为特征的肺部疾病气流受限不完全可逆进行性发展可以预防和治疗主要累及肺部9特征气流受限为特征的肺部疾病9慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同。这些变化并不总是同时出现，但随时间以不同的速度进展。10慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低；随即，这些改变又会极大地削弱气道在呼气时保持开放的能力。小气道损伤同样参与气流受限的发生，而粘膜纤毛功能失调则是本疾病的一个特征性特点。11慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致病因及发病机制确切的病因不清楚，认为肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常反应有关。这些反应存在个体差异。吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制及其他12病因及发病机制确切的病因不清楚，认为肺部对香烟烟雾等有害气体吸烟：为重要的发病原因，吸烟慢性支气管炎发病率比不吸烟高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含有焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质，损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成13吸烟：为重要的发病原因，吸烟慢性支气管炎发病率比不吸烟高2职业粉尘和化学物质：如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，浓度过高或时间过长，可能产生与吸烟类似的COPD空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道粘膜上皮，使纤毛清除功能下降，粘液增多，增加细菌感染的机会感染因素：与慢性支气管炎类似14职业粉尘和化学物质：如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋白酶与抗蛋白酶表达失衡，前者可降解结缔组织，后者与之相反

。慢阻肺患者有几种源自炎症细胞及上皮细胞的蛋白酶会升高，并且有越来越多的证据证明它们之间可能存在有相互作用。蛋白酶介导弹性蛋白的破坏，后者是肺实质中重要的结缔组织成分，这种破坏是肺气肿的重要特征，15蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋白酶慢阻肺诊断方面的更新

症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因素宿主因素烟草、职业、室内/室外污染肺功能测定：明确诊断吸入支气管扩张剂后：FEV1/FVC%<70%，确定为持续存在的气流受限增加宿主因素1.基因因素2.年龄和性别3.肺脏生长和发育4.社会经济地位5.哮喘和气道高反应性6.慢性支气管炎7.感染16慢阻肺诊断方面的更新症状暴露于危险因素肺功能测定：明确诊断增遗传因素

已报道的遗传性危险因素是严重的先天性α-1抗胰蛋白酶缺乏α-1抗胰蛋白酶是血循环中一种主要的蛋白酶抑制剂。尽管α-1抗胰蛋白酶缺乏仅与世界上小部分人群有关，但它体现了遗传与环境暴露相互作用导致慢阻肺的机制。在重度慢阻肺患者的吸烟人群中，已观察到气流阻塞具有显著的家族性风险，这提示遗传因素与环境因素可能共同影响对本病的易感性。单一基因,例如基因编码的金属基质蛋白酶12(MMP12)基因,已被认为与肺功能下降相关。尽管一些全基因组相关研究已经开始将遗传位点和慢阻肺表型（或FEV1或FEV1/FVC作为表型）进行关联,然而，这些基因是直接导致慢阻肺还是仅仅作为致病基因的标记物仍不明确17遗传因素

已报道的遗传性危险因素是严重的先天性α-1抗胰年龄和性别

年龄经常被列作慢阻肺的危险因素。目前尚不清楚是正常衰老本身会导致慢阻肺还是年龄反映了生存期暴露积累总量。气道和肺实质的老化类似于一些慢阻肺相关的结构的改变

。既往大部分研究显示慢阻肺的发病率与死亡率在男性要高于女性，但是更多近期发达国家的研究表明，本病的发生在男性与女性相当，可能反映了吸烟模式的变化尽管有争议，甚至还有一些研究提示，女性较男性对烟草的作用更加敏感，相同吸烟量会导致女性患上更严重的疾病。这种观点已经在动物研究和人的病理标本中证实，显示在相同的吸烟暴露下，与男性慢阻肺患者相比，女性慢阻肺患者的小气道病变更重18年龄和性别

年龄经常被列作慢阻肺的危险因素。目前尚不清楚是正肺脏生长与发育

妊娠和出生的过程、童年及青春期的危险因素暴露史影响肺脏生长肺功能的最大测定值降低（通过肺功能检查），可识别出那些可能发展成为慢阻肺的高危人群在胚胎及童年时期，任何可影响肺脏生长的因素均具有潜在的增加慢阻肺风险的作用。19肺脏生长与发育

