食品流通许可证新办申请书

NO：食品流通许可申请书名 称：申请日期：敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件应当使用 A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。填报说明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（ 1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（ 2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（ 3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（ 4）个体工商户；（5）农民专业合作社。本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括： 自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件； 使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。食品流通许可申请表名 称经营场所住 所负责人主体类型经营面积房屋使用期限E-mail许可范围

省(区、市)市(地、区)县省(区、市)市(地、区)县联系固定电话电话移动电话申请副份本数量平方米产权人房屋使用租赁□无偿使用□方式自有□邮政编码经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□3、预包装食品兼散装食品□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日负责人情况登记表姓 名 性 别民户籍登族记住址身份证件名称及职 务号码联系 固定电话任免单位电话 移动电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日注：负责人范围请参照第二页填报说明第 2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员 姓 性 民 户籍登记 身份证件名 职 务分类 名 别 族 住址 称及号码食品安全专业技术人员性民身份证件名联系姓名户籍登记住址称及号码职务别族电话食品安全管理人员食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许备注可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日食品经营者自律制度承诺书按照《中华人民共和国食品安全法》 、《流通环节食品安全监督管理办法》之要求，我建立并遵守以下制度，承诺：一、禁止经营下列食品：（一）用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，或者用回收食品作为原料生产的食品；（二）致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品；（三）营养成分不符合食品安全标准的专供婴幼儿和其他特定人群的主辅食品；（四）腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品；（五）病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品；（六）未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类，或者未经检验或者检验不合格的肉类制品；（七）被包装材料、容器、运输工具等污染的食品；（八）超过保质期的食品；（九）无标签的预包装食品；（十）国家为防病等特殊需要明令禁止经营的食品；（十一）食品的标签、说明书不符合《食品安全法》第四十八条第三款规定的食品；（十二）没有中文标签、中文说明书或中文标签、中文说明书不符合《食品安全法》第六十六条规定的进口的预包装食品；（十三）其他不符合食品安全标准或者要求的食品。二、我从事食品经营，应当依法取得《食品流通许可证》，凭《食品流通许可证》办理工商登记，领取营业执照。未取得《食品流通许可证》和营业执照的，不得从事食品经营。如我的经营条件发生变化，不符合食品经营要求的，应当立即采取整改措施；有发生食品安全事故的潜在风险的，应当立即停止食品经营活动，并向所在地县级工商行政管理部门报告；需要重新办理许可手续的，应当依法办理。三、建立健全本单位的食品安全管理制度，组织职工参加食品安全知识培训，学习食品安全法律、法规、规章、标准和其他食品安全知识，并建立培训档案；配备专职或者兼职食品安全管理人员，做好对所经营食品的检验工作，依法从事食品经营活动。四、建立并执行从业人员健康检查制度和健康档案制度。食品经营从业人员每年应当进行健康检查，取得健康证明后方可从事食品经营，其检查项目等事项应当符合所在地省、自治区、直辖市的规定。患有《食品安全法》、《食品安全法实施条例》规定的不得从事接触直接入口食品工作疾病的从业人员，不得从事接触直接入口食品的工作。五、采购食品，应当查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件。并建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。六、从事食品批发业务的经营企业销售食品，应当如实记录批发食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，或者保留载有上述信息的销售票据。并向购货者开具载有前款规定信息的销售票据或清单，同时加盖印章或签字。七、食品进货查验记录、批发记录或者票据应当真实，保存期限不得少于二年。八、贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不得将食品与有毒、有害物品一同运输。九、对贮存、销售的食品应当定期进行检查，查验食品的生产日期和保质期，及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品，主动将其退出市场，并做好相关记录。十、贮存散装食品，应当在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。销售散装食品，应当在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。销售生鲜食品和熟食制品，应当符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉污染。十一、销售的预包装食品的包装上，应当有标签。标签内容应当符合《食品安全法》第四十二条的规定。十二、食品经营者应当主动向消费者提供销售凭证，对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务。十三、开办食品集中交易市场、出租食品经营柜台、举办食品展销会，应当依法履行下列管理义务：（一）审查入场食品经营者的食品流通许可证和营业执照；（二）明确入场食品经营者的食品安全管理责任；（三）定期对入场食品经营者的经营环境和条件进行检查；（四）建立食品经营者档案，记载市场内食品经营者的基本情况、主要进货渠道、经营品种、品牌和供货商状况等信息；（五）建立和完善食品经营管理制度，加强对食品经营者的培训；（六）设置食品信息公示媒介，及时公开市场内或行政机关公布的相关食品信息；（七）其他应当履行的食品安全管理义务。十四、建立并执行食品退市制度。发现经营的食品不符合食品安全标准，应当立即停止经营，下架单独存放，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况，将有关情况报告辖区工商行政管理机关。十五、食品广告的内容应当真实合法，不得含有虚假或者夸大的内容，不得涉及疾病预防、治疗功能。十六、食品经营企业应当制定食品安全事故处置方案，定期检查本企业各项食品安全防范措施的落实情况，及时消除食品安全事故隐患。十七、食品集中交易市场的开办者、食品经营柜台的出租者、食品展销会的举办者和有条件的食品经营企业应配备必要的检测设备，对食品进行自检或送检。建立自律制度承诺者 （签字）：指 定（委 托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择 “同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。食品经营设备和工具清单序号 类别 设备与工具名称办公设备食品陈列2设备制售工具消毒设备保温冷藏5设备通风设备防尘设备防鼠防虫8设备废弃物处理其它

