早期自然流产的中西医病因与防治策略课件

PCOS早期自然流产的

中西医病因与防治策略

中山大学附属汕头医院

彭少芳主任医师教授硕导1.PCOS早期自然流产的

中西医病因与防治策略

中山大学附属汕个人简历中医妇科主任医师，专业技术二级，教授，研究生导师，中山大学附属汕头医院（汕头市中心医院）中医科副主任。广东省首批名中医继承项目指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。从事中医、中西医结合妇科临床与研究30年，擅长中西医诊治复发性流产、月经病、多囊卵巢综合征、不孕症，绝经相关疾病、盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔肿瘤及男性少弱精症等。获省、市科技奖七项，国家发明专利七项。多次主持国家级、省级中医药继续教育项目，编著《不孕不育知识答问与临床诊治》一书，发表论文、科普文章187篇。个人荣誉享受国务院政府特殊津贴，荣获广东省三八红旗手标兵、南粤巾帼十杰、广东省巾帼科技创新带头人、潮汕星河国瑞科技奖等殊荣。学术兼职中华中医药学会妇科分会委员，中华中医药学会生殖医学分会常务，广东省中医药学会妇科专业委员会副主委，广东省中医药学会生殖医学专业委员会副主委，广东省泌尿生殖协会不孕不育学分会副主任委员，广东省中西医结合妇产科专业委员会常务委员，广东省生殖免疫与优生学分会委员，汕头市中医药学会常务理事，汕头市医学会和计划生育协会理事等。彭少芳简介2.个人简历中医妇科主任医师，专业技术二级，教授，研究生导师，中PCOS概述定义：多囊卵巢综合征（PolycysticOvarySyndrome,PCOS)是育龄妇女中最常见的妇科内分泌疾病，其内分泌特征是持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗。由于患者内分泌改变,常引起肥胖、闭经、多毛及不孕等,并且在妊娠后易发生自然流产。发病原因：目前发病原因尚未明确，可能是遗传因素与环境因素共同作用的结果。中医认识：本病属于中医“闭经”、“崩漏”、“月经不调”、“不孕”等范畴。3.PCOS概述定义：多囊卵巢综合征（PolycysticOvPCOS概述发病率：占生育年龄妇女5～10％，占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％；另外也有人研究认为不孕症中约

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无排卵，其中

90％为PCOS。中国2013年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄妇女5.6％，各地区发病率不均，分别为5.1％～7.2％希腊和美国的调查发现PCOS的发病率分别为9%和4%我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究4.PCOS概述发病率：占生育年龄妇女5～10％，占无排卵性不孕PCOS概述多囊卵巢综合征是1935年，由Stein与Leventhal首先提出来的，描述双侧卵巢肿大伴不孕、多毛与肥胖等表现，称为Stein-Leventhal综合征。随着临床研究的深入，组织学上具有多囊卵巢伴无排卵和（或）多毛症的临床症候群范围不断扩大。1963年，Goldziether总结187篇共1079例PCOS资料，发现其中有许多非典型病例，如无多毛，甚至有排卵功能。随着检测技术的发展，认识到多囊卵巢综合征并非一种独特的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的异质性症候群。5.PCOS概述多囊卵巢综合征是1935年，由Stein与LevPCOS概述多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS）临床特点多囊卵巢综合征的主要特点——异质性、终身性、进行性及可控制1、表现异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大2、不能完全治愈：不能治愈、进行性发展3、

远期并发症是很严重：可以伴有代谢综合症，糖代谢异常导致糖尿病；脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等。4、可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异6.PCOS概述多囊卵巢综合征(polycysticovary7.7.PCOS早期自然流产(earlypregnancyloss，EPL)流产率——妊娠最初3个月内：30%～50%习惯性流产(RAS)PCOS的发生率高达58%关于PCOS早期自然流产的认识8.PCOS早期自然流产(earlypregnancylosPCOS早期自然流产的西医病因一、卵母细胞质量下降

二、子宫内膜容受性下降妊娠患者早孕流产的病因，除常见流产因素：解剖异常、染色体异常、感染，西医还有以下三方面的原因三、心理因素9.PCOS早期自然流产的西医病因一、卵母细胞质量下降二、子宫一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了胚胎的发育能力，导致EPL发生PCOS对平均获卵数、受精率、卵裂率和随后的种植率、妊娠率及卵母细胞透明带双折射值和透明带厚度均有影响分析卵母细胞全基因组cDNA，PCOS卵母细胞存在减数分裂和胚胎早期发育相关基因表达的缺陷，影响卵母细胞发育及胚胎质量，推测与PCOS胚胎种植失败率高和高流产率相关PCOS内分泌紊乱导致了卵泡发育潜能改变高胰岛素血症损害卵母细胞的发育能力，影响胚胎着床和发育，推测胰岛素可能通过受体-配体调节系统对人卵母细胞的发育能力起着重要的调节作用10.一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了胚胎的发育能力，导致EPL发生表皮生长因子(epidermalgrowthfac-tor，EGF)与卵母细胞成熟度呈负相关，PCOS体内EGF水平显著高于正常排卵妇女，这提示EGF可能参与PCOS的病理过程贮存在卵母细胞中的谷胱甘肽对胚胎后续发育有重要作用，颗粒细胞可提高细胞中的谷胱甘肽水平，PCOS卵巢窦状卵泡颗粒细胞的凋亡发生率较高，谷胱甘肽水平也下降。任何异常的卵巢内部或外部因素都可能会对颗粒细胞—卵母细胞相互作用、卵母细胞成熟和潜在胚胎发育能力产生负面影响，导致辅助生殖失败PCOS经促排卵治疗并获得妊娠后，EPL高发率与卵母细胞和受精卵质量是否相关尚有争议11.一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了

一、卵母细胞质量下降

PCOS患者高黄体生成素(LH)可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，进而影响了卵泡细胞和胚胎质量导致EPL发生

高LH血症与PCOS妊娠患者流产的关系尚不明确。一般情况下，LH在正常妊娠妇女早孕时开始下降，不影响子宫内膜生长，不影响受孕后的生理过程有大样本的前瞻性研究表明，PCOS患者的基础LH值与其后妊娠结局无关。还有研究表明即使长方案调节抑制了内源性LH分泌，PCOS不孕患者的早期自然流产率仍比非PCOS不孕患者高，推测可能仍有其它因素影响胚胎的继续发育潜能12.