妊娠和出生的过程、童年及青春期的危险因素暴露颗粒物暴露吸烟是目前最常见的导致慢阻肺的危险因素。与不吸烟者相比，吸烟者出现呼吸症状和肺功能异常的比例更高，每年FEV1下降的速度更快，慢阻肺相关的死亡率更高被动吸烟（又称为环境性吸烟，ETS）也会导致呼吸症状和慢阻肺

，这是由于吸入的颗粒物和气体增加了肺脏总负担。怀孕期间吸烟，可能会影响宫内胎儿的肺脏生长发育及免疫系统的形成，进而使胎儿面临日后患病的风险20颗粒物暴露20颗粒物暴露职业性暴露是一个被低估的慢阻肺危险因素，这些暴露包括有机与无机粉尘，化学物质木材、动物粪便、农作物残梗、煤炭、以明火或在通风功能不佳的火炉中燃烧，可导致很严重的室内空气污染

。不断有研究证实，因在通风条件较差的室内燃烧生物性燃料进行取暖或烹饪而造成室内空气污染是导致慢阻肺的一个很重要的危险因素21颗粒物暴露职业性暴露是一个被低估的慢阻肺危险因素，这些暴露包社会经济状态

较低的社会经济状态和慢阻肺的风险增加有关

，但是贫穷如何参与本病的起病仍不清楚。已有充分证据表明，发生慢阻肺的风险与社会经济状态呈负相关

。上述关联是否反映了低社会经济状态与暴露于室内及室外空气污染物、拥挤、营养状态差、感染或其他因素相关，尚不明确。22社会经济状态

较低的社会经济状态和慢阻肺的风险增加有关，但哮喘和气道高反应

哮喘可能是发生慢性气流受限和慢阻肺的危险因素慢性支气管炎气道粘液高分泌和FEV1下降有关在年轻的成年吸烟者，慢性支气管炎增加慢阻肺发生的风险

。慢性支气管炎增加急性加重发作次数和重度急性加重的风险气道高反应在临床上可不被诊断为哮喘而独立存在，其在普通人群研究中显示作为慢阻肺和呼吸死亡率的独立危险因素，对于轻度慢阻肺患者亦提示存在肺功能进一步下降的危险23哮喘和气道高反应

哮喘可能是发生慢性气流受限和慢阻肺的危险因感染

幼年时有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能下降及呼吸症状增加有关对感染的易感性在慢阻肺急性加重期有重要作用，但是对疾病的发展作用如何尚不清楚。有证据表明HIV感染可加速吸烟相关的肺气肿和慢阻肺发生

，已发现结核病是慢阻肺的危险因素

。此外，结核病还是慢阻肺的一种鉴别诊断和潜在的共患疾病

24感染

幼年时有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能下降及呼吸症状2525慢阻肺的综合评估进一步精炼1.FEV1缺少可靠的准确性以预测慢阻肺急性加重或死亡，已将肺功能从综合评估中删去2.现提出的ABCD分组，仅根据症状和急性加重病史进行评估3.新评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数，可用于更为准确的推荐治疗4.提出嗜酸性粒细胞计数作为急性加重风险的生物标记物26慢阻肺的综合评估进一步精炼1.FEV1缺少可靠的准确性以预测慢阻肺评估的方法2018GOLD报告

评估症状1）应用慢阻肺评估测试（CAT）2）或者应用mMRC呼吸困难问卷

评估急性加重风险1）急性加重史：去年2次或2次以上急性加重2）因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院：考虑高风险27慢阻肺评估的方法2018GOLD报告评估症状慢阻肺评估测试（CAT）我从不咳嗽

