心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略课件

心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略

海军总医院神经内科

戚晓昆..心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略

海军总医院神经内科

戚1内容房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤与缺血性卒中溶栓治疗房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤患者华法林停用对溶栓疗效的影响房颤患者华法令的应用房颤伴有卒中后的治疗原则房颤伴有卒中患者处置实例..内容房颤及房颤伴发卒中的发生率..2一、房颤及房颤伴发卒中的发生率对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强等，《中华内科杂志》

2004,43(7):491-494年龄分组(岁)房颤患病率..一、房颤及房颤伴发卒中的发生率对中国14个省市29079人抽3一、房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤的发生率50-59岁0.7%55-59岁1.0%>80岁13%>85岁18%1.HeeringaJ,vanderKuipDA,HofmanAet

al.Prevalence,incidenceandlifetimerisk

ofatrialfibrillation:theRotterdamstudy.Eur.Heart

J.2006,

27(8),949–9532.FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73...一、房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤的发生率1.Heering4一、房颤及房颤伴发卒中的发生率是缺血性卒中的危险因素使卒中的风险增加5倍20%的缺血性卒中病人患有房颤7%-8%的患者卒中住院后出现阵发性或持续性房颤AF提示卒中患者的致残率和死亡率增加AF伴卒中死亡增加2倍FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73.LiaoJ,ZahiraK,ScallanC,eta.Noninvasivecardiacmonitoringfordetectingparoxysmalatrialfibrillationorflutterafteracuteischemicstroke:asystematicreview.Stroke，2007,38:2935–2940..一、房颤及房颤伴发卒中的发生率是缺血性卒中的危险因素Fein5

二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,et6二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,et7二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,et8二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗研究表明：缺血性卒中溶栓治疗伴有房颤患者与无房颤患者相比预后更差,表现在基线NIHSS评分更高；初始脑梗死体积及24h增加的体积更大；基线MRA检查动脉闭塞的数量更多；

房颤与静脉溶栓(IVT)后血管再通率无关..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗研究表明：缺血性卒中溶栓治疗伴有9二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结论AF是缺血性卒中的高发病率、高死亡率的独立危险因素；AF伴发缺血性卒中患者的IVT(静脉rt-PA溶栓)治疗使临床预后更差；AF往往与充血性心脏衰竭相关，这也增加了患者的死亡率。DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结论DanielSanak,e10二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation,JournaloftheNeurologicalSciences276(2009)6–8..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,I11二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗一周后治疗疗效的评价1)显著改善(dramatic)：总NIHSS评分减少10分或总NIHSS评分为0或1。2)良好改善(good)：总NIHSS评分减少4分；3)没有改变(nochange)：总NIHSS评分降低3分；4)恶化(worsening)：总NIHSS评分增加4分。KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗一周后治疗疗效的评价Kazumi12二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,e13二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗3个月后rt-PA的治疗评价MRS0-1则为良好的临床结果，MRS≥3或死亡则被定义为不良的临床结果

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗3个月后rt-PA的治疗评价14二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,e15二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结果表明：基线NIHSS评分:AF组显着高于非AF治疗组AF组初始MRA检查动脉闭塞更多见。AF是t-PA的治疗后血管再通缺乏的一个独立相关因素[KimuraK,etal.AtrialfibrillationasanindependentpredictorfornoearlyrecanalizationafterIV-t-PAinacuteischemicstroke.JNeurolSci2008;267:57–61.]AF组急性缺血性中风IVt-PA治疗后，不良预后更为常见。

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结果表明：KazumiKimu16三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系EarlyNeurologicDeterioration(END)早期神经功能恶化定义急性卒中后48-72小时内NIHSS评分(与基线相比)增加≥4分。

END机制：1、脑梗死后脑肿胀

2、出血性转化

3、ERIS[早期再发缺血卒中]..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)17三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系EarlyRecurrentIschemicStroke(ERIS)定义：临床和影像学证据均证实在一个独立的动脉供血区出现了新的缺血性中风，并排除由动脉再闭塞、近端扩展、或原有血栓栓塞远端等原因造成神经系统损害的情况。

Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)18三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)19三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)20房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS静注rt-PA治疗后END的发病率(15％)ERIS是急性缺血性卒中END主要原因之一(仅次于SICH)ERIS与AF有明显关联，可能是患者不良预后的原因之一。Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系..房颤与静脉溶栓治疗后的ERISAwadhetal,Ear21四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kime22四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kime23四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kime24四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响华法林停药组与从未接受华法林治疗组相比，溶栓24h后病情恶化，以及溶栓第1周END的发生更为常见。[END：华法林停药组57.1％，非华法林组26.9％；P=0.029]3个月时预后良好率：华法林停药组出现的频率14.3％，非华法林组43.6％，P=0.034华法林的停药和溶栓剂均可能诱发反跳性或反向的血栓前状态[促凝]。Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响华法林停药组与从未25华法林停药与接受溶栓治疗的脑卒中患者不良预后相关。近期的华法林停药病史预示了脑卒中患者接受溶栓治疗后将出现不良后果。

Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响..华法林停药与接受溶栓治疗的脑卒中患者不良预后相关。Y.D.K26五、房颤患者华法令的应用

房颤治疗原则CurrentguidelinesstronglyrecommendoralanticoagulationtherapywithwarfarinforstrokepreventiontoallpatientswithAFandhighriskofstrokeTheCHADS2scorecanquantifytheriskofstrokeforAFpatientsandguideselectionofantithrombotictherapy.1.FusterV,etal.ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation.Circulation2006;114:e257–354...五、房颤患者华法令的应用

房颤治疗原则Currentgui27五、房颤患者华法令的应用临床研究表明与安慰剂相比，华法令的使用可使非瓣膜病性AF卒中相关风险降低64%；与抗血小板药物[1级及2级预防]相比，华法令的使用可使非瓣膜性AF卒中相关风险降低39%；华法令仅增加0.3%的颅外出血风险；仅有15%-60%的AF适合患者使用了华法令；每年有38%使用华法令的患者停用该药。HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenonvalvularatrialfibrillation.AnnInternMed，2007,146(12):857–867..五、房颤患者华法令的应用临床研究表明HartRG,Pea28五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:起效慢，药效撤除慢；难以预测的和明显的对药物反应的个体差异；比阿司匹林更容易的出血风险；较多的药物与食物间相互影响；INR值监测的不方便；额外增加的住院时间(如用药过量、手术)。LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:起效慢，药效撤29快速起效更可预测的药物作用时间.药物与食物间较少相互影响无需抗凝监测五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:新型抗凝药的使用，有如下优点LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..快速起效五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:Lam30房颤患者卒中危险分层:CHADS2计分(NVAF)AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+11112危险因素记分近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrokeCHADS2≥1华法令CHADS2计分

年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870..房颤患者卒中危险分层:CHADS2计分(NVAF)AFI31CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc≧2，用抗凝治疗HAS-BLED≧3，为高危，要特别注意..CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治疗；..32五、房颤患者华法令的应用治疗原则示意图..五、房颤患者华法令的应用..33五、房颤患者华法令的应用小结：房颤患者卒中或TIA史是发生卒中最重要的独立危险因素；左房附着物(LAA)的去除和射频导管消融术并未减少卒中的发生；房颤患者单用Aspirin或合用clopidogrel预防卒中的疗效弱于抗凝治疗；非瓣膜性房颤患者使用Warfarin可使卒中的发生较不使用者降低64%；WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房颤患者华法令的应用小结：WeberR,Diener34五、房颤患者华法令的应用小结：75

