血培养在感染性疾病诊断中的应用课件

血培养在感染性疾病诊断中的应用杨青浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室血源性感染的临床意义在各项微生物检验中，准确及时的从血液中培养出病原微生物具有非常重要的意义菌血症的发生率在美国，估计每年超过660，000例死亡率20-25%部分医院，医院获得性感染>50%延长住院时间与社区获得性感染相比，死亡率增加血培养阳性结果的重要性诊断明确感染的病原体通过药敏试验为临床合理选择抗菌药物提供依据预后提示宿主防御系统不能把感染局限在原发灶提示用清除、引流等方案治疗原发感染灶的失败

什么情况要做血培养

菌血症的来源采血指征

发热（38C）或低温（36C）、寒战、呼吸快白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核）、CRP升高皮肤粘膜出血血压降低、昏迷、多器官衰竭血液病：粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1000109/L）、血小板减少影响血培养阳性的关键因素采血时间采血次数接种血液数量培养基应在用抗菌药物治疗前最好在患者寒战或发热初期采血更多依赖于病人当时的状态采血时机质控督查对提高血培养双套送检率的影响周春妹等，中华医院感染学杂志,2010,(12):1813-1814双套送检合格的医院比率也从4．3％升至86．9％采血间隔时间每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养不明病源的发热，如：隐性脓肿

采集2或3份伤寒热 波浪热

估计体温升高之前 （下午） 再采2份以上

24h至36h后

1h2h内采集3份

24h后阴性再采2份以上

前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心内膜炎采血量

影响检出率的最重要因素，每增加1ml血量平均提高阳性率3.2%。CLSI推荐成人每套采血量为20～30ml，通常8～10ml/瓶，最少不低于5ml婴幼儿不超过血容量1%，通常婴儿(1-2mL)、幼儿(2-3mL)及幼童(3-5mL)。JMicrobiolImmunolInfect,2013,46(1):48-52不同的肉汤效果不一定相同不同厂家生产的同种培养基效果不一定相同合适的添加剂培养瓶的构造及顶部空间气体的影响培养基含树脂与不含树脂瓶的检出率比较

(WeinsteinMPetal,JClinMicrobiol,29:879-882,1991) Both Plus26 SeptiChekMicroorganisms

Systems

Only

Only

PStaphylococci 76 71 16<0.001Streptococci 15 6 5 NSEnterococci 12 15 1 <0.005Enterobacteriaceae

87 37 15 <0.005P.aeruginosa 15 9 5 NSAnaerobes 0 4 1 NSFungi

34 12 14 NS

ALLORGANISMS257 163 65<0.001BacT/Alert含活性炭瓶与标准瓶细菌检出率比较

(McDonaldLCetal,JClinMicrobiol,34:2180-84,1996) Standard FANMicroorganisms

Only

Only

PS.aureus 4 42 <0.0001Coagulase-negativestaph

2 20 <0.0005Enterobacteriaceae 5 22 <0.005Non-fermentingGNRs 6 2 NSAnaerobicbacteria 5 5 NSFungi 7 7 NSPolymicrobialepisodes

8 16 NS

ALLEPISODES 43 126

<0.0001抗凝剂大部分系统使用SPS干扰吞噬作用抑制溶菌酶和补体活性灭活氨基糖苷类药物对奈瑟菌、厌氧消化链球菌有抑制作用

—肝素、乙二胺四乙酸（EDTA）和柠檬酸对微生物有毒血液和肉汤比例血液至少稀释5倍(1:5至1:10)减少抑制物巨噬细胞补体溶菌酶免疫球蛋白减少血液中抗菌药物浓度某些培养基允许更低的比率血培养的污染问题血培养最常见的微生物

