赛诺菲,氯吡格雷 病例住院部UA NSTEMI药物治疗课件

ACS病例分享病例摘要患者情况性别：男年龄：52岁入院时间：2014.6.19主诉:突发胸闷三天、胸痛2小时入院。现病史：患者于2小时前无明显原因及诱因突然出现胸闷、胸痛，主要位于心前区，伴大汗、心慌不适，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小便正常。病例摘要既往史：无高血压、糖尿病史，无传染病史，无手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：无吸烟史，不饮酒。家族史：无高血压、高血脂家族史，无家族性遗传病史。辅助检查——粘贴心电图图片，并描述：病例摘要心律：心房颤动（阵发性）QT间期

466sVI—V6导联ST段明显压低检查日期检查结果血常规2014.6.19无异常尿常规2014.6.19无异常便常规2014.6.19无异常心肌损伤标志物2014.6.18cTnl50（正常值：0—0.06ug/L）

CK-MB：380（正常值：0--20U/L）血生化2014.6.19HbA1c：

FPG：

ALT：129U/L

AST：138U/LBUN：6.7mmol/LCRE：80ummol/LTC:3.33mmol/LTG:0.55mmol/LLDL-C:1.14mmol/LHDL-C:1.70mmol/L病例摘要实验室检查注：有异常情况请标注。不稳定心绞痛诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准非ST段抬高型心肌梗死诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等

动态变化危险分层（GRACE评分）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3630-39750-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594090-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6957110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100患者得分78患者得分3患者得分53患者得分7患者得分0患者得分40患者总得分180危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3*肌酐值换算：μmol/L×0.01131----mg/dL根据GRACE评分，此患者属于高危患者，应选择介入治疗。由于经济原因家属要求保守治疗，拒绝进行介入治疗。

故患者需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。治疗方案的确定描述经过治疗经过入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、营养心肌对症支持治疗。出院情况体征：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律不齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。血流动力学：稳定，血压正常。心功能：I级心肌缺血得到有效控制：未再胸闷、胸痛，粘贴出院心电图图片，并描述：出院情况此处贴图注意删除/遮盖患者姓名出院医嘱给予长期服药指导、健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲。并要求患者每月定期随访。本患者是中高危患者，本应进行PCI治疗而本次仅采取了药物治疗，建议患者尽快到上级医院进行心肌缺血风险评估，必要时行冠脉造影检查以明确病变情况。治疗目的药品名称用法用量抗血小板阿司匹林0.1qd氯吡格雷（波立维）75mg/日抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯缓释片20mgbid调脂他汀类降低耗氧β受体阻滞剂其他ACEI/ARB如有其他合并症：高血压/糖尿病/心律失常等等，应说明治疗方案药物治疗方案（出院）CURE研究设计-UA/NSTEMI患者TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.氯吡格雷75mgqd+ASA75-325mg/日安慰剂匹配

+ASA75-325mg/日第1天6月.随访9月.随访12月.

或最后一次随访3月.随访出院随访1月.随访UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机3月£

双盲治疗£12月，平均持续9个月氯吡格雷300mg负荷剂量+

ASA75-325mg/日(n=6259)安慰剂+ASA75-325mg/日(n=6303)||||||||||||国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中CURE研究：对于UA/NSTEMI患者，氯吡格雷

300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:安全性：氯吡格雷组与安慰剂组相比大出血发生率更高（3.7%

vs2.7%，P=0.001），但危及生命出血发生率无显著差异(2.2%vs.1.8%,p=0.13)。TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-5