一、卵母细胞质量下降

PCOS患者高黄体生成素(L二、子宫内膜容受性下降

妊娠过程中，受精卵着床及妊娠维持依赖于功能正常的子宫内膜。PCOS患者内分泌和代谢异常，导致子宫内膜容受性下降，可直接或间接影响子宫内膜对胚胎的容受性而引起EPL。近年来，子宫内膜容受性己成为PCOS研究领域中的重要组成部分，为提高妊娠率、降低EPL发生率提供了新的思路。影响子宫内膜容受性主要有七个方面：

性激素及受体胰岛素抵抗IR)高胰岛素血症免疫抑制性糖蛋白（妊娠相关蛋白）氧化应激状态基质金属蛋白酶金属蛋白酶抑制物

纤溶系统同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症13.二、子宫内膜容受性下降

妊娠过程中，受精卵着床及妊娠维持依二、子宫内膜容受性下降

1、性激素(ER；PR；AR)及受体

性激素及其受体是形成良好子宫内膜容受性的重要因素，子宫内膜ER和PR数量减少是引起不孕和EPL的重要原因。子宫内膜的性激素受体包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及雄激素受体(AR)，不同时期的性激素受体含量受性激素调节，而性激素的生理效应依赖于其受体含量。PCOS患者持续较低量的雌激素刺激，长期缺乏孕激素的作用，导致子宫内膜ER和PR数量减少，偶尔排卵后也可能导致黄体功能不足。因而子宫内膜ER和PR数量减少是引起不孕和EPL的重要原因。有研究发现，PCOS患者子宫内膜ER和PR的表达强度较输卵管性不子宫内膜ER、PR含量减少、缺乏周期性改变孕组明显减弱，推测PCOS患者，可能是胚胎着床障碍或EPL的重要原因。

另有研究认为：氯米芬作为一线促排卵药，其在子宫水平的抗雌激素作用子宫内膜ER和PR使含量减少，内膜发育不良，使前列腺素F2及前列腺素E2分泌增加，均有收缩子宫的作用，从而使流产率增高。14.二、子宫内膜容受性下降

1、性激素(ER；PR；AR)及受体二、子宫内膜容受性下降

高雄激素使子宫内膜

AR表达上调，可使PCOS患者子宫内膜容受性下降，

是引起不孕和EPL的因素之一。

Cocksedge等研究流产和PCOS的关系，发现复发性流产者中15%～26%存在高雄激素血症，其另一项相关研究发现，游离雄激素指数是比妊娠年龄更显著的后续流产预测指标

高胰岛素血症与高雄激素血症有协同作用，高胰岛素血症抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，引起体内游离雄激素增高，使子宫内膜AR表达上调。游离雄激素指数=[(总睾酮×100)/SHBG]，SHBG为性激素结合球蛋白。

Quezada等研究未经治疗的PCOS患者的分泌中期子宫内膜，发现

ARmRNA过度表达。15.二、子宫内膜容受性下降

高雄激素使子宫内膜AR表达上调，可二、子宫内膜容受性下降2、胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)和高胰岛素血症IR是PCOS的病理生理特征之一，在其发病中起着核心作用，约50%～70%的PCOS患者存在IR，IR可引起代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症和IR是PCOS患者妊娠早期胚胎流产的主要原因。以下提示，IR和高胰岛素血症可能是PCOS患者EPL发生的重要环节。Tian等研究认为，IR是导致EPL的独立危险因素，这可能与

IR也存在于子宫内膜，使子宫内膜增生异常和功能缺陷有关。

其可能机制:高胰岛素血症上调血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)水平，诱发绒毛血栓形成，影响胎盘血供，使滋养层发育不良，以致发生EPL。

高胰岛素血症PCOS患者的胰岛素样生长因子-I(IGF-I)水平升高和

IGF结合蛋白-I降低。

其可能机制:IGF-I刺激细胞有丝分裂导致子宫内膜增生，IGF结合蛋白-I降低影响了内膜的蜕膜化反应，子宫内膜能量代谢异常，影响了子宫内膜功能，可能与PCOS患者发生EPL有关。

16.二、子宫内膜容受性下降Tian等研究认为，IR是导致E二、子宫内膜容受性下降3、免疫抑制性糖蛋白PCOS患者早孕期血免疫抑制性糖蛋白显著低下，可降低子宫内膜的容受性，不利于胚胎种植。免疫抑制性糖蛋白又称妊娠相关蛋白，具有强大的避孕作用和免疫抑制作用，其具有调节母胎界面免疫反应的作用，是反应子宫内膜功能的标志物之一。有学者发现，PCOS患者早孕期血免疫抑制性糖蛋白显著低于对照组，可导致子宫内膜分化延缓，降低子宫内膜的容受性，不利于胚胎种植。17.二、子宫内膜容受性下降3、免疫抑制性糖蛋白PCOS患者早二、子宫内膜容受性下降4、氧化应激状态Palacio等研究发现，PCOS患者血清抗子宫内膜抗体、丙二酰二醛化蛋白及抗丙二酰二醛化蛋白抗体水平显著高于正常对照组，推测PCOS患者体内存在氧化应激状态。氧自由基修饰组成细胞膜的脂类、蛋白等而损伤细胞和组织，并由此形成新的抗原成分-丙二酰二醛化蛋白，导致子宫内膜环境异常，对胚胎的容受性下降。18.二、子宫内膜容受性下降4、氧化应激状态18.二、子宫内膜容受性下降

5、

基质金属蛋白酶-9与金属蛋白酶抑制物-1基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases，MMPs)是在胚胎着床的过程中子宫内膜及胚泡的滋养层细胞分泌的蛋白水解酶，金属蛋白酶抑制物(tissueinhibitorsofmetalloproteinases，TIMPs)是其天然抑制物。近年研究发现，MMPs与

TIMPs

的平衡可能在胚胎着床及早孕维持中起着重要作用。MMP-9可选择性地侵袭子宫内膜基质。研究发现，胚胎停育患者绒毛组织中MMP-9mRNA表达异常增高，TIMP-1mRNA表达降低，表明在胚胎停育中MMP-9/TIMP-1失衡可能使滋养细胞过度侵袭，蜕膜细胞外基质成分过度降解，胚胎植入失败及胎盘形成不良。刘杰等研究发现，MMP-9和TIMP-1在PCOS流产患者子宫蜕膜组织中呈差异性表达，两者比例失衡，使蜕膜细胞外基质成分过度降解，子宫内膜容受性降低，参与了胚胎停育的发生。以上可能是导致PCOS高流产率的主要原因，但具体机制尚有待进一步研究。19.二、子宫内膜容受性下降