○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉我爬坡或爬一层楼时，我不感到喘不过气○1○2○3○4○5我爬坡或一层楼时，感觉非常喘不过气我在家里的任何劳动都不受慢阻肺影响○1○2○3○4○5我在家里任何活动都很受慢阻肺影响每当我外出时就外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，所以从来没有外出过我睡眠非常好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有28慢阻肺评估测试（CAT）我从不咳嗽 ○1○2○3○4○5慢阻肺评估测试（CAT）29慢阻肺评估测试（CAT）29mMRC呼吸困难评分mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难30mMRC呼吸困难评分mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼2018GOLD报告：肺功能检查在慢阻肺管理中的作用诊断评估气流受限严重程度随访评估1.制定治疗决策2.特定情况下药物选择（如肺功能和症状相矛盾）3.考虑其他诊断：当症状和气流受限程度不成比例4.非药物治疗5.识别肺功能下降的速度312018GOLD报告：肺功能检查在慢阻肺管理中的作用诊断评估32323333新ABCD评估工具例如：有两个患者，均FEV1<30％的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLDD组。但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD4级，D组，没有加重的患者为GOLD4级，B组。34新ABCD评估工具例如：有两个患者，均FEV1<30％的2018GOLD报告论述血嗜酸性粒细胞计数1.嗜酸粒细胞较高的患者治疗时如单独应用LABA（未应用ICS），可能增加急性加重的风险2.嗜酸粒细胞较高的患者治疗时应用ICS/LABA，比单独应用LABA，疗效更佳。3.嗜酸粒细胞升高，增加急性加重的频率。4.需进一步研究血嗜酸细胞预测ICS疗效的血嗜酸细胞计数的临界值。352018GOLD报告论述血嗜酸性粒细胞计数1.嗜酸粒细胞较高

稳定期COPD的治疗原则管理目标：减轻症状，降低未来发病风险教育和管理脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境药物治疗:舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生36稳定期COPD的治疗原则管理目标：减轻症状，降COPD常用药物中文名英文缩写代表药物短效M受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）短效ß2激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松长效ß2受体激动剂LABA(茚达/福莫/沙美)特罗LABA＋ICS信必可，舒利迭长效M受体阻滞剂LAMA噻托溴铵

茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶-4抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮质激素泼尼松，甲强龙肺炎疫苗流感疫苗37COPD常用药物中文名英文缩写代表药物短效M受体阻滞剂SAMβ2受体激动剂药理作用机制：通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌38β2受体激动剂药理作用机制：38

短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂39短效2受体激动剂名称沙丁胺醇、特布他

长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2次干粉剂40长效2受体激动剂名称福莫特罗规律使用，作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高

抗胆碱能药

气道阻力∝1/半径4抗胆碱能药物41作用机制：正常COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高抗胆碱能茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管42茶碱类药物药理作用机制42糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物43糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效不甚理想慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势，长期规律的吸入激素适用于FEV1小于0.50且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。FEV1小于0.60的患者规律吸入激素及长效受体激动联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命治疗，减少急性加重率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗44慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1的降低趋应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程45应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程45慢阻肺稳定期的治疗（A组）1.所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效支气管扩张剂）2.评估疗效后可继续、停用或更换其他支气管扩张剂支气管扩张剂继续、停用或更换其他支气管扩张剂评估疗效46慢阻肺稳定期的治疗（A组）1.所有A组患者均需要使用支气管扩慢阻肺稳定期的治疗（B组）B组起始用药为长效支气管扩张剂（LABA／LAMA）：长效支气管扩张剂优于按需使用的短效支气管扩张剂。目前无证据支持在B组中哪类长效支气管扩张剂作为初始治疗能更好改善症状。若单一支气管扩张剂治疗不能缓解症状，推荐LABA／LAMA联合治疗。若严重呼吸困难，LABA／LAMA可作为初始治疗若加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至一种支气管扩张剂长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）LAMA＋LABA症状持续47慢阻肺稳定期的治疗（B组）B组起始用药为长效支气管扩张剂（L慢阻肺稳定期的治疗（C组）C组患者的起始治疗药是长效支气管扩张剂，推荐LAMA

LAMA预防急性加重优于LABA该组起始治疗时首先推荐应用LAMA如症状持续加重，可联合应用LAMA／LABA，或LABA／ICS但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选LAMA／LABALAMALAMA＋LABALABA＋ICS持续加重48慢阻肺稳定期的治疗（C组）C组患者的起始治疗药是长效支气管扩慢阻肺稳定期的治疗（D组）D组患者首选LAMA／LABA联合治疗，理由：LAMA／LABA联合应用改善症状优于单药

