血液灌流与CRRT的联合应用

血液灌流与传统CRRT的联合应用内容提要血液吸附治疗机理及特点血液吸附临床应用CBP及其开展趋势血液净化的根本概念分子/溶质及液体转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用Ultrafiltration原理与机制弥散对流吸附500500050000血液净化的根本概念血液净化：所谓血液净化即将患者的血液引出体外并通过净化装置，去除其中某些致病物质，净化血液，到达治疗疾病的目的。分为间歇性血液净化和连续性血液净化。最根本的血液净化治疗模式包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。血液净化根本治疗模式简介血液透析〔HD〕年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰ThomasGraham提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散1912年美国JohnAbel等活体动物弥散（diffusion）实验1913年美国JohnAbel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命名为人工肾脏（artificialkidney）。开创了血液透析事业。年代国籍人物事件意义1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，对切除双肾狗透析，使尿毒症症状改善。1925年德国Haas火棉胶制成1.2m长的火棉胶管，面积1.5—2.1m2，用纯化水蛭素抗凝，狗实验成功。1926年德国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。年代国籍人物事件意义1947年1948年MacNeillSkeggs平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，价格低廉。促进了人工肾的发展与普及。1967年Lipps空心纤维透析器（hollowfiber）。体积小，透析效率高，除水能力强现有200多种类型，有一统天下之势。1980年瑞典小型多层平板型透析器---积层型透析器。去除范围：一般小于500Dalton的小分子水溶性物质适应症：急、慢性肾功能衰竭；水潴留：急性肺水肿，充血性心衰；调节电解质，酸碱平衡4；药物、毒物中毒：甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等；吸毒者戒毒血液透析Hemodialysis(HD)通过透析器流动的透析液，利用弥散作用去除小份子(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)需有透析液系统，应用血液透析机。主要去除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统去除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能不全〔ARF〕，可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。1、急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血钾>6.5mmol/l、无尿或少尿3天以上，CO2CP<13mmol/l、血Cr>530.4umol/l。2、急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药。3、难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿。4、慢性肾功能衰竭尿毒症血液透析透析液出口透析液进入血液进入血液出口废弃从病人來回病人高溶质浓度低溶质浓度血液滤过Hemofiltration(HF)利用超滤去除比較大量的液体，結果，对流作用产生并同时去除溶质(以中大份子去除较明显)(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中去除血浆中的水分，电解质和一局部中大分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分去除十分有效，还有去除炎性介质作用。连续性动〔静〕-静脉血液滤过1977年Kramer提出CAVH用于治疗急性肾功能不全〔ARF〕，1979年又提出CVVH，一般血流量为50-200ml/min，超滤率为8-25ml/min。对BUN去除少是其缺乏。目前多用CVVH。其特点是：经颈内静脉或股静脉留置双腔静脉导管，血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内。其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。血液进入血液出口废弃从病人來回病人高压低压置换液血液滤过ReplacementEffluentReplacementInfusionorAnticoagulantPost

or

PrePostHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureCVVH对流血液滤过〔HF〕CVVH首要治疗目标:通过对流去除溶质和平安地管理液体的去除超滤率范围12-20l/24hours(>500ml/hr)需要置換液去推动对流效应不需要透析液溶质(中大份子)的去除決定于置换液流速(即在固定時間內的置换(交换)量)置换液推动对流转运需医生处方和跟据病人/临床的需要调整离子种类和浓度可在滤器前或后输入无菌置换液可以是:带碳酸氢的溶液带电解质的溶液ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAPre-Dilution

前稀释减低血液浓度，减少出现凝血较高的超滤率(增可用加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份置换液输注位置置换液输注位置Post-Dilution后稀释只可用较低的超滤率(置换量较少)可能需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学监测数据反响真正血浆里离子成份ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA血液滤过〔HF〕去除范围：一般小于5000Dalton溶质模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能3需补充置换液4血流动力学稳定，调节水、电解质，酸碱平衡5对于中大分子毒物能比较有效去除6氨基酸、微量元素及低分子量激素丧失7操作繁琐，工作量大

血浆置换(TPETherapeuticplasmaexchange)为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中去除出去，先将血抽出，使用血细胞别离机或血浆膜别离器〔孔径大的滤过膜〕把血浆从有形的血液成分中别离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对别离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输。临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。EffluentInfusionorAnticoagulantPlasmafilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureTPEPlasmaReplacement血浆置换〔PE〕去除范围广、有效血浆来源的短缺潜在的血源性疾病的感染损失了大量有益物质血浆置换〔PE〕也称血液吸附，分为全血和血浆吸附。将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附去除某些外源性或内源性的毒物，到达血液净化的一种治疗方法。血液灌流〔HP〕血液灌流不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用去除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。AnticoagulantSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBloodpumpAccesspressureCartridgepressureReturnpressureCartridgeHemoperfusion血液灌流〔HP〕血液灌流〔HP〕去除范围：几万到十几万Dalton溶质D适用范围：急诊科：急性药物或毒物中毒；肾内科：各种原因导致的肾功能衰竭、慢性肾病、尿毒症；维持性血液透析相关并发症；