5、基质金属蛋白酶-9与金属蛋白二、子宫内膜容受性下降

6、纤溶系统：

PCOS患者血浆组织纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI－1)水平升高，纤溶活性下降，诱发胎盘血栓形成，导致胎儿血供不足而发生流产。

。PCOS妇女比正常妇女易发生流产,主要机制：血液中的纤溶活性调节主要决定于组织纤溶酶原激活物(t-PA)和其抑制物PAI一1比值，PCOS患者血浆组织纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI－1)水平升高，纤溶活性下降；PAI一1的合成受到胰岛素的调节，PAI一1诱发胎盘血栓形成，从而影响胎盘循环，限制滋养层发育，导致胎儿血供不足而发生流产。周冬梅等研究发现，多囊卵巢综合征的病人特别是有胰岛素抵抗的患者存在低纤溶活性状态，且与胰岛素抵抗程度显著相关，胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者的血浆组织纤溶酶原激活物抑制因子－1(PAI－1)水平增高和无明显变化的血浆组织纤溶酶原激活物(t－PA)表达，显示存在低纤溶活性状态。这种纤溶活性的改变可能是胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者早期发生动脉粥样硬化和流产的发病机理。20.二、子宫内膜容受性下降

6、纤溶系统：PCOS患者血浆组织二、子宫内膜容受性下降

7、同型半胱氨酸(Hcy)、高同型半胱氨酸血症：与不良妊娠结局的发生密切相关；叶酸可以改善PCOS患者血管内皮功能及降低血清同型半胱氨酸含量。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物，是一种可引起血管损伤、动脉粥样硬化及血栓栓塞性疾病的含硫氨基酸。研究显示：同型半胱氨酸与PCOS存在密切联系，PCOS患者血浆同型半胱氨酸水平较正常妊娠妇女显著升高。研究显示，高浓度同型半胱氨酸水平对胚胎有直接毒性，通过自身氧化作用、参与脂质过氧化等，最终导致流产。研究显示，妊娠丢失的妇女中同型半胱氨酸水平明显高于正常妊娠妇女，在反复早期先兆流产的妇女更为明显，高同型半胱氨酸血症的发生率可达17%～27%，而正常组仅为3%～7%，高同型半胱氨酸血症可诱导妊娠期妇女血管内皮细胞产生并激活促凝血因子，表现为多种促凝血、血栓素底蜕膜、胎盘绒毛血栓形成，导致胎盘梗死灶，使流产率增高，导致血管损害，影响子宫母胎界面的血流和血管完整性，进而影响子宫内膜容受性。21.二、子宫内膜容受性下降

7、同型半胱氨酸(Hcy)、高同型三、心理因素PCOS妇女常因多毛、痤疮、肥胖而自卑，更因不孕、流产而自责，同时病程长难治，经济压力、疾病折磨常使患者悲观失望，即使治疗后成功妊娠，也担忧流产、死胎、胎儿有身体缺陷等，这些心理因素均增加了流产的机会。随着医学模式转化为生物-社会-心理健康模式，心理因素对疾病的影响逐渐引起关注。Coffey等通过生活质量量表调查发现PCOS患者抑郁、性心理障碍发病率增加，对外来压力易感，生活质量明显下降。研究发现，不良情绪刺激，如恐惧、焦虑、寒冷、盼子心切等都能导致神经内分泌功能紊乱。近年报道，急、慢性心理应激能诱导免疫应答，这些应答多能通过神经内分泌因子介导下丘脑-垂体-肾上腺轴活性，神经一内分泌一免疫系统的相互作用导致了病理生理的改变。情绪应激通过彼此相关的神经生理、内分泌、免疫等中介机制来制约全身各系统和器官的功能，直接影响孕妇的身心健康，影响受精、植入、胚胎形成及胎儿生长，进而影响胚胎和胎儿的发育，导致早期流产率增高。22.三、心理因素PCOS妇女常因多毛、痤疮、肥胖而自卑，更因不关于PCOS中医认识一、中医病因病机中医对PCOS的病因研究多认为肾虚为其基本病机，同时还分别兼有血瘀、痰湿、肝郁和痰瘀互结等的不同，如肾虚血瘀、肾虚肝郁、肝经郁火、痰湿体质，胃盛脾弱等。二、PCOS中医证型分布：谢毅强等对PCOS患者中医证候分布的研究显示，肾虚型证候的出现频率高于其他证候，其次是肝郁型证候，最少为痰阻型证候。三、PCOS证候特点：PCOS出现的证候主要为肾虚型证候和肝郁型证候两大类(71%)。其中：

肾虚型证候与不孕、腰膝酸软、畏寒肢冷、咽干口渴、齿松发脱症状关系密切肝郁型证候与毛发浓密、不孕、乳房作胀、月经色深有血块、咽干口渴症状关系密切痰阻型证候与不孕、胸脘痞闷、肢体困重、体型肥胖、食少口腻症状关系密切23.关于PCOS中医认识一、中医病因病机中医对PCOS的关于PCOS早孕自然流产的中医认识一、病因探讨1、先天不足先天禀赋不足，肾精不充，阴阳失衡，冲任脉虚，胎失所养，PCOS患者妊娠后随胎孕渐长，精气益虚，故见腰腹痛及阴道出血等先兆流产症状。2、房劳不慎孕后房事不节，可致冲任损伤，胎元不固，发为胎漏、胎动不安。

3、过度忧思PCOS患者一朝妊娠，善忧易虑，忧思伤脾，暗耗阴血，胎失所载，而致胎动不安。

4、过食辛燥PCOS患者饱饮过度，助湿生痰。孕后续食辛燥，则助热化火，热扰冲任胞宫，损伤胎气，致胎动不安。24.关于PCOS早孕自然流产的中医认识一、病因探讨24.关于PCOS早孕自然流产的中医认识二、