(WeinsteinMPetal.ClinInfectDis,24:584-602,1997)微生物数量%“True”金黄色葡萄球菌17887大肠埃希菌14299凝固酶阴性葡萄球菌8712肺炎克雷伯菌65100肠球菌6570铜绿假单胞菌5396肺炎链球菌34100白色念珠菌2790草绿色链球菌2738阴沟肠杆菌25100血培养阳性的正确判读临床因素病史、体征、白细胞计数、影像学、病程、其它部位的培养结果实验室因素微生物鉴定血培养阳性率（阳性瓶/总数）每套血培养阳性的瓶数微生物阳性检出时间菌株种类（如凝固酶阴性葡萄球菌）分子分型技术（如脉冲场凝胶电泳）传统方法（生化、抗菌谱）CLINICALSIGNIFICANCEOFS.epidermidis

表皮葡萄球菌的临床意义血液分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌

瓶数PUMCHdata王辉等污染菌的判定及处理excludingneonatalbloodcultures,definedasthosefrompatientsaged<1year污染率不同计算方法（分母不同）

（英国12家医院）CLSI要求：污染率≤3%JHospInfect.2013;83(3):265-6.皮肤消毒

消毒程序（１）70%酒精擦拭静脉穿刺点>30秒钟（２）1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径>3cm（３）70%酒精脱碘ANTT(AsepticNonTouchTechnique）Rowley,.BrJNurs,2011.20(14):p.S9-10,S12-4.不同消毒剂的选择碘酊、二氧化氯和葡糖酸氯已定比聚维酮碘好部分患者对碘过敏，新生儿不建议使用碘，葡糖酸氯已定不可用于2个月以下的婴儿作用时间ImpactofbloodculturesdrawnbyphlebotomyoncontaminationratesandhealthcarecostsinahospitalemergencydepartmentJClinMicrobiol.2009;47(4):1021-4Effectivestrategyfordecreasingbloodculturecontaminationrates:theexperienceofaveteransaffairsmedicalcentre（USA）JHospitalInfection，2012,81（4）：

288–291措施：签名、总结、反馈、培训采血方式不推荐标本的运输和接收血培养瓶应在2h内送到实验室，不建议放冰箱或孵箱（除人工培养瓶）建立拒收标准标记错误或无标记培养瓶破损或渗漏的培养瓶管中有凝块DiagnMicrobiolInfectDis,2006,54(3):193-196孵育时间手工方法建议培养7天，必要时延长自动化血培养系统标准孵育时间为5天监测频率和传代培养人工血培养系统，前两天每天检查两次浑浊度、溶血、产气、表面菌落形成或血的颜色变化，第3-7天则每天观察一次阴性培养没有必要进行盲传，但如果临床考虑感染性心内膜炎，建议所有血培养瓶转种巧克力平板结果报告初级报告：阳性结果,立即口头报告，包括：革兰染色特性和形态，阳性瓶数及时间鉴定信息:革兰阳性球菌疑似为葡萄球菌等报告之前，应该回顾一下患者近期标本微生物培养情况，这些结果有助于解释感染微生物的来源。记录报告时间、内容以及接受报告人的姓名。临床使用头孢西丁铜绿假单胞菌血培养肠杆菌科细菌肠球菌？结果报告中级报告：报告直接抗菌药物敏感试验结果和细菌种属的初步鉴定结果最终报告：报告细菌种属名和标准抗菌药物敏感试验结果阴性报告：普通或厌氧血培养5天无细菌生长可报告为：“5天培养未见细菌生长”生物安全血培养标本中的病原菌可以通过破损的皮肤或直接接触工作人员的皮肤、眼睛或粘膜而引起感染防止针刺伤、减少气溶胶的产生防护措施：吸收、防护屏障导管相关的血流感染（CRBSI）短期外周导管

(可以拔除）(1)通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。(2)无菌操作拔去导管并用Maki半定量方法培养。中心静脉导管及静脉留置口(VAP)

方法一：

对怀疑患CRBSI的病人采集至少两套血培养，其中至少一套采集自外周血静脉并做好标记，另一套应该从导管口或VAP隔膜无菌采集，采集时间应与外周血血培养相近，并做好标记方法二：1.独立地从两处外周静脉无菌手续采2份血培养2.拔掉可疑的导管，无菌手续剪5cm长的导管片断，并送到实验室进行Maki’s半定量真菌血症酵母菌在含氧肉汤中生长比在无氧肉