单药起始治疗首选LAMAD组中LAMA／LABA预防急性加重和改善临床表现优于LABA／ICSD组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高某些患者既往诊断／目前怀疑ACS或嗜酸性粒细胞增多可能首选LABA／ICS获益嗜酸性粒细胞计数增加为应用ICS重要参数，但仍有争议LAMALAMA＋LABALABA＋ICS

LAMA＋LABA／ICS罗氟司特：有慢支，FEV１％预计值<％大环内酯类抗生素：既往吸烟史持续加重持续加重症状持续／持续加重49慢阻肺稳定期的治疗（D组）D组患者首选LAMA／LABA联合2018GOLD报告：强调慢阻肺患者需长期维持治疗支气管扩张剂支气管扩张剂是慢阻肺长期维持治疗的基础双重支气管扩张剂增加LABA与LAMA联合的药物选择和提升地位，改善症状和肺功能的同时，可有效降低急性加重风险单独应用ICSICS不推荐单独应用于慢阻肺502018GOLD报告：强调慢阻肺患者需长期维持治疗支气管扩张慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定义：急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重:典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。2.诱因：病毒（常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒）感染、细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等）感染、非典型病原体及环境因素。51慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定义：急性起病的过程，慢阻AECOPD鉴别诊断10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评估是否存在容易与AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。52AECOPD鉴别诊断10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治

鉴别诊断

诊断

鉴别诊断要点

慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限

支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)

支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚

结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发

闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影

弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征53鉴别诊断诊断鉴别诊AECOPD检查（1）常规实验室检查：血常规+C反应蛋白、降钙素原、肝功、生化、心肌酶谱、血凝五项、NT-proBNP等。（2）胸部影像学检查：首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎、Ca等。（3）动脉血气分析：动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。（4）心电图（ECG）和超声心动图（UCG）：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。（5）痰培养及药物敏感试验等：痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养。（6）肺功能测定：因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐进行肺功能检查。54AECOPD检查（1）常规实验室检查：血常规+C反应AECOPD住院指征

（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难（2）重度慢阻肺（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）（5）初始药物治疗急性加重失败（6）高龄患者（7）诊断不明确（8）院外治疗无效或医疗条件差。普通病房收住指征ICU收住指征（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差（2）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）（3）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）（4）需要有创机械通气（5）血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。55AECOPD住院指征（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状急性加重期COPD的治疗原则确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。控制性吸氧:

吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧浓度为28%~30%

应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。56急性加重期COPD的治疗原则确定病因及病情严重程度，根据病情急性加重期COPD的治疗原则抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气:无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗外科手术57急性加重期COPD的治疗原则抗感染：根据病原菌类型及药物AECOPD普通病房治疗1.控制性氧疗：氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2

>60mmHg或SaO2>90%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2

潴留及呼吸性酸中毒。

2.吸入药物:特布他林、沙丁胺醇、异丙托溴铵、复方异丙托溴铵、布地奈德、倍氯米松等。

3.糖皮质激素：AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳。58AECOPD普通病房治疗1.控制性氧疗：氧疗是AECOPDAECOPD普通病房治疗----抗生素选择无铜绿假单胞菌感染危险因素；有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：①近期住院史。②经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。③病情严重（FEV1>30%）。④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）A组B组59AECOPD普通病房治疗----抗生素选择无铜绿假单胞菌感染AECOPD普通病房治疗----抗生素选择如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服60AECOPD普通病房治疗----抗生素选择如患者无铜绿假单胞AECOPD普通病房治疗5.抗病毒治疗的问题：（1）目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。（2）对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间，抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间<2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。6.呼吸兴奋剂：目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。7.无创呼吸机改善通气。8.其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。61AECOPD普通病房治疗5.抗病毒治疗的问题：（1）目前不推外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV1<35%预计值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;继发肺动脉高压62外科治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛

其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药中药63其它药物治疗疫苗63

疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效64疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每

康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多

CO2

肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗65康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患谢谢66谢谢66慢性阻塞性肺疾病

嘉祥县中医院-赵芹峰67慢性阻塞性肺疾病1世界慢阻肺日世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。