病机探讨1、肾脾两虚，肾、肝、脾三脏功能失常是根本病机肾虚是本病的病理基础肾藏精，主生殖，肾中精气具促进机体生长发育与生殖功能作用，故为先天之本，冲任之根。PCOS病机为肾、肝、脾三脏功能失常，病性多属虚实兼夹，虽成功妊娠，但究其本质，肾虚仍为其主要因素。肾虚者根怯，妊娠后阴血下聚养胎，加重肾虚，系胎无力，则致胎元不固。脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，则脏腑和调，胎孕可安。PCOS患者体胖或过食，致脾虚气弱，化源不足。脾虚者本薄，孕后赖血以养胎，气以载胎，气血虚弱则胎元不固，胎动不安。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄；若肝气郁滞，气机不利则血行瘀滞，气血不足则胎元不固，胎动不安。因此，肾脾两虚，肾、肝、脾三脏功能失常是根本病机。2、本虚标实是病机特点痰湿是本病的病理产物，肝火是本病的病机环节。痰湿产生首与脾有关，脾为生痰之源;次与肾虚有关，肾阳职司气化，主前后二阴，调节水液代谢。PCOS患者素体脾虚，运化失司，水液失于输布，痰湿内生;或肾阳不足，气化失职，致脾阳失煦，湿聚成痰，壅塞冲任。痰湿内蕴，气血不畅，不能濡养胎元。肝郁日久，化热化火，热灼冲任；肝木乘脾伐肾，可致痰瘀互结，本虚标实。25.关于PCOS早孕自然流产的中医认识二、病机探讨25.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

一、未孕先防

西医孕前先纠正异常内分泌状态，改善卵巢功能及子宫内膜容受性临床治疗生育期PCOS患者，不应急于促排卵，应重视个体化治疗，先纠正异常内分泌状态，如运动、减肥、降低高雄激素、适当补充雌、孕激素、提高子宫内膜ER、PR含量、口服二甲双胍改善胰岛素抵抗等，改善卵巢功能及子宫内膜容受性后，再指导妊娠或促排卵后妊娠并行黄体支持治疗，可有效提高妊娠率、降低流产率。Nawaz等发现，妊娠期间持续服用二甲双胍可显著降低PCOS患者的早期自然流产率。另一项研究发现，整个孕期持续二甲双胍治疗，流产率、妊娠糖尿病等妊娠并发症显著减少，可推测胰岛素增敏剂二甲双胍在重建内膜的功能上可能起作用，然而整个孕期持续二甲双胍治疗，国内外尚缺乏确定的临床证据。采用心理干预措施，加强对PCOS患者的人文关怀，使其尽可能保持愉悦、放松的心情，给胎儿一个适宜的体内发育环境，利于母婴的身心健康。采取何种心理干预措施可有效预防PCOS患者早期自然流产，有待于心理学、社会学、内分泌学及临床工作者的探讨和研究。26.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

一、未孕先防临PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

一、未孕先防

中医孕前预培其损——调整卵巢功能

1、补肾调周

补肾调周恢复月经周期治其本,肾气为胎元稳固之根本，肾气盛，精血盈，则胎气固。PCOS合并EPL的病理关键在于卵泡不能发育成熟和子宫内膜容受性差，导致不孕及妊娠后胚停流产，中医多责之于“肾虚”。中药人工周期是依据月经周期不同时期肾阴阳和气血的变化，结合西医学的性腺轴中卵泡发育的不同阶段，以补肾为根本，给予周期性用药，采用益肾补血-补肾活血-益肾固冲任-活血调经的方法进行调节，以达到调经种子的目的。补肾调周法顺应月经周期的变化，是治疗PCOS的关键之一，在改善临床症状、调周助孕等方面有着明显的优势。

黄玉青等运用补肾调周法治疗不孕症患者，结果证明，该法可抑制过亢免疫，从而增强免疫机能的调节能力，对机体进行整体调节，使机体达到免疫状态的平衡和生殖机能的改善，为受孕提供良好的卵巢及子宫内膜环境，再次流产的发生率亦降低。补肾法具有防治自然流产的确切疗效，众多有关补肾药的研究表明，补肾中药具有明显的调经和促排卵作用，其提高排卵细胞质量和卵裂能力是以增加正常卵细胞和卵裂细胞为主，对卵细胞质量和卵裂过程不产生异常影响。临床上孕前运用补肾健脾中药可以有效地预防再次妊娠丢失，作用机制可能为内分泌干预和免疫调节等，调节母胎界面的免疫耐受，改善胞宫内环境及子宫内膜的容受性，通过调节血清、卵泡液的抗穆勒管激素(AMH)水平来提高PCOS患者卵细胞质量，改善卵巢微环境，从而提高胚胎着床率和妊娠成功率。27.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

黄玉青等运用补肾调PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略2、结合疏肝、活血、化痰治其标

PCOS患者多情志不畅，气机郁结而心肝火旺，治疗当在补肾基础上疏肝气、调情志、清心火、宁血海。药理实验证明，疏肝健脾药可以明显调节中枢胺类神经递质、调整体内激素水平、抗自由基和改善微循环，从而改善卵巢功能，提高妊娠率。对PCOS患者发生自然流产的治疗在补肾的同时加入疏肝理气药物，如逍遥丸及香附、佛手、郁金、合欢皮、泽兰叶以促孕调肝;有化热之征则加入牡丹皮、栀子等中药可有效地防治胚胎停止发育及降低流产率。

《黄帝内经》曰:“有故无殒，亦无殒也。”对于常法补肾安胎失败的患者，孕前结合活血化瘀中药可有效提高妊娠成功率。汉代张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中的桂枝茯苓丸即为妊娠合并瘀血害胎、胎元不固所创，目的在于祛瘀止血安胎。肥胖型PCOS患者胰岛素抵抗和高胰岛素血症的程度加重。肥胖型PCOS患者早期妊娠丢失的一级预防措施主要为生活方式的调整和改善，故建立规律的生活节奏、合理的饮食结构、加强体育运动、积极控制体重及调整心理状态等，这些均具有增加妊娠成功率的作用。中医认为“肥人多痰湿”，对于肥胖型PCOS患者在补肾同时还应从燥湿化痰着手，治疗可选用寿胎丸合苍附导痰汤加减。28.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略2、结合疏肝、活血、PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

一、未孕先防

中医孕前预培其损——调整卵巢功能

研究认为滋肾育胎丸适合对肾虚型再次IVF-ET女性三个月经周期的调理，具有保护卵巢储备功能，改善局部血液灌注提高内膜容受性，从而提高种植率。另有研究认为滋肾育胎丸对子宫内膜容受性改善效果明显，观察子宫内膜厚度、内膜形态、血流参数搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，结果显示:实验组患者治疗后子宫内膜的厚度、A型子宫内膜比例、RI与PI较治疗前显著改善,差异具有统计学意义，有助于提高临床妊娠率。

研究认为麒麟丸能有效地改善AUI子宫内膜容受性。其提高子宫内膜容受性的主要机制是能有效增加子宫厚度与重量，抗血栓同时造血，扩张血管并改善外周血管微环境，从而提高子宫内膜容受性。29.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

研究认为麒麟丸能有

1、用药时机人工流产术后，子宫腔手术、药物腐蚀或电灼等原因致子宫内膜基底层损伤，IUA导致的不孕症。IVF中改善“植入窗”内膜容受性，促进子宫修复，提高胚胎着床率。2、用药方法流产术后，月经停后开始服用，6g/次，tid，连用两个月经周期，月经期间停用。IUA患者：月经停后开始服用，6g/次，tid，连用两个月经周期，月经期间停用。

麒麟丸提高子宫内膜容受性的用药方案麒麟丸是在朱丹溪“五子衍宗丸”基础上，承继传统中医药学“肾主生殖”理论，治疗男女不孕不育的方剂。主要功效是补肾填精，益气养血。该药物已入选指南和论著是：《中华中医药学会中医妇科常见病诊疗指南用药》；《妇科中医医疗技术水平及中成药用药指导用药》。

PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略30.