岁以上的房颤患者也可用Warfarin；直接的凝血酶抑制剂dabigatran(达比加群)优于

warfarin，且安全，对于有房颤而发生缺血性卒中患者何时开始用抗凝药的时间尚不明确.WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房颤患者华法令的应用小结：WeberR,Diener35六、房颤伴有卒中后的治疗原则7个随机研究对4624名心源性脑梗塞的患者(其中AF患者占82%)48小时内采取小分子肝素,低分子肝素或类肝素，或抗血小板治疗，或安慰剂治疗，比较他们7-14天的结果抗凝：抗血小板再发缺血风险:3.0%：4.9%(无统计学意义)症状颅出血风险:2.5%：0.7%(有统计学意义)推荐：心源性卒中的48小时内用阿司匹林。PaciaroniM,etal.Efficacyandsafetyofanticoagulanttreatmentinacutecardioembolicstroke:a

meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Stroke2007，38(2):423–430..六、房颤伴有卒中后的治疗原则7个随机研究对4624名心源性脑36六、房颤伴有卒中后的治疗原则抗凝治疗指南汇总MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...六、房颤伴有卒中后的治疗原则MuddPD,JamesM37AF伴卒中患者2周再发卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可减少卒中早期再发,但又增加颅内出血;抗凝剂的使用可使梗塞向实质型脑出血转化的可能增加,所以,停止华法令是较为合理的,可以使INR值降至正常;指南推荐在大的心源性栓塞后至少在2周后才能开始华法令治疗,对少数患者在栓塞后继续抗凝(肝素或华法令)可能获益.六、房颤伴有卒中后的治疗原则通过CAST,IST,HAEST等研究发现MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...AF伴卒中患者2周再发卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可减少38六、房颤伴有卒中后的治疗原则AF出现急性缺血性卒中后:静脉溶栓治疗：需个体化分析,多不主张；动脉溶栓治疗：药物溶栓,机械性溶栓,理论上可能具有更高的血管再通率和更好的疗效；急性期不用抗凝治疗；24-48小时内可用阿司匹林治疗；再次抗凝需要根据情况，多在卒中2周后或更长时间才考虑应用。WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...六、房颤伴有卒中后的治疗原则AF出现急性缺血性卒中后:Web39七、房颤伴有卒中患者处置实例病例1，75岁男性.有高血压病(SBP:160mmHg)、糖尿病、房颤的患者，长期用华法令抗凝。目前发生言语不利，右侧活动不灵6小时.(CHA2DS2-VASc评分6分,HAS-BLED

≥3分)，CT示左侧MAO区有新的梗塞，现INR值为2.0。如何处置？如何考虑华法令使用问题？..七、房颤伴有卒中患者处置实例病例1，75岁男性...40七、房颤伴有卒中患者处置实例

三种建议,如何选择：1.继续使用华法令，因为INR值未达到平均的2.5(2.0-3.0),故可能是卒中的发生原因；2.停止使用华法令，允许INR值缓慢下降，在以后再次使用华法令之前，可以给阿司匹林及肝素等(‘bridging

therapy’)药物；3.为避免梗塞的出血性转化及神经功能恶化，立即停用华法令。..七、房颤伴有卒中患者处置实例

三种建议,如何选择：1.继续使41七、房颤伴有卒中患者处置实例

病例2,女性,81岁.主因突发言语不能、意识模糊、右侧肢体活动不能5小时于2010-10-23由急诊转入院,继往有心衰(心功能2级)、高血压3级、AF、大动脉粥样硬化、冠状动脉支架植入术后、慢性肾功能不全。入院前8小时因胸闷、气短入急诊科予扩冠、利尿等治疗(CHA2DS2-VASc评分8分,HAS-BLED5分)。入院查体：BP159/86mmHg,房颤律,混合性失语,右侧上下肢近端肌力3级,右上肢远端0-I级。CT：左MAO区可见中等片状梗塞。..七、房颤伴有卒中患者处置实例