68世界慢阻肺日世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻慢阻肺慢阻肺是全球范围内致残率和死亡率增加的主要原因之一，造成了严重的经济和社会负担，这种状况日益加重。慢阻肺的发病率、致残率和死亡率在不同的国家之间、乃至同一国家内不同人群间均存在差异。慢阻肺是长期累积的有毒气体和颗粒暴露，以及包括基因、气道高反应以及幼年时肺发育不良等多种患者宿主因素之间复杂的相互作用的结果69慢阻肺慢阻肺是全球范围内致残率和死亡率增加的主要原因之一，造发病率通常与吸烟情况直接相关，尽管在许多国家，室外、职业性和室内的空气污染（主要来自于燃烧木材和其他生物燃料）是慢阻肺的主要危险因素

。寿命延长会使慢阻肺的危险因素产生的长期影响更加明显，因此基于持续暴露于慢阻肺危险因素以及老龄化等原因，未来的几十年内慢阻肺的发病率和产生的负担会进一步增加.70发病率通常与吸烟情况直接相关，尽管在许多国家，室外、职业性和慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD报告更新和修改关于慢阻肺的病理生理的概念和信息慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的强调了宿主对于慢阻肺的发生作用71慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD报告更新和修改关于病理生物学肺脏发育受损加速老化肺部全身炎症病因学吸烟宿主因素气流受限持续存在的气流受限病理学小气道疾病或异常肺气肿全身效应临床表现症状急性加重合并症导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学72病理生物学病因学气流受限病理学临床表现导致慢阻肺气流受限和临慢阻肺的定义、诊断和评估的更新慢阻肺定义更新，目的为仍是宿主的重要性慢阻肺的综合评估精炼，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风险评估中删除2018GOLD的ABCD分组，仅根据患者的症状和急性加重病史进行评估，阐明现行的评估方法新评估方法根据症状而得到的个体参数，可进行更为准确推荐治疗73慢阻肺的定义、诊断和评估的更新慢阻肺定义更新，目的为仍是宿主慢阻肺的定义

慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。74慢阻肺的定义

慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病特征气流受限为特征的肺部疾病气流受限不完全可逆进行性发展可以预防和治疗主要累及肺部75特征气流受限为特征的肺部疾病9慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同。这些变化并不总是同时出现，但随时间以不同的速度进展。76慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低；随即，这些改变又会极大地削弱气道在呼气时保持开放的能力。小气道损伤同样参与气流受限的发生，而粘膜纤毛功能失调则是本疾病的一个特征性特点。77慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致病因及发病机制确切的病因不清楚，认为肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常反应有关。这些反应存在个体差异。吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制及其他78病因及发病机制确切的病因不清楚，认为肺部对香烟烟雾等有害气体吸烟：为重要的发病原因，吸烟慢性支气管炎发病率比不吸烟高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含有焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质，损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成79吸烟：为重要的发病原因，吸烟慢性支气管炎发病率比不吸烟高2职业粉尘和化学物质：如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，浓度过高或时间过长，可能产生与吸烟类似的COPD空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道粘膜上皮，使纤毛清除功能下降，粘液增多，增加细菌感染的机会感染因素：与慢性支气管炎类似80职业粉尘和化学物质：如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋白酶与抗蛋白酶表达失衡，前者可降解结缔组织，后者与之相反

。慢阻肺患者有几种源自炎症细胞及上皮细胞的蛋白酶会升高，并且有越来越多的证据证明它们之间可能存在有相互作用。蛋白酶介导弹性蛋白的破坏，后者是肺实质中重要的结缔组织成分，这种破坏是肺气肿的重要特征，81蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋白酶慢阻肺诊断方面的更新

症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因素宿主因素烟草、职业、室内/室外污染肺功能测定：明确诊断吸入支气管扩张剂后：FEV1/FVC%<70%，确定为持续存在的气流受限增加宿主因素1.基因因素2.年龄和性别3.肺脏生长和发育4.社会经济地位5.哮喘和气道高反应性6.慢性支气管炎7.感染82慢阻肺诊断方面的更新症状暴露于危险因素肺功能测定：明确诊断增遗传因素

