甲状腺功能减退症的诊疗

甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症概述甲状腺功能减退症（hypothyroidism,甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。患病率1%女性多于男性随年龄增加患病率上升甲状腺功能减退症分类根据病变发生的部位分类（1）原发性甲减95%

原因：自身免疫、手术、131I占90%

（2）中枢性甲减：下丘脑、垂体病变

TRH↓TSH↓

原因：垂体照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血（3）甲状腺激素抵抗综合征原因：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。甲状腺功能减退症分类根据病变的原因分类：药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减，垂体或下丘脑肿瘤术后甲减根据甲减的程度分类：临床甲减亚临床甲减甲状腺功能减退症诊断病史甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎临床表现发病隐匿、病程长，不少患者缺乏特异症状和体征。代谢降低、交感神经兴奋性下降畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、月经紊乱、月经过多、不孕等。甲状腺功能减退症诊断体格检查：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力下降、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大；皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、浮肿毛发稀疏干燥跟腱反射时间延长、脉率缓慢胫前粘液性水肿心包积液、心衰粘液性水肿昏迷甲状腺功能减退症诊断实验室诊断：

TSH、TT4、FT4是诊断甲减的第一线指标（TSH↑TT4、FT4↓）

TSH↑TT4、FT4↓程度与病情程度相关

TT3、FT3早期正常，晚期下降

TPOAb和TgAb：TPOAb(意义更确定)和TgAb是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫性甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的指标。

甲状腺功能减退症诊断其它检查：轻中度贫血、血清胆固醇、心肌酶谱可升高，部分病人PRL升高，碟鞍扩大甲减的诊断思路如下图：甲状腺功能减退症治疗治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常范围内。

TSH<3.0mU/L

中枢性甲减治疗目标：TT4、FT4维持在正常范围内。治疗药物：左甲状腺素钠是主要的替代治疗药物剂量：依病情、年龄、体重、个体差异而不同。每天1次。方法：小量起步、逐渐加量。饭前服用。L-T4与甲状腺片比较L-T4甲状腺片制作工艺化学合成牛羊猪等动物的甲状腺组织压片有效成分左甲状腺素钠T3、T4有效成分含量50µg/片，100µg/片，精确、稳定不精确、不稳定生物适应性通过人体内的转换机制达到T3/T4生理平衡人体甲状腺释放到血液中的激素T3:T4为1：9,而甲状腺片为12：11。口服T3吸收可高达95%,而T4只有40%。且人体T3池度小，服用甲状腺片易引起总T3的波动。血药浓度平稳、易控制不平稳，波动大，不易控制疗效明显、稳定不稳定疗效持续时间（半衰期为8天）长短安全性安全性高,副作用极少T3波动大，不易控制，易产生药物性甲亢症状L-T4的用法用量个体日剂量应根据实验室以及临床检查确定（个体化）对老年患者、冠心病患者以及重度或长期甲状腺功能减退的病人，应选择较低的初始剂量，缓慢加量，并定期监测甲状腺素水平新生儿甲减患者若心功能正常，治疗开始即应用全剂量，但在成人应以小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量L-T4的服用应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量一次性用水送服甲状腺功能减退症治疗监测指标：重建下丘脑-垂体-甲状腺轴需4-6周每隔4-6周测定甲功，并调整用药至目标治疗达标后，需要6-12个月复查甲功1次预防：碘超足量、碘过量

201-300ug/L>300ug/L

导致自身免疫性甲状腺炎、亚临床甲减发病增加。维持碘摄入量在尿碘100-200ug/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要。

药物相互作用影响L-T4作用的药物

药物作用含铝药物、含铁药物和碳酸钙可能降低L-T4的作用，故L-T4应在服用该类药至少2小时前服用。考来烯胺、考来替泊、消胆胺抑制L-T4的吸收，故L-T4应在服用该类药4-5小时前服用。雌激素

服用含雌二醇成份避孕药的妇女或采用激素替代疗法的绝经妇女对TH的需求量可能会增加。水杨酸盐、双香豆素、速尿、安妥明和苯妥英取代L-T4与血浆蛋白的结合，使fT4水平增加。PTU、糖皮质激素、β-拟交感神经药、胺碘酮和含碘造影剂能够抑制外周T4向T3的转化。胺碘酮的含碘量很高，能够引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。对可能有未知自律性的结节性甲状腺肿应特别注意。舍曲林、氯喹/氯胍降低L-T4的作用，升高血清TSH的水平。巴比妥酸盐肝药酶作用，增加L-T4的肝脏清除率。含大豆物质含大豆物质可能会降低本品在肠道中的吸收量。

药物相互作用L-T4影响的药物

药物作用抗糖尿病药物

L-T4可能降低该类药物的降血糖效果。因此开始左甲状腺素治疗时，应经常监测血糖水平，如需要，应该在医生的指导下调整抗糖尿病药物的剂量。香豆素衍生物（如华法林）

L-T4能够增强香豆素衍生物的抗凝作用。因此开始L-T4治疗时，应定期监测凝血指标，必要时应在医生的指导下调整抗凝药的剂量。甲状腺功能减退症亚临床甲减患病率4-10%美国4-8.5%中国0.91-6.05%随年龄增长，女性多见>60岁的妇女中患病率可达20%一般不具有特异症状和体征甲状腺功能减退症亚临床甲减亚临床甲减诊断主要依赖实验室，首先要排除其它原因导致的TSH升高的情况：（1）TSH测定干扰，抗TSH抗体存在时的假TSH测定值升高（2）低T3综合征恢复期（3）中枢性甲减（4）肾功能不全（5）糖皮质激素缺乏（6）生理适应甲状腺功能减退症亚临床甲减亚临床甲减的危害：（1）血脂异常及其导致的动脉粥样硬化（2）发展为临床甲减（3）妊娠亚临床甲减对后代智力的影响治疗问题

ATAAACETESTSH>10mU/LL-T4治疗

TSH4-10mU/L不进行L-T4治疗，定期监测TSH变化甲状腺功能减退症妊娠与甲减临床甲减患者生育能力减低，妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿有关。亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料治疗：L-T4TSH:T1期0.1-2.5mU/LT2期0.2-3.0mU/L，T3期0.3-3.0mU/L

早达标美国AACE主张对妊娠妇女做TSH常规筛查，以及时发现和治疗临床