65例胃肠道间质瘤临床病理特点及诊疗分析

65例胃肠道间质瘤临床病理特点及诊疗分析胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶性肿瘤，区别与平滑肌瘤和神经源性肿瘤，占间叶性肿瘤的大部分［1］。患者早期症状无特异性，且治疗后容易出现复发转移。该类肿瘤在免疫表型和治疗方法上有自己的特点，为了更好地对其进行认识，现收集我院2011年1月—2014年6月诊治的65例胃肠道间质瘤患者临床资料并对其进行分析，现报告如下。资料与方法一般资料本组65例来源于江苏大学附属医院2011年1月—2014年6月诊治的具有完整病历和病理资料的患者，男性39例，女性26例，年龄31〜81岁（平均65岁）。患者原发肿瘤的部位为：胃41例，小肠12例，结肠2例，直肠6例，食管3例，十二指肠1例。临床表现：18例有反复柏油便，16例有餐后饱胀感、反酸嗳气，26例有腹痛、上腹部不适，5例有腹部包块。所有病例均接受手术治疗，术后被证实为GIST。治疗方法本组病人均接受了手术治疗，其中行开腹肿瘤局部切除1例，胃大部切除术13例，胃契形切除19例，全胃切除术7例，胃镜下局部切除（ESD术）6例，空肠切除术12例，右半结肠切除术2例，直肠切除术6例。本组中有53例病人接受了甲磺酸伊马替尼（格列卫）治疗。病理结果手术切除后，测肿瘤直径，观察有无出血、坏死，取材，若有肿大淋巴结也取材检查。病理诊断方法：标本均经10%的中性福尔马林固定。常规脱水石蜡包埋4mm切片，HE染色,免疫组化S-P二步法染色，分别行CD117、CD34、DOGl、SMA、Vimentin、Desmin免疫标记，免疫试剂均为福建迈新公司产品。结果判断分阳性和阴性，阳性为染色强度明显高于背景。CD34、Vimentin、SMA、Desmin阳性信号定位于细胞浆，DOG1、CD117定位于细胞浆和（或）细胞膜。核分裂像数目采用每50个高倍镜视野下（50HPF）计数。经2名经验丰富的病理中级医师根据镜下组织形态学再次确诊并分型，根据中国抗癌协会临床肿瘤学协会中心GIST专家委员［2］提出的标准进行危险度分级。1.4统计学方法运用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料和计数资料分别采用t检验和X2检验，以PV0.05为差异有统计学意义。结果2.1肿瘤性质和直径的关系65例间质瘤患者中，高危28例，中危25例，低危12例，且肿瘤的直径越大，恶性程度越高，差异显著（PV0.05），见表1。治疗效果全组患者无围手术期死亡，术后无严重手术并发症发生，均痊愈出院。全组65例患者均随访6个月至2年，至今未出现复发和死亡，生活质量佳。3。讨论胃肠间质瘤1983年首先由Mazur[3]提出的，它具有多向分化潜能，可向平滑肌分化，神经分化或向不定向分化。GIST多见于中老年患者[4],发病率为2/10万，临床缺乏典型表现，多表现为消化道出血、上腹部胀痛不适、腹部包块等，目前的治疗方法主要为外科手术切除和术后药物靶向治疗。王延明等[5]研究表明，不同部位间质瘤所占的比例不同，其中胃间质瘤占66.7%，本文65例胃肠道间质瘤患者中，胃间质瘤41例，约占总数的63.1%，与文献报道大致相符。GIST的确诊主要依靠术后病理及免疫组化。GIST镜下特点无特异性，可表现为上皮、梭形和混合细胞型，病理诊断与鉴别诊断必需结合免疫组化结果。GIST有其独特的基因改变，最主要的是C—Kit原癌基因突变，CD117是C—Kit的蛋白产物，几乎所有的GIST均有C—Kit表达，阳性率为94%-98%，CD34是髓母细胞的抗原标记物，存在于骨髓干细胞等组织中，在GIST中有较高的表达率70%〜80%[6]。最新研究指出DOGl在GIST诊断与鉴别诊断的意义重大，它与CD117表达率非常相近，且诊断特异度高也较CDI17更高，本研究65例间质瘤患者中，CD117阳性占92.3%,CD34阳性占90.8%,DOG1阳性占84.6%，与文献报道基本相符,因此这三者联合可以提高GIST的诊断率。手术切除是GIST首选且唯一可能治愈的方法。