1、用药时机PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略二、已孕安胎

孕后及早安胎——预防妊娠丢失保胎时机：妊娠一旦确认，并应维持超过孕70天以上或以往发生流产的时间，勿等到流产发生时再行保胎随着人工辅助生育技术在临床越来越多的运用，目前更将保胎治疗时间提前至从排卵后即开始西医治疗多于排卵后应用人绒毛膜促性腺激素或天然孕激素行黄体支持中药补肾安胎方药有助于减少PCOS患者早期流产的发生。ＲAS患者除了孕酮减少外，还有孕酮受体PＲ的减少，单用孕酮补充治疗后子宫内膜组织细胞对孕酮的摄取量并未相应增加，而配合中药治疗不仅可改善卵巢功能、提高黄体激素的水平，还能提高靶组织中的孕酮受体PＲ含量、促进子宫内膜正常发育成蜕膜，改善PCOS的胰岛素抵抗和胎盘血液循环，减少或防止胎盘血栓形成，进而提高妊娠成功率。心理因素对流产的影响不容忽视，PCOS患者长期处于压抑、焦虑、紧张等状态时，会使得体内激素水平变化，不利于胚胎的着床和发育，故在药物治疗的同时给予心理调治也很重要。31.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略二、已孕安胎孕后中西医结合防治策略小结一、未孕先防

西医孕前先纠正异常内分泌状态，改善卵巢功能及子宫内膜容受性中医孕前预培其损——调整卵巢功能1、补肾调周

2、结合疏肝、活血、化痰治其标

二、已孕安胎

孕后及早安胎——预防妊娠丢失32.中西医结合防治策略小结一、未孕先防32.

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中西医病因与防治策略

中山大学附属汕头医院

彭少芳主任医师教授硕导36.PCOS早期自然流产的

中西医病因与防治策略

中山大学附属汕个人简历中医妇科主任医师，专业技术二级，教授，研究生导师，中山大学附属汕头医院（汕头市中心医院）中医科副主任。广东省首批名中医继承项目指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。从事中医、中西医结合妇科临床与研究30年，擅长中西医诊治复发性流产、月经病、多囊卵巢综合征、不孕症，绝经相关疾病、盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔肿瘤及男性少弱精症等。获省、市科技奖七项，国家发明专利七项。多次主持国家级、省级中医药继续教育项目，编著《不孕不育知识答问与临床诊治》一书，发表论文、科普文章187篇。个人荣誉享受国务院政府特殊津贴，荣获广东省三八红旗手标兵、南粤巾帼十杰、广东省巾帼科技创新带头人、潮汕星河国瑞科技奖等殊荣。学术兼职中华中医药学会妇科分会委员，中华中医药学会生殖医学分会常务，广东省中医药学会妇科专业委员会副主委，广东省中医药学会生殖医学专业委员会副主委，广东省泌尿生殖协会不孕不育学分会副主任委员，广东省中西医结合妇产科专业委员会常务委员，广东省生殖免疫与优生学分会委员，汕头市中医药学会常务理事，汕头市医学会和计划生育协会理事等。彭少芳简介37.个人简历中医妇科主任医师，专业技术二级，教授，研究生导师，中PCOS概述定义：多囊卵巢综合征（PolycysticOvarySyndrome,PCOS)是育龄妇女中最常见的妇科内分泌疾病，其内分泌特征是持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗。由于患者内分泌改变,常引起肥胖、闭经、多毛及不孕等,并且在妊娠后易发生自然流产。发病原因：目前发病原因尚未明确，可能是遗传因素与环境因素共同作用的结果。中医认识：本病属于中医“闭经”、“崩漏”、“月经不调”、“不孕”等范畴。38.PCOS概述定义：多囊卵巢综合征（PolycysticOvPCOS概述发病率：占生育年龄妇女5～10％，占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％；另外也有人研究认为不孕症中约

1/3

无排卵，其中

90％为PCOS。中国2013年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄妇女5.6％，各地区发病率不均，分别为5.1％～7.2％希腊和美国的调查发现PCOS的发病率分别为9%和4%我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究39.PCOS概述发病率：占生育年龄妇女5～10％，占无排卵性不孕PCOS概述多囊卵巢综合征是1935年，由Stein与Leventhal首先提出来的，描述双侧卵巢肿大伴不孕、多毛与肥胖等表现，称为Stein-Leventhal综合征。随着临床研究的深入，组织学上具有多囊卵巢伴无排卵和（或）多毛症的临床症候群范围不断扩大。1963年，Goldziether总结187篇共1079例PCOS资料，发现其中有许多非典型病例，如无多毛，甚至有排卵功能。随着检测技术的发展，认识到多囊卵巢综合征并非一种独特的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的异质性症候群。40.PCOS概述多囊卵巢综合征是1935年，由Stein与LevPCOS概述多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS）临床特点多囊卵巢综合征的主要特点——异质性、终身性、进行性及可控制1、表现异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大2、不能完全治愈：不能治愈、进行性发展3、

远期并发症是很严重：可以伴有代谢综合症，糖代谢异常导致糖尿病；脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等。4、可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异41.PCOS概述多囊卵巢综合征(polycysticovary42.7.PCOS早期自然流产(earlypregnancyloss，EPL)流产率——妊娠最初3个月内：30%～50%习惯性流产(RAS)PCOS的发生率高达58%关于PCOS早期自然流产的认识43.PCOS早期自然流产(earlypregnancylosPCOS早期自然流产的西医病因一、卵母细胞质量下降