肝病、消化内科：肝性脑病、急慢性肝功能衰竭、药物性肝炎、顽固性胆汁淤积综合征、高胆红素血症；ICU：多种感染或者非感染因素导致的炎症反响性疾病：急性坏死性胰腺炎、多发性创伤、挤压综合症。风湿免疫、皮肤科：银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病：如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。3特点:操作简单、易于开展血液灌流〔HP〕全血吸附优点：相容性好，不需要血浆别离器，本钱较低缺乏：凝血风险相对增加血浆吸附优点：去除效率高，凝血风险降低缺乏：需要血浆别离器，本钱较高血浆滤过吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕连续性高流量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕高容量血液滤过〔highvolumehemofiltration，HVHF〕血液入口血浆滤过器血液透析滤过器血液出口吸附剂透析液透析液出口入口血浆滤过吸附〔CPFA〕示意图全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。TettaCetal.KidneyInt1998

CPFA(Tettaetal.KidneyInt,99)

去除细胞因子和炎症介质去除全部IL-1ra、IL-1、IL-840%~80%TNF去除内毒素减少低血压发生率降低死亡率内容提要血液吸附治疗机理及特点血液吸附临床应用CBP及其开展趋势血液净化的根本概念连续性血液净化〔continuousbloodpurification，CBP〕技术 CBP的定义:CBP是所有连续、缓慢去除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术总称.自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过〔CAVH〕应用于临床以来，连续肾替代治疗〔ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT〕技术得到了迅速的开展，它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一.1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕。CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。CBP的理论开展史1960年,Scribner等人提出CBP〔CRRT〕。1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床。1983年,Lauer等人描述CBP〔CRRT〕理论。1984年Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的去除率。1985年Wendon等提出高通量血滤〔HVHF〕。1986年Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的去除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等。1992年Ronco等又提出连续高通量透析〔CHFD〕是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质去除的缺乏。Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉CBP的应用开展史1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者〔Colgne〕1979年Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH1980年Paganini提出AVSCUF1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用。1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化CBP的技术开展史1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可。1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开〔命名〕。1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议。1988年Tetta提出连续血浆滤过吸附〔CPFA)。1999年德国Stange研制MARS(分子吸附再循环系统〕在欧洲进入临床。2004年Abe研制了CAPS〔连续白蛋白净化系统)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport〔第五届国际会议〕2001年,Evidence-basedmedicineGuideline2002年，PeakconcentrationhypothesisCBP模式中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静脉静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附血浆置换血浆吸附灌流continuousplasmafiltrationadsorptionplasmaexchangeplasmaabsorptionandperfusionCPFAPEXPAP动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTCRRT

的功能和特点CRRT的特点1．对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；彻底纠正代谢紊乱。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2．对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时假设行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。CRRT

的功能和特点3．控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。溶质去除率高；及时去除代谢废物及局部药物,有利于营养改善及能去除细胞因子，便于给予营养支持,从而改善危重ARF患者的预后。4．对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。治疗方法HDCＢＰ治疗时间4-5hr24hr-1week（有时可达数周或数月）滤器条件膜寿命一般必须较长透水性一般高通透性清除率一般高清除率对象患者治疗疾病种类急、慢性肾衰

以循环器官衰竭为前提

·急性肾衰

·急性重症肝衰

·MOF（多脏器衰竭）

·败血症

·药物中毒

·重症外伤

·烧伤

·开胸心脏手术后的恢复

·其他设备装置透析机专用CRRT设备与普通血液透析的区别

血液滤过的优势维持血流动力学稳定连续去除机体多余的水分连续稳定地控制氮质、电解质、酸碱平衡不间断地去除循环毒素和中分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗为危重病人提供内稳态血液净化解毒和肝脏支持脓毒血症治疗液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持免疫调节和内皮系统功能修复肾脏支持多脏器功能支持治疗的平台内稳态平衡代谢替代与代谢支持消极治疗在器官功能衰竭阶段采用器官功能替代疗法病情进展至不可逆阶段,努力是徒劳的积极治疗在器官功能障碍的早期阶段进行代谢支持预防患者生理学损伤维持危重病患者内环境平衡为器官功能的恢复创造有利条件多脏器功能障碍综合症〔MODS〕感染性因素非感染性因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞SIRS、MODS发病机制释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等SIRS微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡组织细胞损伤

