急性肾衰竭的分类和治疗课件

急性肾功能衰竭诊断及治疗天津医科大学总医院肾内科1急性肾功能衰竭诊断及治疗天津医科大学总医院肾内科1

内容急性肾功能衰竭分类急性肾小管坏死发病机制临床表现治疗小结2内容急性肾功能衰竭2急性肾功能衰竭任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。可伴有少尿（<400ml）或无尿（<100ml）3急性肾功能衰竭任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内ARF发病率和死亡率占住院患者1-5%ICU中高达20-30%1950’，ARF死亡率50-60%。近年来，MODS合并ARF死亡率仍高达40-80%4ARF发病率和死亡率占住院患者1-5%4ARF发病特点住院患者中ARF比例增高老年患者比例增高医院获得性ARF发生率增高病因受年代地区影响70’：流行性出血热80’：中毒90’：感染、肾脏病、肿瘤5ARF发病特点住院患者中ARF比例增高5急性肾功能衰竭病因谱特点因年龄而异：≥60岁：多见重症感染、肾毒性药物和手术＜60岁：以肾脏疾病为主，其次为流行性出血热和重症感染因地区而异：四川：毒蕈、鱼胆中毒多见上海：感染、流行性出血热、肿瘤河北：流行性出血热、肾小球病陕西：肾小球病、感染、流行性出血热药物性急性肾衰发生率增高化疗药物、ACEI&ARB，NAIDs抗生素自然灾害、食物中毒等引起急性肾衰受到关注汶川大地震2008南京小龙虾事件20106急性肾功能衰竭病因谱特点因年龄而异：≥60岁：多见重症感染、急性肾功能衰竭的分类肾前性肾性肾后性肾前性肾性肾后性7急性肾功能衰竭的分类肾前性肾前性7肾前性ARF有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾实质结构并无异常变化。当肾血供和肾小球灌注压恢复后，肾小球滤过率可迅速恢复正常。如导致肾脏灌注不足的肾前性因素持续不缓解，将进展为肾性ARF。8肾前性ARF有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾有效血容量不足出血：外伤、手术等胃肠丢失：呕吐、腹泻肾脏丢失：利尿剂、尿崩皮肤黏膜丢失：烧伤、高热向胞外转移：胰腺炎、挤压综合征心排血量↓心脏疾病：心肌病、心包炎肺动脉高压：肺栓塞正压机械通气全身血管扩张药物：降压药、麻醉药过量脓毒血症肝功能衰竭变态反应肾血管收缩药物：去甲肾上腺素肝功能衰竭脓毒血症高钙血症肾自身调节受损ACEINSAIDs肾前性ARF的病因9有效血容量不足心排血量↓全身血管扩张肾血管收缩肾自身调节受损肾前性ARF临床特征尿液浓缩，尿比重>1.018，尿钠排泄↓尿检无上皮、红、白细胞，无蛋白。非少尿ARF易出现高钠血症。BUN增加较Scr明显。10肾前性ARF临床特征尿液浓缩，尿比重>1.018，尿钠排泄↓

肾性ARF急性肾小管坏死：最常见的ARF，后详。肾小球疾病：伴有大量新月体形成的RPGN。急性间质性肾炎：药物过敏，严重感染，移植排异反应。肾脏微血管疾病：HUS，TTP，恶性高血压，高粘血症。肾血管疾病：肾脏动脉或静脉血栓形成。11

肾性ARF急性肾小管坏死：最常见的ARF，后详。肾小球急性肾小管坏死病因缺血性手术创伤烧伤重症胰腺炎脓毒症中毒性肾毒性药物抗生素氨基糖甙类化疗药物：顺铂、MTX造影剂NSAIDs免疫抑制剂：FK506草药关木通青木香细辛毒物有机溶剂乙二醇甲苯生物毒素蛇毒蝎毒除草剂百草枯内源性毒素HbMb免疫球蛋白轻链草酸盐尿酸12急性肾小管坏死病因缺血性手术中毒性肾毒性药物抗生素化疗药物：急性肾小管坏死的发病机制中毒致密斑Na浓度↑肾小管上皮损伤RAAS活化↑入球小动脉阻力↑血管内皮细胞肿胀肾缺血肾血流量↓心排血量↓GFR↓少尿循环血容量↓13急性肾小管坏死的发病机制中毒肾小管上皮损伤入球小动脉阻力↑血急性肾小管坏死病理表现14急性肾小管坏死病理表现14急性肾小管坏死病理表现15急性肾小管坏死病理表现15典型病例

病理号：2021

男性，22岁，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。因腹泻1天在外院给予耐替米星0.2加莲必治注射液500mg治疗，1小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿400ml，肌酐378umol/L。经肾活检证实为急性肾小管坏死。16典型病例PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细胞碎屑，可见裸基底膜PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细胞碎屑，可见裸基底膜17PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满