病例2,女性,81岁.主因突发42七、房颤伴有卒中患者处置实例

2010-10-23CT..七、房颤伴有卒中患者处置实例

2010-10-23CT.43七、房颤伴有卒中患者处置实例

具体抗血小板及抗凝治疗的过程：

日期使用药物剂量INR值原因2010-10-24阿司匹林200mg0.992010-10-25阿司匹林200mg0.982010-10-26阿司匹林(泡腾片)100mg0.992010-10-31停用阿司匹林(泡腾片)消化道出血2010-11-12华法林钠片(进口)3mg1.89(14日)2010-11-18华法林钠片(进口)2.25mg3.03(18日)2.76(21日)1.27(24日)2010-11-25华法林钠片(进口)2.5mg2010-11-29华法林钠片(进口)2.25mg3.16(12.2日)2010-12-03华法林钠片(进口)1.5mg3.62(12.3日)1.78(12.10日)1.73(12.15日)2.18(12.20日)2011-01-14华法林钠片(进口)1.5mg2.10

..七、房颤伴有卒中患者处置实例

具体抗血小板及抗凝治疗的过程：44七、房颤伴有卒中患者处置实例

病例2治疗结果患者意识清楚，不全的感觉性失语，右下肢肌力恢复正常，右上肢肌力4级，能自理；未再出现脑梗塞的复发；血压靠三种降压药治疗维持相对稳定；抗凝仍在用华法令1.5mg，INR值维持在2.0左右。随访至今，目前一周用5片。随访:除言语仍差外,一切正常。..七、房颤伴有卒中患者处置实例

病例2治疗结果患者意识清楚，不45....46心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略

海军总医院神经内科

戚晓昆..心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略

海军总医院神经内科

戚47内容房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤与缺血性卒中溶栓治疗房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤患者华法林停用对溶栓疗效的影响房颤患者华法令的应用房颤伴有卒中后的治疗原则房颤伴有卒中患者处置实例..内容房颤及房颤伴发卒中的发生率..48一、房颤及房颤伴发卒中的发生率对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强等，《中华内科杂志》

2004,43(7):491-494年龄分组(岁)房颤患病率..一、房颤及房颤伴发卒中的发生率对中国14个省市29079人抽49一、房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤的发生率50-59岁0.7%55-59岁1.0%>80岁13%>85岁18%1.HeeringaJ,vanderKuipDA,HofmanAet

al.Prevalence,incidenceandlifetimerisk

ofatrialfibrillation:theRotterdamstudy.Eur.Heart

J.2006,

27(8),949–9532.FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73...一、房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤的发生率1.Heering50一、房颤及房颤伴发卒中的发生率是缺血性卒中的危险因素使卒中的风险增加5倍20%的缺血性卒中病人患有房颤7%-8%的患者卒中住院后出现阵发性或持续性房颤AF提示卒中患者的致残率和死亡率增加AF伴卒中死亡增加2倍FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA,etal.Prevalence,agedistribution,andgenderofpatientswithatrialfibrillation.Analysisandimplications.ArchInternMed1995;155:469–73.LiaoJ,ZahiraK,ScallanC,eta.Noninvasivecardiacmonitoringfordetectingparoxysmalatrialfibrillationorflutterafteracuteischemicstroke:asystematicreview.Stroke，2007,38:2935–2940..一、房颤及房颤伴发卒中的发生率是缺血性卒中的危险因素Fein51

二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,et52二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,et53二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003Isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗DanielSanak,et54二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗研究表明：缺血性卒中溶栓治疗伴有房颤患者与无房颤患者相比预后更差,表现在基线NIHSS评分更高；初始脑梗死体积及24h增加的体积更大；基线MRA检查动脉闭塞的数量更多；

房颤与静脉溶栓(IVT)后血管再通率无关..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗研究表明：缺血性卒中溶栓治疗伴有55二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结论AF是缺血性卒中的高发病率、高死亡率的独立危险因素；AF伴发缺血性卒中患者的IVT(静脉rt-PA溶栓)治疗使临床预后更差；AF往往与充血性心脏衰竭相关，这也增加了患者的死亡率。DanielSanak,etal.isatrialfibrillationassociatedwithpooroutcomeafterthrombolysis?JNeurol(2010)257:999–1003..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结论DanielSanak,e56二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation,JournaloftheNeurologicalSciences276(2009)6–8..二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,I57二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗一周后治疗疗效的评价1)显著改善(dramatic)：总NIHSS评分减少10分或总NIHSS评分为0或1。2)良好改善(good)：总NIHSS评分减少4分；3)没有改变(nochange)：总NIHSS评分降低3分；4)恶化(worsening)：总NIHSS评分增加4分。KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗一周后治疗疗效的评价Kazumi58二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,e59二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗3个月后rt-PA的治疗评价MRS0-1则为良好的临床结果，MRS≥3或死亡则被定义为不良的临床结果