已报道的遗传性危险因素是严重的先天性α-1抗胰蛋白酶缺乏α-1抗胰蛋白酶是血循环中一种主要的蛋白酶抑制剂。尽管α-1抗胰蛋白酶缺乏仅与世界上小部分人群有关，但它体现了遗传与环境暴露相互作用导致慢阻肺的机制。在重度慢阻肺患者的吸烟人群中，已观察到气流阻塞具有显著的家族性风险，这提示遗传因素与环境因素可能共同影响对本病的易感性。单一基因,例如基因编码的金属基质蛋白酶12(MMP12)基因,已被认为与肺功能下降相关。尽管一些全基因组相关研究已经开始将遗传位点和慢阻肺表型（或FEV1或FEV1/FVC作为表型）进行关联,然而，这些基因是直接导致慢阻肺还是仅仅作为致病基因的标记物仍不明确83遗传因素

已报道的遗传性危险因素是严重的先天性α-1抗胰年龄和性别

年龄经常被列作慢阻肺的危险因素。目前尚不清楚是正常衰老本身会导致慢阻肺还是年龄反映了生存期暴露积累总量。气道和肺实质的老化类似于一些慢阻肺相关的结构的改变

。既往大部分研究显示慢阻肺的发病率与死亡率在男性要高于女性，但是更多近期发达国家的研究表明，本病的发生在男性与女性相当，可能反映了吸烟模式的变化尽管有争议，甚至还有一些研究提示，女性较男性对烟草的作用更加敏感，相同吸烟量会导致女性患上更严重的疾病。这种观点已经在动物研究和人的病理标本中证实，显示在相同的吸烟暴露下，与男性慢阻肺患者相比，女性慢阻肺患者的小气道病变更重84年龄和性别

年龄经常被列作慢阻肺的危险因素。目前尚不清楚是正肺脏生长与发育

妊娠和出生的过程、童年及青春期的危险因素暴露史影响肺脏生长肺功能的最大测定值降低（通过肺功能检查），可识别出那些可能发展成为慢阻肺的高危人群在胚胎及童年时期，任何可影响肺脏生长的因素均具有潜在的增加慢阻肺风险的作用。85肺脏生长与发育

妊娠和出生的过程、童年及青春期的危险因素暴露颗粒物暴露吸烟是目前最常见的导致慢阻肺的危险因素。与不吸烟者相比，吸烟者出现呼吸症状和肺功能异常的比例更高，每年FEV1下降的速度更快，慢阻肺相关的死亡率更高被动吸烟（又称为环境性吸烟，ETS）也会导致呼吸症状和慢阻肺

，这是由于吸入的颗粒物和气体增加了肺脏总负担。怀孕期间吸烟，可能会影响宫内胎儿的肺脏生长发育及免疫系统的形成，进而使胎儿面临日后患病的风险86颗粒物暴露20颗粒物暴露职业性暴露是一个被低估的慢阻肺危险因素，这些暴露包括有机与无机粉尘，化学物质木材、动物粪便、农作物残梗、煤炭、以明火或在通风功能不佳的火炉中燃烧，可导致很严重的室内空气污染

。不断有研究证实，因在通风条件较差的室内燃烧生物性燃料进行取暖或烹饪而造成室内空气污染是导致慢阻肺的一个很重要的危险因素87颗粒物暴露职业性暴露是一个被低估的慢阻肺危险因素，这些暴露包社会经济状态

较低的社会经济状态和慢阻肺的风险增加有关

，但是贫穷如何参与本病的起病仍不清楚。已有充分证据表明，发生慢阻肺的风险与社会经济状态呈负相关

。上述关联是否反映了低社会经济状态与暴露于室内及室外空气污染物、拥挤、营养状态差、感染或其他因素相关，尚不明确。88社会经济状态

较低的社会经济状态和慢阻肺的风险增加有关，但哮喘和气道高反应

哮喘可能是发生慢性气流受限和慢阻肺的危险因素慢性支气管炎气道粘液高分泌和FEV1下降有关在年轻的成年吸烟者，慢性支气管炎增加慢阻肺发生的风险

。慢性支气管炎增加急性加重发作次数和重度急性加重的风险气道高反应在临床上可不被诊断为哮喘而独立存在，其在普通人群研究中显示作为慢阻肺和呼吸死亡率的独立危险因素，对于轻度慢阻肺患者亦提示存在肺功能进一步下降的危险89哮喘和气道高反应

