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PAGE－－PAGE5－巩义市基本医疗保险定点零售药店申请表申请单位（章）申请时间巩义市社会医疗保险中心制一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实填报。(如设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报)。二、申报单位需同时附以下材料： 1、《巩义市基本医疗保险定点零售药店申请表》；2、《申请书》（单位基本情况）； 3、《营业执照》、《药品经营许可证》正副本原件及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件；4、企业法人和负责人身份证复印件；5、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料； 6、从业人员花名册，执业药师（中药师）资格证原件及复印件，从事药品经营人员培训合格证明； 7、经营场所的房产证明或租赁协议等相关材料的复印件；8、其他证明可承担基本医疗保险服务能力的相关材料；9、从业人员参加社会保险的相关证明材料;10、医保经办机构规定的其他材料。以A4纸张标准，将上述资料复印件按本条排列顺序附于《申请表》后，所有复印件应加盖本单位公章（红章），一式三份装订成册。巩义市基本医疗保险定点零售药店申请表药店名称营业执照编号法人代表所有制形式电子邮箱药店地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成合计小计高级职称中级职称初级职称营业员其他人员申请内容（申请单位盖章）法人代表签字：年月日市医保经办机构意见（盖章）年月日药品经营品种清单序号通用名规格最小包装零售价123456789101112131415161

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