二、子宫内膜容受性下降妊娠患者早孕流产的病因，除常见流产因素：解剖异常、染色体异常、感染，西医还有以下三方面的原因三、心理因素44.PCOS早期自然流产的西医病因一、卵母细胞质量下降二、子宫一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了胚胎的发育能力，导致EPL发生PCOS对平均获卵数、受精率、卵裂率和随后的种植率、妊娠率及卵母细胞透明带双折射值和透明带厚度均有影响分析卵母细胞全基因组cDNA，PCOS卵母细胞存在减数分裂和胚胎早期发育相关基因表达的缺陷，影响卵母细胞发育及胚胎质量，推测与PCOS胚胎种植失败率高和高流产率相关PCOS内分泌紊乱导致了卵泡发育潜能改变高胰岛素血症损害卵母细胞的发育能力，影响胚胎着床和发育，推测胰岛素可能通过受体-配体调节系统对人卵母细胞的发育能力起着重要的调节作用45.一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了胚胎的发育能力，导致EPL发生表皮生长因子(epidermalgrowthfac-tor，EGF)与卵母细胞成熟度呈负相关，PCOS体内EGF水平显著高于正常排卵妇女，这提示EGF可能参与PCOS的病理过程贮存在卵母细胞中的谷胱甘肽对胚胎后续发育有重要作用，颗粒细胞可提高细胞中的谷胱甘肽水平，PCOS卵巢窦状卵泡颗粒细胞的凋亡发生率较高，谷胱甘肽水平也下降。任何异常的卵巢内部或外部因素都可能会对颗粒细胞—卵母细胞相互作用、卵母细胞成熟和潜在胚胎发育能力产生负面影响，导致辅助生殖失败PCOS经促排卵治疗并获得妊娠后，EPL高发率与卵母细胞和受精卵质量是否相关尚有争议46.一、卵母细胞质量下降

PCOS患者卵母细胞质量下降，影响了

一、卵母细胞质量下降

PCOS患者高黄体生成素(LH)可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，进而影响了卵泡细胞和胚胎质量导致EPL发生

高LH血症与PCOS妊娠患者流产的关系尚不明确。一般情况下，LH在正常妊娠妇女早孕时开始下降，不影响子宫内膜生长，不影响受孕后的生理过程有大样本的前瞻性研究表明，PCOS患者的基础LH值与其后妊娠结局无关。还有研究表明即使长方案调节抑制了内源性LH分泌，PCOS不孕患者的早期自然流产率仍比非PCOS不孕患者高，推测可能仍有其它因素影响胚胎的继续发育潜能47.

一、卵母细胞质量下降

PCOS患者高黄体生成素(L二、子宫内膜容受性下降

妊娠过程中，受精卵着床及妊娠维持依赖于功能正常的子宫内膜。PCOS患者内分泌和代谢异常，导致子宫内膜容受性下降，可直接或间接影响子宫内膜对胚胎的容受性而引起EPL。近年来，子宫内膜容受性己成为PCOS研究领域中的重要组成部分，为提高妊娠率、降低EPL发生率提供了新的思路。影响子宫内膜容受性主要有七个方面：

性激素及受体胰岛素抵抗IR)高胰岛素血症免疫抑制性糖蛋白（妊娠相关蛋白）氧化应激状态基质金属蛋白酶金属蛋白酶抑制物

纤溶系统同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症48.二、子宫内膜容受性下降

妊娠过程中，受精卵着床及妊娠维持依二、子宫内膜容受性下降

1、性激素(ER；PR；AR)及受体

性激素及其受体是形成良好子宫内膜容受性的重要因素，子宫内膜ER和PR数量减少是引起不孕和EPL的重要原因。子宫内膜的性激素受体包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及雄激素受体(AR)，不同时期的性激素受体含量受性激素调节，而性激素的生理效应依赖于其受体含量。PCOS患者持续较低量的雌激素刺激，长期缺乏孕激素的作用，导致子宫内膜ER和PR数量减少，偶尔排卵后也可能导致黄体功能不足。因而子宫内膜ER和PR数量减少是引起不孕和EPL的重要原因。有研究发现，PCOS患者子宫内膜ER和PR的表达强度较输卵管性不子宫内膜ER、PR含量减少、缺乏周期性改变孕组明显减弱，推测PCOS患者，可能是胚胎着床障碍或EPL的重要原因。

另有研究认为：氯米芬作为一线促排卵药，其在子宫水平的抗雌激素作用子宫内膜ER和PR使含量减少，内膜发育不良，使前列腺素F2及前列腺素E2分泌增加，均有收缩子宫的作用，从而使流产率增高。49.二、子宫内膜容受性下降

1、性激素(ER；PR；AR)及受体二、子宫内膜容受性下降

高雄激素使子宫内膜

AR表达上调，可使PCOS患者子宫内膜容受性下降，

是引起不孕和EPL的因素之一。

Cocksedge等研究流产和PCOS的关系，发现复发性流产者中15%～26%存在高雄激素血症，其另一项相关研究发现，游离雄激素指数是比妊娠年龄更显著的后续流产预测指标

高胰岛素血症与高雄激素血症有协同作用，高胰岛素血症抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，引起体内游离雄激素增高，使子宫内膜AR表达上调。游离雄激素指数=[(总睾酮×100)/SHBG]，SHBG为性激素结合球蛋白。

Quezada等研究未经治疗的PCOS患者的分泌中期子宫内膜，发现

ARmRNA过度表达。50.二、子宫内膜容受性下降

高雄激素使子宫内膜AR表达上调，可二、子宫内膜容受性下降2、胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)和高胰岛素血症IR是PCOS的病理生理特征之一，在其发病中起着核心作用，约50%～70%的PCOS患者存在IR，IR可引起代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症和IR是PCOS患者妊娠早期胚胎流产的主要原因。以下提示，IR和高胰岛素血症可能是PCOS患者EPL发生的重要环节。Tian等研究认为，IR是导致EPL的独立危险因素，这可能与

IR也存在于子宫内膜，使子宫内膜增生异常和功能缺陷有关。

其可能机制:高胰岛素血症上调血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)水平，诱发绒毛血栓形成，影响胎盘血供，使滋养层发育不良，以致发生EPL。

高胰岛素血症PCOS患者的胰岛素样生长因子-I(IGF-I)水平升高和

IGF结合蛋白-I降低。

其可能机制:IGF-I刺激细胞有丝分裂导致子宫内膜增生，IGF结合蛋白-I降低影响了内膜的蜕膜化反应，子宫内膜能量代谢异常，影响了子宫内膜功能，可能与PCOS患者发生EPL有关。