哮喘可能是发生慢性气流受限和慢阻肺的危险因感染

幼年时有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能下降及呼吸症状增加有关对感染的易感性在慢阻肺急性加重期有重要作用，但是对疾病的发展作用如何尚不清楚。有证据表明HIV感染可加速吸烟相关的肺气肿和慢阻肺发生

，已发现结核病是慢阻肺的危险因素

。此外，结核病还是慢阻肺的一种鉴别诊断和潜在的共患疾病

90感染

幼年时有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能下降及呼吸症状9125慢阻肺的综合评估进一步精炼1.FEV1缺少可靠的准确性以预测慢阻肺急性加重或死亡，已将肺功能从综合评估中删去2.现提出的ABCD分组，仅根据症状和急性加重病史进行评估3.新评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数，可用于更为准确的推荐治疗4.提出嗜酸性粒细胞计数作为急性加重风险的生物标记物92慢阻肺的综合评估进一步精炼1.FEV1缺少可靠的准确性以预测慢阻肺评估的方法2018GOLD报告

评估症状1）应用慢阻肺评估测试（CAT）2）或者应用mMRC呼吸困难问卷

评估急性加重风险1）急性加重史：去年2次或2次以上急性加重2）因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院：考虑高风险93慢阻肺评估的方法2018GOLD报告评估症状慢阻肺评估测试（CAT）我从不咳嗽

○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉我爬坡或爬一层楼时，我不感到喘不过气○1○2○3○4○5我爬坡或一层楼时，感觉非常喘不过气我在家里的任何劳动都不受慢阻肺影响○1○2○3○4○5我在家里任何活动都很受慢阻肺影响每当我外出时就外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，所以从来没有外出过我睡眠非常好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有94慢阻肺评估测试（CAT）我从不咳嗽 ○1○2○3○4○5慢阻肺评估测试（CAT）95慢阻肺评估测试（CAT）29mMRC呼吸困难评分mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难96mMRC呼吸困难评分mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼2018GOLD报告：肺功能检查在慢阻肺管理中的作用诊断评估气流受限严重程度随访评估1.制定治疗决策2.特定情况下药物选择（如肺功能和症状相矛盾）3.考虑其他诊断：当症状和气流受限程度不成比例4.非药物治疗5.识别肺功能下降的速度972018GOLD报告：肺功能检查在慢阻肺管理中的作用诊断评估98329933新ABCD评估工具例如：有两个患者，均FEV1<30％的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLDD组。但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD4级，D组，没有加重的患者为GOLD4级，B组。100新ABCD评估工具例如：有两个患者，均FEV1<30％的2018GOLD报告论述血嗜酸性粒细胞计数1.嗜酸粒细胞较高的患者治疗时如单独应用LABA（未应用ICS），可能增加急性加重的风险2.嗜酸粒细胞较高的患者治疗时应用ICS/LABA，比单独应用LABA，疗效更佳。3.嗜酸粒细胞升高，增加急性加重的频率。4.需进一步研究血嗜酸细胞预测ICS疗效的血嗜酸细胞计数的临界值。1012018GOLD报告论述血嗜酸性粒细胞计数1.嗜酸粒细胞较高

稳定期COPD的治疗原则管理目标：减轻症状，降低未来发病风险教育和管理脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境药物治疗:舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生102稳定期COPD的治疗原则管理目标：减轻症状，降COPD常用药物中文名英文缩写代表药物短效M受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）短效ß2激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松长效ß2受体激动剂LABA(茚达/福莫/沙美)特罗LABA＋ICS信必可，舒利迭长效M受体阻滞剂LAMA噻托溴铵

茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶-4抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮质激素泼尼松，甲强龙肺炎疫苗流感疫苗103COPD常用药物中文名英文缩写代表药物短效M受体阻滞剂SAMβ2受体激动剂药理作用机制：通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌104β2受体激动剂药理作用机制：38

短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂105短效2受体激动剂名称沙丁胺醇、特布他

长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2次干粉剂106长效2受体激动剂名称福莫特罗规律使用，作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高