急性肾功能衰竭的临床表现

尿量减少少尿或无尿可非少尿氮质血症尿毒症严重程度与BUN上升速度有关。BUN上升>8.93mmol/l为高分解代谢状态，表明肾脏组织和功能损害严重or蛋白质摄入过多，热量不足液体平衡紊乱水肿心衰高血压电解质紊乱：高血钾低钠血症高磷血症低钙血症代谢性酸中毒PH↓深大呼吸消化系统症状恶心呕吐腹泻消化道出血呼吸系统：肺水肿循环系统心衰心律失常高血压心包炎神经系统精神症状肌阵挛癫痫血液系统出血可出现贫血营养和代谢异常肌肉分解增加感染见于50-90%ARF肺炎脓毒症18

急性肾功能衰竭的临床表现

尿量减少少尿或无尿氮质血症尿ARF的临床经过少尿期：一般1-2周，可数小时或长至4周>1月提示广泛肾皮质坏死移行期尿量超过400ml，预示肾功能开始好转多尿期可多达4000-6000ml，多尿早期BUN还可上升一般1-3周注意水电解质平衡恢复期6-12个月可遗留永久肾脏损害。19ARF的临床经过少尿期：一般1-2周，可数小时或长至4周>1ARF相关实验室检查血液轻至中度贫血BUN和肌酐进行性上升电解质紊乱：高血钾等PH↓，HCO3↓，CO2CP↓.原发病相关检查：ANA，ANCA等。尿液尿常规尿液生化尿钠异常尿渗透压早期肾损伤的Biomarker尿酶CysC肾损伤分子20ARF相关实验室检查血液轻至中度贫血BUN和肌酐进行性上升电不同病因ARF尿液检查特点21不同病因ARF尿液检查特点21急性肾功能衰竭的处理总原则：早期诊断，去除原发病或加重因素是恢复肾功能的关键。保持内环境的稳定，纠正水和电解质及酸碱平衡紊乱，清除尿毒症毒素。预防和治疗各种并发症。处理方法：因病因和发病机制而异肾前性肾性肾后性22急性肾功能衰竭的处理总原则：早期诊断，去除原发病或加重因素是预防（一）注意高危因素严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质

积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生

对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞

23预防（一）注意高危因素严重创伤、较大的手术、全身性感染、预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF

24预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后肾性ARF的治疗支持治疗维持内环境、容量、电解质和酸碱平衡血液净化治疗原发病治疗肾血管血栓疾病抗凝和溶栓急进性肾小球肾炎大剂量激素免疫抑制剂、血浆置换或免疫吸附急性间质性肾炎停用过敏药物激素治疗恶性高血压降压治疗溶血尿毒综合征血浆置换疗法25肾性ARF的治疗支持治疗维持内环境、容量、电解质和酸碱平衡血急性肾小管坏死治处理

——支持治疗：维持容量平衡容量不足补液容量过多限制钠和水的摄入利尿剂：可联合多种急性肺水肿坐位吸氧吗啡硝酸酯药物呋塞米HD或CBP26急性肾小管坏死治处理

——支持治疗：维持容量平衡容量不足补急性肾小管坏死治处理

—支持治疗：维持电解质平衡低钠血症：多为稀释性适度应用利尿剂控制水摄入避免输入低渗溶液血液净化高钠血症：缓慢补充低渗液体高钾血症：限制钾摄入停止补钾停ACEI和保钾利尿剂葡萄糖酸钙拮抗钾的心脏毒性碳酸氢钠促钾向细胞内转移葡萄糖-胰岛素溶液促钾向细胞内转移呋塞米促肾排钾阴离子树脂促肠道排钾>6.5mmol/l须紧急HD治疗低钾血症：多见于多尿期监测血钾补钾维持磷平衡维持钙镁平衡27急性肾小管坏死治处理

—支持治疗：维持电解质平衡低钠血症：多急性肾小管坏死处理——支持治疗维持酸碱平衡多表现为代谢性酸中毒如HCO3<15mmol/l，PH<7.2给予碳酸氢钠纠酸治疗血液系统并发症出血：消化道出血注意与血液净化治疗的影响原发病病因积极寻找病因,尽快予以纠正,促使肾功能恢复.防治感染尿毒症处理：对症治疗血液净化治疗营养支持治疗改善营养状况，避免代谢紊乱促进原发病好转改善机体免疫功能多无需治疗EPO可促进肾小管上皮再生28急性肾小管坏死处理——支持治疗维持酸碱平衡多表现为代谢性酸中急性肾小管坏死治疗