纠正炎性介质失衡是治疗MODS的重要环节！正常状态SIRS状态免疫亢进系统性炎症反应综合征促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等CARS状态免疫麻痹代偿性抗炎反应综合征抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,TGF-等MARS状态混合性拮抗反应综合征Sepsis促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子Bone假说示意图“Magicshield〞:Blockallofmediators血液净化MolecularweightofCytokinesCytokinesMW(Dalton)IL-88000IL-215000IL-117500IL-1020000IL-626000TNF35000~450000408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8SoluteClearanceofKidneyHDHF炎性介质MolecularweightkD10005102030405060708090TNF(T)IL-1IL-8ComplementactivationproductsKininactivationproductsPAFTNF(M)IL-6EndotoxinIL-10S-TNFR-IIS-TNFR-IIIL-1ra促炎抗炎MDFIL-12IL-6solublereceptorIL-4IL-6solublereceptorCut-offpoint开展趋势黎磊石、季大玺2004版?连续性血液净化?第一章——连续性血液净化的演变与开展前景随着血液滤过的应用范围及使用技术的扩展，除开利用传统的超滤技术滤出各种中小分子物质外，采取了多种去除循环中致病性介质的方法特别是各种吸附技术。为到达更有效地去除白蛋白结合毒素和炎症介质的目的,，有将吸附与血液滤过联合应用的趋势。——郭利民,非生物混合型人工肝治疗新技术进展专家观点专家观点由于经典血滤滤器筛系数与滤过率较低，以及膜吸附在短时间内饱和，去除细胞因子的作用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合毒素和炎性介质。-郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗溶质去除率较低，提高去除率的可能更高超滤量更高膜截留分子量通透性对流GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,1998LeeseTetal.1987BerlotGetal.1997

采用吸附联合治疗吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.2001途径:123常见组合型血液净化模式CVVH+HP血浆别离器血浆灌流器血液血液5-50mL/min血浆灌流活性炭、树脂或免疫吸附柱血浆吸附血浆吸附持续白蛋白净化系统(CAPS)患者血液不足检测器PI1PI2APF中空纤维透析器动脉壶静脉壶血液泵气泡检测器透析液透析液空检测器废液废液压力白蛋白压力白蛋白泵废液泵BS330HA330-II普通透析器

CPFA置换液超滤液连续血浆滤过吸附治疗xuMARSDPMARS内容提要血液吸附治疗机理及特点血液吸附临床应用CBP及其开展趋势血液净化的根本概念树脂介绍中性大孔吸附树脂三维网状结构的分子筛作用树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力树脂吸附示意图拮抗、调节或者去除细胞因子拮抗或去除内毒素去除氧自由基治疗机理树脂的特点机械强度高，无脱微粒吸附具有相对特异性吸附容量大血液相容性好平安副作用少作用强较高选择平安有效血液吸附的临床应用血液吸附显著降低死亡率n=32n=29n=32n=29P<0.05P<0.01P<0.01黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2021,17(26):2752-5.(%)腹痛减轻时间〔h)SAP：重症急性胰腺炎血液吸附治疗的双重作用+调节体内炎症介质IF降低血脂TC、TG

降低死亡率TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用〔脓毒血症〕P<0.05P<0.05P<0.05P>0.05n=40n=40数据来源于动物试验U:ng/ulU:ng/ul对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用(烧伤)P<0.05P<0.05P<0.05P>0.05刘辉，赵庆，侯秀妮.血液净化联合血液透析治疗重度烧伤临床观察，中国危重急救医学，2004，16〔9〕n=35n=35U:ng/ulU:ng/uln=35n=35显著缩短患者住院时间〔烧伤〕平均住院时间〔天〕刘辉，赵庆，侯秀妮.血液净化联合血液透析治疗重度烧伤临床观察，中国危重急救医学，2004，16〔9〕n=35n=35n=35n=35死亡率〔%〕P<0.05P<0.05中国式CPFA血浆分离器血液透析器透析液HA330H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2021,1:31-38.CPFA:连续性血浆滤过吸咐有效改善多种指标APACHEII评分CPFA治疗时间CPFA治疗时间CPFA治疗时间CPFA治疗时间MAP(mmHg)体温〔°C〕PaO2/FiO2n=7Pall<0.05H-JMAO,SYU,etal.Effectsofcoupledplasmafiltrationadsor