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗3个月后rt-PA的治疗评价60二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗KazumiKimura,e61二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结果表明：基线NIHSS评分:AF组显着高于非AF治疗组AF组初始MRA检查动脉闭塞更多见。AF是t-PA的治疗后血管再通缺乏的一个独立相关因素[KimuraK,etal.AtrialfibrillationasanindependentpredictorfornoearlyrecanalizationafterIV-t-PAinacuteischemicstroke.JNeurolSci2008;267:57–61.]AF组急性缺血性中风IVt-PA治疗后，不良预后更为常见。

KazumiKimura,etal.IVt-PAtherapyinacutestrokepatientswithatrialfibrillation.JNeurolSci，2009,276:6–8...二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结果表明：KazumiKimu62三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系EarlyNeurologicDeterioration(END)早期神经功能恶化定义急性卒中后48-72小时内NIHSS评分(与基线相比)增加≥4分。

END机制：1、脑梗死后脑肿胀

2、出血性转化

3、ERIS[早期再发缺血卒中]..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)63三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系EarlyRecurrentIschemicStroke(ERIS)定义：临床和影像学证据均证实在一个独立的动脉供血区出现了新的缺血性中风，并排除由动脉再闭塞、近端扩展、或原有血栓栓塞远端等原因造成神经系统损害的情况。

Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)64三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)65三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS..三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)66房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS静注rt-PA治疗后END的发病率(15％)ERIS是急性缺血性卒中END主要原因之一(仅次于SICH)ERIS与AF有明显关联，可能是患者不良预后的原因之一。Awadhetal,EarlyRecurrentIschemicStrokeAfterIVrt-PA,Stroke2010,41:1990-1995三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系..房颤与静脉溶栓治疗后的ERISAwadhetal,Ear67四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kime68四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kime69四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kime70四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响华法林停药组与从未接受华法林治疗组相比，溶栓24h后病情恶化，以及溶栓第1周END的发生更为常见。[END：华法林停药组57.1％，非华法林组26.9％；P=0.029]3个月时预后良好率：华法林停药组出现的频率14.3％，非华法林组43.6％，P=0.034华法林的停药和溶栓剂均可能诱发反跳性或反向的血栓前状态[促凝]。Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170..四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响华法林停药组与从未71华法林停药与接受溶栓治疗的脑卒中患者不良预后相关。近期的华法林停药病史预示了脑卒中患者接受溶栓治疗后将出现不良后果。

Y.D.Kimetai.EffectofwarfarinwithdrawalonthrombolytictreatmentinpatientsWithischaemicstroke,EFNS2011,18:1165–1170四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响..华法林停药与接受溶栓治疗的脑卒中患者不良预后相关。Y.D.K72五、房颤患者华法令的应用

房颤治疗原则CurrentguidelinesstronglyrecommendoralanticoagulationtherapywithwarfarinforstrokepreventiontoallpatientswithAFandhighriskofstrokeTheCHADS2scorecanquantifytheriskofstrokeforAFpatientsandguideselectionofantithrombotictherapy.1.FusterV,etal.ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation.Circulation2006;114:e257–354...五、房颤患者华法令的应用