Logrono等[7]认为，GIST直径V2cm可行局部切除或内镜下行ESD术，直径2〜5cm根据部位行楔形或大部切除术，直径＞5cm者应行根治性切除术。肿瘤的不同部位切缘选择不同，对于胃的GIST，主张切缘应该〉2cm。对于十二指肠GIST，局部的切除就可以了。结直肠的GIST，局部切除只主张应用在直肠低度恶性肿瘤且直径＜2cm时，而肿瘤无论是良性还是恶性肿瘤的GIST，均必须保证切缘无瘤细胞残留，切缘与肿瘤边缘距离至少应在2cm以上⑻。由于GIST的生长特点是悬垂式、非侵润性，且较少有淋巴结转移[9]，因此手术应尽可能完整切除肿瘤，而无需行广泛的淋巴结清扫。GIST质地较脆且存在一定的张力，极易破溃，这与一般的胃肠道肿瘤不同，一旦破溃极易腹腔内播散，手术也将失去根治意义，因此在切除过程中应小心谨慎，减少挤压，尽量行非接触性手术切除，以降低患者术后复发和转移的风险。另外，GIST术中冷冻病理检查确诊率低且可能会导致肿瘤细胞腹腔种植，因而不主张行术中冷冻病理检查。GIST对放疗和化疗均不敏感，且容易复发，临床一般采用分子靶向药物甲磺酸伊马替尼(格列卫)应用于GIST的治疗。目前认为高危及中危患者术后均应服用格列卫，并长期随访。格列卫术后辅助治疗GIST的多中心中期报告已完成，晚期不能切除的GIST患者服用格列卫作为新辅助治疗手段也得到大家的认可。综上所述，胃肠道间质瘤中，胃间质瘤所占比例最大，表现为上皮、梭形和混合细胞型肿瘤直径的大小对其恶性程度具有一定的提示意义。免疫组化CD117、CD34和DOG1阳性表达率最咼，三者联合可提咼GIST的诊断率，DOG1有可能是GIST的特异性标志物。手术是有可能治愈GIST的唯一方法，但具体的手术方式还需要探讨。大量的临床试验证实格列卫对GIST有明确的治疗效果，希望将来更多的靶向治疗药物可以改善GIST患者的预后，提高患者的生存期。【参考文献】FIetcherCD,BermanJJ,CorIessC,etaI.DiagnosisofgastrointestinaIstromaItumors:Aconsensusapproach.HumPathoI,2002,33(5):459-465.CSCO胃肠间质瘤专家委员会•中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)[J]•临床肿瘤学杂志，2013,18(11):1025-1031.MazurMT,CIarkHB.GastricstromaItumors.ReappraisaIofhistogenesis.AmJSurgPathoI,1983,7(6):507-519.Downs-KeIIyE,RubinBP.GastrointestinaIstromaItumors:moIecuIarmechanismsandtargetedtherapies.PathoIogResInt,2011,2011:708596.⑸王延明,陈伟丽，李超等.胃肠道间质瘤46例临床分析[J].当代医学,2010,16(28):87.MiettinenM,El-RifaiW,HLSobinL,etal.Evaluationofmalignancyandprognosisofgastrointestinalstromaltumors:areview.HumPathol,2002,33(5):478-483.LogronoR，JonesDV，FaruqiS，etal．Recentadvancesincellbiology，diagnosis，andtherapyofgastrointestinalstromaltumor[J].CancerBiolTher,2004,3(3):251-258．EI-HanafyE，EI-HemalyM，HamdyE，etal.Surgicalmanagementofgastricgastrointestinalstromaltumor：asinglecenterexperience[J].SaudiJGastroenterol，2011,17(3):18