——血液净化29急性肾小管坏死治疗

——血液净化29急性肾小管坏死治处理

——血液净化的治疗方式血液透析（HD)最常用连续性血液净化(CBP)指征血流动力学不稳定休克低血压心功能不全心脏手术后合并全身性炎症反应或脓毒症合并MODS脑水肿或颅内高压合并急性呼吸窘迫持续性缓慢透析(SLED)日间治疗8-12小时兼有HD及CBP优点腹膜透析（PD)需要置管清除小分子能力差容量控制不佳30急性肾小管坏死治处理

——血液净化的治疗方式血液透析（HD)急性肾小管坏死治处理促进肾小管上皮再生冬虫夏草促红素细胞因子恢复期处理仍需要密切观察水、电解质平衡31急性肾小管坏死治处理促进肾小管上皮再生31肾功能衰竭透析方式腹膜透析血液透析32肾功能衰竭透析方式腹膜透析血液透析32小结急性肾衰竭是涉及众多临床科室的常见肾脏专科疾病.急性肾小管坏死由于病因不同及少尿期合并症的出现,病情多凶险,死亡率高.准确判断病情进展,尽快施以有效治疗是挽救患者的唯一途径.病因治疗贯穿始终,早期有效祛除病因是肾功能恢复的关键.33小结急性肾衰竭是涉及众多临谢谢！34谢谢！34急性肾功能衰竭诊断及治疗天津医科大学总医院肾内科35急性肾功能衰竭诊断及治疗天津医科大学总医院肾内科1

内容急性肾功能衰竭分类急性肾小管坏死发病机制临床表现治疗小结36内容急性肾功能衰竭2急性肾功能衰竭任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。可伴有少尿（<400ml）或无尿（<100ml）37急性肾功能衰竭任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内ARF发病率和死亡率占住院患者1-5%ICU中高达20-30%1950’，ARF死亡率50-60%。近年来，MODS合并ARF死亡率仍高达40-80%38ARF发病率和死亡率占住院患者1-5%4ARF发病特点住院患者中ARF比例增高老年患者比例增高医院获得性ARF发生率增高病因受年代地区影响70’：流行性出血热80’：中毒90’：感染、肾脏病、肿瘤39ARF发病特点住院患者中ARF比例增高5急性肾功能衰竭病因谱特点因年龄而异：≥60岁：多见重症感染、肾毒性药物和手术＜60岁：以肾脏疾病为主，其次为流行性出血热和重症感染因地区而异：四川：毒蕈、鱼胆中毒多见上海：感染、流行性出血热、肿瘤河北：流行性出血热、肾小球病陕西：肾小球病、感染、流行性出血热药物性急性肾衰发生率增高化疗药物、ACEI&ARB，NAIDs抗生素自然灾害、食物中毒等引起急性肾衰受到关注汶川大地震2008南京小龙虾事件201040急性肾功能衰竭病因谱特点因年龄而异：≥60岁：多见重症感染、急性肾功能衰竭的分类肾前性肾性肾后性肾前性肾性肾后性41急性肾功能衰竭的分类肾前性肾前性7肾前性ARF有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾实质结构并无异常变化。当肾血供和肾小球灌注压恢复后，肾小球滤过率可迅速恢复正常。如导致肾脏灌注不足的肾前性因素持续不缓解，将进展为肾性ARF。42肾前性ARF有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾有效血容量不足出血：外伤、手术等胃肠丢失：呕吐、腹泻肾脏丢失：利尿剂、尿崩皮肤黏膜丢失：烧伤、高热向胞外转移：胰腺炎、挤压综合征心排血量↓心脏疾病：心肌病、心包炎肺动脉高压：肺栓塞正压机械通气全身血管扩张药物：降压药、麻醉药过量脓毒血症肝功能衰竭变态反应肾血管收缩药物：去甲肾上腺素肝功能衰竭脓毒血症高钙血症肾自身调节受损ACEINSAIDs肾前性ARF的病因43有效血容量不足心排血量↓全身血管扩张肾血管收缩肾自身调节受损肾前性ARF临床特征尿液浓缩，尿比重>1.018，尿钠排泄↓尿检无上皮、红、白细胞，无蛋白。非少尿ARF易出现高钠血症。BUN增加较Scr明显。44肾前性ARF临床特征尿液浓缩，尿比重>1.018，尿钠排泄↓

肾性ARF急性肾小管坏死：最常见的ARF，后详。肾小球疾病：伴有大量新月体形成的RPGN。急性间质性肾炎：药物过敏，严重感染，移植排异反应。肾脏微血管疾病：HUS，TTP，恶性高血压，高粘血症。肾血管疾病：肾脏动脉或静脉血栓形成。45