房颤治疗原则Currentgui73五、房颤患者华法令的应用临床研究表明与安慰剂相比，华法令的使用可使非瓣膜病性AF卒中相关风险降低64%；与抗血小板药物[1级及2级预防]相比，华法令的使用可使非瓣膜性AF卒中相关风险降低39%；华法令仅增加0.3%的颅外出血风险；仅有15%-60%的AF适合患者使用了华法令；每年有38%使用华法令的患者停用该药。HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenonvalvularatrialfibrillation.AnnInternMed，2007,146(12):857–867..五、房颤患者华法令的应用临床研究表明HartRG,Pea74五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:起效慢，药效撤除慢；难以预测的和明显的对药物反应的个体差异；比阿司匹林更容易的出血风险；较多的药物与食物间相互影响；INR值监测的不方便；额外增加的住院时间(如用药过量、手术)。LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:起效慢，药效撤75快速起效更可预测的药物作用时间.药物与食物间较少相互影响无需抗凝监测五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:新型抗凝药的使用，有如下优点LamYY,MaTK,YanBP.Alternativestochronicwarfarintherapyforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation.IntJCardiol,2010,Nov26(PMID:21112648)..快速起效五、房颤患者华法令的应用

选择华法令少的原因:Lam76房颤患者卒中危险分层:CHADS2计分(NVAF)AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+11112危险因素记分近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrokeCHADS2≥1华法令CHADS2计分

年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870..房颤患者卒中危险分层:CHADS2计分(NVAF)AFI77CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc≧2，用抗凝治疗HAS-BLED≧3，为高危，要特别注意..CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治疗；..78五、房颤患者华法令的应用治疗原则示意图..五、房颤患者华法令的应用..79五、房颤患者华法令的应用小结：房颤患者卒中或TIA史是发生卒中最重要的独立危险因素；左房附着物(LAA)的去除和射频导管消融术并未减少卒中的发生；房颤患者单用Aspirin或合用clopidogrel预防卒中的疗效弱于抗凝治疗；非瓣膜性房颤患者使用Warfarin可使卒中的发生较不使用者降低64%；WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房颤患者华法令的应用小结：WeberR,Diener80五、房颤患者华法令的应用小结：75

岁以上的房颤患者也可用Warfarin；直接的凝血酶抑制剂dabigatran(达比加群)优于

warfarin，且安全，对于有房颤而发生缺血性卒中患者何时开始用抗凝药的时间尚不明确.WeberR,DienerH-C,etal.Preventionofcardioembolicstrokeinpatientswithatrial

fibrillation.Cardiovasc.Ther.2010

8(10):1405–1415...五、房颤患者华法令的应用小结：WeberR,Diener81六、房颤伴有卒中后的治疗原则7个随机研究对4624名心源性脑梗塞的患者(其中AF患者占82%)48小时内采取小分子肝素,低分子肝素或类肝素，或抗血小板治疗，或安慰剂治疗，比较他们7-14天的结果抗凝：抗血小板再发缺血风险:3.0%：4.9%(无统计学意义)症状颅出血风险:2.5%：0.7%(有统计学意义)推荐：心源性卒中的48小时内用阿司匹林。PaciaroniM,etal.Efficacyandsafetyofanticoagulanttreatmentinacutecardioembolicstroke:a

meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Stroke2007，38(2):423–430..六、房颤伴有卒中后的治疗原则7个随机研究对4624名心源性脑82六、房颤伴有卒中后的治疗原则抗凝治疗指南汇总MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...六、房颤伴有卒中后的治疗原则MuddPD,JamesM83AF伴卒中患者2周再发卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可减少卒中早期再发,但又增加颅内出血;抗凝剂的使用可使梗塞向实质型脑出血转化的可能增加,所以,停止华法令是较为合理的,可以使INR值降至正常;指南推荐在大的心源性栓塞后至少在2周后才能开始华法令治疗,对少数患者在栓塞后继续抗凝(肝素或华法令)可能获益.六、房颤伴有卒中后的治疗原则通过CAST,IST,HAEST等研究发现MuddPD,JamesMA.Anticoagulationforatrialfibrillation:shouldwarfarinbetemporarilystoppedorcontinuedafteracutecardioembolicstroke?AgeandAgeing,2010;39:670–673...AF伴卒中患者2周再发卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可减少84六、房颤伴有卒中后的治疗原则AF出现急性缺血性卒中后:静脉溶栓治疗：需个体化分