51.二、子宫内膜容受性下降Tian等研究认为，IR是导致E二、子宫内膜容受性下降3、免疫抑制性糖蛋白PCOS患者早孕期血免疫抑制性糖蛋白显著低下，可降低子宫内膜的容受性，不利于胚胎种植。免疫抑制性糖蛋白又称妊娠相关蛋白，具有强大的避孕作用和免疫抑制作用，其具有调节母胎界面免疫反应的作用，是反应子宫内膜功能的标志物之一。有学者发现，PCOS患者早孕期血免疫抑制性糖蛋白显著低于对照组，可导致子宫内膜分化延缓，降低子宫内膜的容受性，不利于胚胎种植。52.二、子宫内膜容受性下降3、免疫抑制性糖蛋白PCOS患者早二、子宫内膜容受性下降4、氧化应激状态Palacio等研究发现，PCOS患者血清抗子宫内膜抗体、丙二酰二醛化蛋白及抗丙二酰二醛化蛋白抗体水平显著高于正常对照组，推测PCOS患者体内存在氧化应激状态。氧自由基修饰组成细胞膜的脂类、蛋白等而损伤细胞和组织，并由此形成新的抗原成分-丙二酰二醛化蛋白，导致子宫内膜环境异常，对胚胎的容受性下降。53.二、子宫内膜容受性下降4、氧化应激状态18.二、子宫内膜容受性下降

5、

基质金属蛋白酶-9与金属蛋白酶抑制物-1基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases，MMPs)是在胚胎着床的过程中子宫内膜及胚泡的滋养层细胞分泌的蛋白水解酶，金属蛋白酶抑制物(tissueinhibitorsofmetalloproteinases，TIMPs)是其天然抑制物。近年研究发现，MMPs与

TIMPs

的平衡可能在胚胎着床及早孕维持中起着重要作用。MMP-9可选择性地侵袭子宫内膜基质。研究发现，胚胎停育患者绒毛组织中MMP-9mRNA表达异常增高，TIMP-1mRNA表达降低，表明在胚胎停育中MMP-9/TIMP-1失衡可能使滋养细胞过度侵袭，蜕膜细胞外基质成分过度降解，胚胎植入失败及胎盘形成不良。刘杰等研究发现，MMP-9和TIMP-1在PCOS流产患者子宫蜕膜组织中呈差异性表达，两者比例失衡，使蜕膜细胞外基质成分过度降解，子宫内膜容受性降低，参与了胚胎停育的发生。以上可能是导致PCOS高流产率的主要原因，但具体机制尚有待进一步研究。54.二、子宫内膜容受性下降

5、基质金属蛋白酶-9与金属蛋白二、子宫内膜容受性下降

6、纤溶系统：

PCOS患者血浆组织纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI－1)水平升高，纤溶活性下降，诱发胎盘血栓形成，导致胎儿血供不足而发生流产。

。PCOS妇女比正常妇女易发生流产,主要机制：血液中的纤溶活性调节主要决定于组织纤溶酶原激活物(t-PA)和其抑制物PAI一1比值，PCOS患者血浆组织纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI－1)水平升高，纤溶活性下降；PAI一1的合成受到胰岛素的调节，PAI一1诱发胎盘血栓形成，从而影响胎盘循环，限制滋养层发育，导致胎儿血供不足而发生流产。周冬梅等研究发现，多囊卵巢综合征的病人特别是有胰岛素抵抗的患者存在低纤溶活性状态，且与胰岛素抵抗程度显著相关，胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者的血浆组织纤溶酶原激活物抑制因子－1(PAI－1)水平增高和无明显变化的血浆组织纤溶酶原激活物(t－PA)表达，显示存在低纤溶活性状态。这种纤溶活性的改变可能是胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者早期发生动脉粥样硬化和流产的发病机理。55.二、子宫内膜容受性下降

6、纤溶系统：PCOS患者血浆组织二、子宫内膜容受性下降

7、同型半胱氨酸(Hcy)、高同型半胱氨酸血症：与不良妊娠结局的发生密切相关；叶酸可以改善PCOS患者血管内皮功能及降低血清同型半胱氨酸含量。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物，是一种可引起血管损伤、动脉粥样硬化及血栓栓塞性疾病的含硫氨基酸。研究显示：同型半胱氨酸与PCOS存在密切联系，PCOS患者血浆同型半胱氨酸水平较正常妊娠妇女显著升高。研究显示，高浓度同型半胱氨酸水平对胚胎有直接毒性，通过自身氧化作用、参与脂质过氧化等，最终导致流产。研究显示，妊娠丢失的妇女中同型半胱氨酸水平明显高于正常妊娠妇女，在反复早期先兆流产的妇女更为明显，高同型半胱氨酸血症的发生率可达17%～27%，而正常组仅为3%～7%，高同型半胱氨酸血症可诱导妊娠期妇女血管内皮细胞产生并激活促凝血因子，表现为多种促凝血、血栓素底蜕膜、胎盘绒毛血栓形成，导致胎盘梗死灶，使流产率增高，导致血管损害，影响子宫母胎界面的血流和血管完整性，进而影响子宫内膜容受性。56.二、子宫内膜容受性下降

7、同型半胱氨酸(Hcy)、高同型三、心理因素PCOS妇女常因多毛、痤疮、肥胖而自卑，更因不孕、流产而自责，同时病程长难治，经济压力、疾病折磨常使患者悲观失望，即使治疗后成功妊娠，也担忧流产、死胎、胎儿有身体缺陷等，这些心理因素均增加了流产的机会。随着医学模式转化为生物-社会-心理健康模式，心理因素对疾病的影响逐渐引起关注。Coffey等通过生活质量量表调查发现PCOS患者抑郁、性心理障碍发病率增加，对外来压力易感，生活质量明显下降。研究发现，不良情绪刺激，如恐惧、焦虑、寒冷、盼子心切等都能导致神经内分泌功能紊乱。近年报道，急、慢性心理应激能诱导免疫应答，这些应答多能通过神经内分泌因子介导下丘脑-垂体-肾上腺轴活性，神经一内分泌一免疫系统的相互作用导致了病理生理的改变。情绪应激通过彼此相关的神经生理、内分泌、免疫等中介机制来制约全身各系统和器官的功能，直接影响孕妇的身心健康，影响受精、植入、胚胎形成及胎儿生长，进而影响胚胎和胎儿的发育，导致早期流产率增高。57.三、心理因素PCOS妇女常因多毛、痤疮、肥胖而自卑，更因不关于PCOS中医认识一、中医病因病机中医对PCOS的病因研究多认为肾虚为其基本病机，同时还分别兼有血瘀、痰湿、肝郁和痰瘀互结等的不同，如肾虚血瘀、肾虚肝郁、肝经郁火、痰湿体质，胃盛脾弱等。二、PCOS中医证型分布：谢毅强等对PCOS患者中医证候分布的研究显示，肾虚型证候的出现频率高于其他证候，其次是肝郁型证候，最少为痰阻型证候。三、PCOS证候特点：PCOS出现的证候主要为肾虚型证候和肝郁型证候两大类(71%)。其中：