肾性ARF急性肾小管坏死：最常见的ARF，后详。肾小球急性肾小管坏死病因缺血性手术创伤烧伤重症胰腺炎脓毒症中毒性肾毒性药物抗生素氨基糖甙类化疗药物：顺铂、MTX造影剂NSAIDs免疫抑制剂：FK506草药关木通青木香细辛毒物有机溶剂乙二醇甲苯生物毒素蛇毒蝎毒除草剂百草枯内源性毒素HbMb免疫球蛋白轻链草酸盐尿酸46急性肾小管坏死病因缺血性手术中毒性肾毒性药物抗生素化疗药物：急性肾小管坏死的发病机制中毒致密斑Na浓度↑肾小管上皮损伤RAAS活化↑入球小动脉阻力↑血管内皮细胞肿胀肾缺血肾血流量↓心排血量↓GFR↓少尿循环血容量↓47急性肾小管坏死的发病机制中毒肾小管上皮损伤入球小动脉阻力↑血急性肾小管坏死病理表现48急性肾小管坏死病理表现14急性肾小管坏死病理表现49急性肾小管坏死病理表现15典型病例

病理号：2021

男性，22岁，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。因腹泻1天在外院给予耐替米星0.2加莲必治注射液500mg治疗，1小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿400ml，肌酐378umol/L。经肾活检证实为急性肾小管坏死。50典型病例PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细胞碎屑，可见裸基底膜PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细胞碎屑，可见裸基底膜51PASM×100肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满

急性肾功能衰竭的临床表现

尿量减少少尿或无尿可非少尿氮质血症尿毒症严重程度与BUN上升速度有关。BUN上升>8.93mmol/l为高分解代谢状态，表明肾脏组织和功能损害严重or蛋白质摄入过多，热量不足液体平衡紊乱水肿心衰高血压电解质紊乱：高血钾低钠血症高磷血症低钙血症代谢性酸中毒PH↓深大呼吸消化系统症状恶心呕吐腹泻消化道出血呼吸系统：肺水肿循环系统心衰心律失常高血压心包炎神经系统精神症状肌阵挛癫痫血液系统出血可出现贫血营养和代谢异常肌肉分解增加感染见于50-90%ARF肺炎脓毒症52

急性肾功能衰竭的临床表现

尿量减少少尿或无尿氮质血症尿ARF的临床经过少尿期：一般1-2周，可数小时或长至4周>1月提示广泛肾皮质坏死移行期尿量超过400ml，预示肾功能开始好转多尿期可多达4000-6000ml，多尿早期BUN还可上升一般1-3周注意水电解质平衡恢复期6-12个月可遗留永久肾脏损害。53ARF的临床经过少尿期：一般1-2周，可数小时或长至4周>1ARF相关实验室检查血液轻至中度贫血BUN和肌酐进行性上升电解质紊乱：高血钾等PH↓，HCO3↓，CO2CP↓.原发病相关检查：ANA，ANCA等。尿液尿常规尿液生化尿钠异常尿渗透压早期肾损伤的Biomarker尿酶CysC肾损伤分子54ARF相关实验室检查血液轻至中度贫血BUN和肌酐进行性上升电不同病因ARF尿液检查特点55不同病因ARF尿液检查特点21急性肾功能衰竭的处理总原则：早期诊断，去除原发病或加重因素是恢复肾功能的关键。保持内环境的稳定，纠正水和电解质及酸碱平衡紊乱，清除尿毒症毒素。预防和治疗各种并发症。处理方法：因病因和发病机制而异肾前性肾性肾后性56急性肾功能衰竭的处理总原则：早期诊断，去除原发病或加重因素是预防（一）注意高危因素严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质

积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生

对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞

57预防（一）注意高危因素严重创伤、较大的手术、全身性感染、预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF

58预防（二）在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后肾性ARF的治疗支持治疗维持内环境、容量、电解质和酸碱平衡血液净化治疗原发病治疗肾血管血栓疾病抗凝和溶栓急进性肾小球肾炎大剂量激素免疫抑制剂、血浆置换或免疫吸附急性间质性肾炎停用过敏药物激素治疗恶性高血压降压治疗溶血尿毒综合征血浆置换疗法59肾性ARF的治疗支持治疗维持内环境、容量、电解质和酸碱平衡血急性肾小管坏死治处理

——支持治疗：维持容量平衡容量不足补液容量过多限制钠和水的摄入利尿剂：可联合多种急性肺水肿坐位吸氧吗啡硝酸酯药物呋塞米HD或CBP60急性肾小管坏死治处理

——支持治疗：维持容量平衡容量不足补急性肾小管坏死治处理

—支持治疗：维持电解质平衡低钠血症：多为稀释性适度应用利尿剂控制水摄入避免输入低渗溶液血液净化高钠血症：缓慢补充低渗液体高钾血症：限制钾摄入停止补钾停ACEI和保钾利尿剂葡萄糖酸