抗胆碱能药

气道阻力∝1/半径4抗胆碱能药物107作用机制：正常COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高抗胆碱能茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管108茶碱类药物药理作用机制42糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物109糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效不甚理想慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势，长期规律的吸入激素适用于FEV1小于0.50且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。FEV1小于0.60的患者规律吸入激素及长效受体激动联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命治疗，减少急性加重率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗110慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1的降低趋应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程111应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程45慢阻肺稳定期的治疗（A组）1.所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效支气管扩张剂）2.评估疗效后可继续、停用或更换其他支气管扩张剂支气管扩张剂继续、停用或更换其他支气管扩张剂评估疗效112慢阻肺稳定期的治疗（A组）1.所有A组患者均需要使用支气管扩慢阻肺稳定期的治疗（B组）B组起始用药为长效支气管扩张剂（LABA／LAMA）：长效支气管扩张剂优于按需使用的短效支气管扩张剂。目前无证据支持在B组中哪类长效支气管扩张剂作为初始治疗能更好改善症状。若单一支气管扩张剂治疗不能缓解症状，推荐LABA／LAMA联合治疗。若严重呼吸困难，LABA／LAMA可作为初始治疗若加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至一种支气管扩张剂长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）LAMA＋LABA症状持续113慢阻肺稳定期的治疗（B组）B组起始用药为长效支气管扩张剂（L慢阻肺稳定期的治疗（C组）C组患者的起始治疗药是长效支气管扩张剂，推荐LAMA

LAMA预防急性加重优于LABA该组起始治疗时首先推荐应用LAMA如症状持续加重，可联合应用LAMA／LABA，或LABA／ICS但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选LAMA／LABALAMALAMA＋LABALABA＋ICS持续加重114慢阻肺稳定期的治疗（C组）C组患者的起始治疗药是长效支气管扩慢阻肺稳定期的治疗（D组）D组患者首选LAMA／LABA联合治疗，理由：LAMA／LABA联合应用改善症状优于单药

单药起始治疗首选LAMAD组中LAMA／LABA预防急性加重和改善临床表现优于LABA／ICSD组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高某些患者既往诊断／目前怀疑ACS或嗜酸性粒细胞增多可能首选LABA／ICS获益嗜酸性粒细胞计数增加为应用ICS重要参数，但仍有争议LAMALAMA＋LABALABA＋ICS

LAMA＋LABA／ICS罗氟司特：有慢支，FEV１％预计值<％大环内酯类抗生素：既往吸烟史持续加重持续加重症状持续／持续加重115慢阻肺稳定期的治疗（D组）D组患者首选LAMA／LABA联合2018GOLD报告：强调慢阻肺患者需长期维持治疗支气管扩张剂支气管扩张剂是慢阻肺长期维持治疗的基础双重支气管扩张剂增加LABA与LAMA联合的药物选择和提升地位，改善症状和肺功能的同时，可有效降低急性加重风险单独应用ICSICS不推荐单独应用于慢阻肺1162018GOLD报告：强调慢阻肺患者需长期维持治疗支气管扩张慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定义：急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重:典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。2.诱因：病毒（常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒）感染、细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等）感染、非典型病原体及环境因素。117慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定义：急性起病的过程，慢阻AECOPD鉴别诊断10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评估是否存在容易与AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。118AECOPD鉴别诊断10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治

鉴别诊断

诊断

鉴别诊断要点

慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限

支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)

支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚

结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发

闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影

弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征119鉴别诊断诊断鉴别诊AECOPD检查（1）常规实验室检查：血常规+C反应蛋白、降钙素原、肝功、生化、心肌酶谱、血凝五项、NT-proBNP等。（2）胸部影像学检查：首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎、Ca等。（3）动脉血气分析：动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。（4）心电图（ECG）和超声心动图（UCG）：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。（5）痰培养及药物敏感试验等：痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养。（6）肺功能测定：因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐进行肺功能检查。120AECOPD检查（1）常规实验室检查：血常规+C反应AECOPD住院指征

（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难（2）重度慢阻肺（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）（5）初始药物治疗急性加重失败（6）高龄患者（7）诊断不明确（8）院外治疗无效或医疗条件差。普通病房收住指征ICU收住指征（1）严重呼吸困难且对初始