□计算机 台； □空调 个；■其他设备 个；■其他设备 个；□展示柜个；□货架个；□样品橱个；■其他设备个；■其他设备个；□饮水机个；□食品搅拌机个；□烤箱；□微波炉个；■其他设备个；■其他设备个；□消毒柜个；□洗手池个；□紫外线灯盏；■其他设备个；■其他设备个；□冷藏柜个；□冰箱个；■其他设备个；■其他设备个；□排风扇个；□通风口个；■其他设备个；■其他设备个；□防尘罩个；■其他设备个；■其他设备个；□防蝇防蚊纱窗扇；□防鼠网个；■其他设备个；■其他设备个；□垃圾收集箱个；□下水道个；□地漏个；■其他设备个；■其他设备个；■其他设备个；■其他设备个；根据《中华人民共和国食品安全法》的规定，本单位食品经营的设施设备及空备注间布局符合食品安全卫生的条件和要求，做到食品的容器、工具于个人生活用品严格分开。申请人：（盖章）日期： 年 月 日操作流程审验供货商的经营资格，验明产品合格的证明文件和产品标识清点、检查产品，建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容上货架或储存，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品销售食品申请人签字或盖章：年 月 日食品经营空间布局图食品流通许可申请材料受理审核目录申请人：

□新设

□换证 受理人：申请材料

复核人：申请人填写受理人员填写复核人员填写材料名称原件或材料补正内容是材料内容有复印件页数否一次告知有无无错漏有无食品流通许可申请书其中：食品流通许可申请表其中：负责人情况登记表其中：食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表●其中：指定（委托）书●《名称预先核准通知书》复印件与食品经营相适应的经营场所的使用证明食品安全管理制度文本与食品经营相适应的经营设备、工具清单●与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件●营业执照等主体资格证明材料●原食品卫生许可证●四川省工商局规定的其他材料受理审核材料受理核查人员填写复核人员填写材料名称内容有材料有无内容有材料有无无错漏无错漏食品流通许可审核意见表《食品流通许可证》 经营场所现场核查登记表食品流通许可申请收到材料凭据存根食品流通许可申请受理通知书●食品流通许可不予受理通知书食品流通准予许可通知书●食品流通许可驳回申请通知书核发《食品流通许可证》情况登记表备注：受理、复核人员根据审查、复核情况，肯定的划“√”，否定的划“×”，有“●”符合号的材料据情审查。《食品流通许可证》经营场所现场核查登记表名

称：经营场所：经营单位负责人：预约核查日期：

年 月 日核查日期：

年 月 日使 用 说 明1、本核查表适用于对申请或变更《食品流通许可证》 的经营单位进行经营场所现场核查评价。2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。3、核查评价意见的确定标准：不符合项目数为 0项，为合格；不符合的项目数≥1项，为不合格。4、核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。5、核查人员应如实填写本核查表中的内容。6、预包装食品和散装食品应当填写具体品种，如预包装食品：饼干、方便面、猪肉罐头、水果罐头等，散装食品：猪肉肉松、牛肉肉松等。当品种超过两种以上，可以填写大类：肉类制品、粮食制品、糖类制品、饮料制品、调味制品、冷冻食品、冷藏食品等。预包装食品：申请人经营食品种类散装食品：申请人经营□农药□化肥□杀虫剂等可能危及食品安全的商品□其他商品非食品种类核查核查内容核查标准评价意见核查记录序号项目符合：有专职或兼职的食□符合品安全专业技术人员和人员有食品安全专业技术人员和管理人员。1管理人员。管理不符合：无专职或兼职的食品安全专业技术人□不符合员或管理人员。1、具有与经营的预包装食品或者散装食品及其数量相适应的销售、贮存场所和货架（台、板、盒等）或者容器（瓶、坛、罐、盒等）；2、保持经营、贮存场所整洁，符合：经营场所完全符合□符合与生活区分（隔）开；3、非4项要求的条件。食品商品与食品分区（架）场地销售、贮存，有防止食品被污染的措施；4、零售预包装2要求食品，批发、批发兼零售预包装食品，其他方式经营预不符合：有一项或一项以包装食品和散装食品的与食上条件不符合。□不符合品经营、贮存场所周边的有毒、有害场所以及其他污染源分别保持10、20、30米以上的距离，或者有阻隔、清除有毒、有害物质的设施、用品、用具。核查核查内容核查标准评价意见核查记录序号项目符合：已建立制度，并形□符合成书面材料。制度 有保证食品安全的规章制3建立 度。不符合：未建立制度或□不符合未形成书面材料。1、具有与经营、贮存的预包装食品或者散装食品数量相适应的消毒、采光、照明、□符合符合：经营设施完全符合通风、防腐、防尘、防蝇、设施两项要求的条件。防鼠、防虫、洗涤以及处理4废水、存放垃圾和废弃物的要求不符合：有一项或一项以设备或者设施。2、具有合理□不符合上条件不符合。的设备