肾虚型证候与不孕、腰膝酸软、畏寒肢冷、咽干口渴、齿松发脱症状关系密切肝郁型证候与毛发浓密、不孕、乳房作胀、月经色深有血块、咽干口渴症状关系密切痰阻型证候与不孕、胸脘痞闷、肢体困重、体型肥胖、食少口腻症状关系密切58.关于PCOS中医认识一、中医病因病机中医对PCOS的关于PCOS早孕自然流产的中医认识一、病因探讨1、先天不足先天禀赋不足，肾精不充，阴阳失衡，冲任脉虚，胎失所养，PCOS患者妊娠后随胎孕渐长，精气益虚，故见腰腹痛及阴道出血等先兆流产症状。2、房劳不慎孕后房事不节，可致冲任损伤，胎元不固，发为胎漏、胎动不安。

3、过度忧思PCOS患者一朝妊娠，善忧易虑，忧思伤脾，暗耗阴血，胎失所载，而致胎动不安。

4、过食辛燥PCOS患者饱饮过度，助湿生痰。孕后续食辛燥，则助热化火，热扰冲任胞宫，损伤胎气，致胎动不安。59.关于PCOS早孕自然流产的中医认识一、病因探讨24.关于PCOS早孕自然流产的中医认识二、

病机探讨1、肾脾两虚，肾、肝、脾三脏功能失常是根本病机肾虚是本病的病理基础肾藏精，主生殖，肾中精气具促进机体生长发育与生殖功能作用，故为先天之本，冲任之根。PCOS病机为肾、肝、脾三脏功能失常，病性多属虚实兼夹，虽成功妊娠，但究其本质，肾虚仍为其主要因素。肾虚者根怯，妊娠后阴血下聚养胎，加重肾虚，系胎无力，则致胎元不固。脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，则脏腑和调，胎孕可安。PCOS患者体胖或过食，致脾虚气弱，化源不足。脾虚者本薄，孕后赖血以养胎，气以载胎，气血虚弱则胎元不固，胎动不安。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄；若肝气郁滞，气机不利则血行瘀滞，气血不足则胎元不固，胎动不安。因此，肾脾两虚，肾、肝、脾三脏功能失常是根本病机。2、本虚标实是病机特点痰湿是本病的病理产物，肝火是本病的病机环节。痰湿产生首与脾有关，脾为生痰之源;次与肾虚有关，肾阳职司气化，主前后二阴，调节水液代谢。PCOS患者素体脾虚，运化失司，水液失于输布，痰湿内生;或肾阳不足，气化失职，致脾阳失煦，湿聚成痰，壅塞冲任。痰湿内蕴，气血不畅，不能濡养胎元。肝郁日久，化热化火，热灼冲任；肝木乘脾伐肾，可致痰瘀互结，本虚标实。60.关于PCOS早孕自然流产的中医认识二、病机探讨25.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

一、未孕先防

西医孕前先纠正异常内分泌状态，改善卵巢功能及子宫内膜容受性临床治疗生育期PCOS患者，不应急于促排卵，应重视个体化治疗，先纠正异常内分泌状态，如运动、减肥、降低高雄激素、适当补充雌、孕激素、提高子宫内膜ER、PR含量、口服二甲双胍改善胰岛素抵抗等，改善卵巢功能及子宫内膜容受性后，再指导妊娠或促排卵后妊娠并行黄体支持治疗，可有效提高妊娠率、降低流产率。Nawaz等发现，妊娠期间持续服用二甲双胍可显著降低PCOS患者的早期自然流产率。另一项研究发现，整个孕期持续二甲双胍治疗，流产率、妊娠糖尿病等妊娠并发症显著减少，可推测胰岛素增敏剂二甲双胍在重建内膜的功能上可能起作用，然而整个孕期持续二甲双胍治疗，国内外尚缺乏确定的临床证据。采用心理干预措施，加强对PCOS患者的人文关怀，使其尽可能保持愉悦、放松的心情，给胎儿一个适宜的体内发育环境，利于母婴的身心健康。采取何种心理干预措施可有效预防PCOS患者早期自然流产，有待于心理学、社会学、内分泌学及临床工作者的探讨和研究。61.PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

一、未孕先防临PCOS早孕自然流产的中西医结合防治策略

一、未孕先防

中医孕前预培其损——调整卵巢功能

1、补肾调周

补肾调周恢复月经周期治其本,肾气为胎元稳固之根本，肾气盛，精血盈，则胎气固。PCOS合并EPL的病理关键在于卵泡不能发育成熟和子宫内膜容受性差，导致不孕及妊娠后胚停流产，中医多责之于“肾虚”。中药人工周期是依据月经周期不同时期肾阴阳和气血的变化，结合西医学的性腺轴中卵泡发育的不同阶段，以补肾为根本，给予周期性用药，采用益肾补血-补肾活血-益肾固冲任-活血调经的方法进行调节，以达到调经种子的目的。补肾调周法顺应月经周期的变化，是治疗PCOS的关键之一，在改善临床症状、调周助孕等方面有着明显的优势。

黄玉青等运用补肾调周法治疗不孕症患者，结果证明，该法可抑制过亢免疫，从而增强免疫机能的调节能力，对机体进行整体调节，使机体达到免疫状态的平衡和生殖机能的改善，为受孕提供良好的卵巢及子宫内膜环境，再次流产的发生率亦降低。补肾法具有防治自然流产的确切疗效，众多有关补肾药的研究表明，补肾中药具有明显的调经和促排卵作用，其提高排卵细胞质量和卵裂能力是以增加正常卵细胞和卵裂细胞为主，对卵细胞质量和卵裂过程不产生异常影响。临床上孕前运用补肾健脾中药可以有效地预防再次妊娠丢失，作用机制可能为内分泌干预和免疫调节等，调