临床流行病学 概论 2012年9月13日课件

公用邮箱TCMCE@密码：123456abc请不要修改邮箱密码！1临床流行病学概论上海中医药大学崔学军2012年9月13日Ascientistisonewho,whenhedoesnotknowtheanswer,isrigorouslydisciplinedtospeakupandsaysounashamedly,whichistheessentialfeaturebywhichmodernscienceisdistinguishedfromprimitivesuperstition,whichknewalltheanswersexcepthowtosay,“Idonotknow.”

科学家就是这样的人:当他不知道答案时，他会严谨律己毫无羞愧地公开承认。这是现代科学和原始迷信的区别。原始迷信无所不知，除了不知怎么说“我不知道。”

HomerW.Smith(1895-1962)

34

基础医学医学临床医学临床流行病学

预防医学流行病学

4流行病学流行病学是研究疾病及健康有关状态在人群中发生发展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。5临床流行病学

ClinicalEpidemiology是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学及统计学等有关理论，创新了临床科研的设计、测量和评价的临床科研方法学，用宏观的群体观点及相关的定量化指标，从患者的个体诊治并扩大到相应特定患者群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚因素干扰，确保研究结果的真实性、重要性和适用性，以创造临床研究的最佳证据，并用于指导防病治病的循证医学实践。

7只有发展临床流行病学，让直接为病人服务的临床医师接受严格的培训，既掌握生物医学科学，又能将流行病学和医学统计学的原理和方法应用到临床的诊断和治疗实践中，才能使临床研究得以深入发展。FletcherRH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床以解决临床上碰到的问题，其区别于其他医学的最重要特征：其研究对象是病人群体，而不是动物，所关心的是病人群体中临床事件的概率变化，分析临床事件是以完整的病人个体为统计单位，而不是人体中的神经介质、组织细胞及基因序列等。8国际临床流行病学网络1982年在美国洛氏基金会卫生科学部前主任KerrWhite和ScottHalstead等的发起和支持下，建立了国际临床流行病学网络（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）。第一期项目是在美国、加拿大和澳大利亚建立5个国际临床流行病学资源和培训中心（ClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,CERTC），为部分国家培训了大量临床流行病学高级专业人才。10在此基础上，在37个国家建立了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1位经卫生经济学培训的临床医师、1位医学社会学家及1位高级辅助人员组成的临床流行病学工作组（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。INCLEN每年召开一次学术年会，建立了通信刊物（INCLENNewsletter），并将“慢性病杂志”改编为“临床流行病学杂志”。11INCLEN的宗旨“在最可靠的临床证据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康，为达此目的，本工作网内的各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医学教育的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的最重要的条件”。12我国临床流行病学的建立和发展◆1980年起开始引进临床流行病学学科◆1982年派员到CERTC接受培训，并在上海医科大学和华西医科大学建立CEU◆同期，13所部属院校接受世界银行教育贷款，开展DME项目◆1989年召开首届临床流行病学/DME学术会议◆1996年两所大学的CEU升格为，并在另四所大学建立了CEU14发展临床流行病学的意义反映医学模式的转变提高临床医学科学研究水平使临床医学从经验医学走向循证医学15测量（Measurement）指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床流行病学资料分析中，需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定量分析。（1）反应性和可度量性试验的措施要有作用，而且这种作用能客观地反应出来并被临床及实验室等检查方法及指标度量。（2）测量的方法要有敏感性和特异性良好的敏感性才能发现措施的效应，良好的特异性才能确认这种效应。（3）测量指标的判断标准和临床意义要明确不论是定性指标还是定量指标，都必须具备临床意义，有公认的判断标准。如：疾病发生的频数；疾病的后果；各种实验室指标的测量；疾病造成的体力和精神上的影响；预后估计；成本—效益分析等。17评价（Evaluation）

评价就是运用科学方法制定出某些规则，运用这些规则来评价各种临床数据、实验室数据、各种临床研究的结论等，以检验其真实性、可靠性和适用性。如：研究设计方案选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。评价有关介绍新的诊断试验的文章？评价有关病因和发病因素方面的文献？评价预防和防治措施的效果？评价有关预后估计的文章？

研究结果的卫生经济学评价成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。

18临床流行病学的研究方法（一）个案报告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）试验法19（一）个案报告和病例分析1．个案报告：是针对临床实践中某个或某几个特殊病例或个别现象进行探讨，并对个别或几个罕见或少见病例的病情、诊断及治疗中特殊情况或经验教训的报道。2．病例系列分析：是对某疾病一批（几例至上千例）的临床资料进行整理与统计分析，并作出结论。20（二）描述性研究1.定义：描述性研究亦称描述流行病学(descriptiveepidemiology)，是指通过详细而正确的观察记录，查明人群中疾病或健康状态及其影响因素的分布特征。2.用途：通过这类研究可以把所研究问题在特定时间的频率及其分布特点展示出来。⑴为当地疾病控制或健康促进工作提供基础资料；⑵提供疾病病因或危险因素的线索，为分析性研究假设的形成提供依据。21（三）分析性研究1.定义：分析性研究亦称分析流行病学(analyticalepidemiology)，根据描述流行病学研究或在工作实践中形成的假设，在选择的人群中进行检验或验证。2.用途：检验疾病病因假设或研究病因或危险因素。22临床流行病学与循证医学临床流行病学一流知识（证据）创造循证医学应用最佳证据24循证医学循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。严格评价证据的质量应用最佳证据查寻研究证据提出需要解决的问题循证实践后的后效评价25循证医学的发展丰富了临床流行病学临床研究方法的内涵1979年英国ArchieCochrane提出将真实性强的RCT通过Meta分析成为系统综述（systematicreview）应用于临床实践；1982英国Chalmers提出累积性Meta分析概念以适时更新系统综述；1992年英国成立第一个Cochrane中心；1993年成立国际Cochrane协作网。271）确定拟解决的临床问题2）检索有关医学文献3）严格评价文献4）应用最佳证据进行临床决策5）后效评价实践循证医学“五步曲”从临床流行病学建立起来的严格评价原则和方法已成为实践循证医学的基本技能严格评价证据是实践循证医学必不可少的步骤。28参考教材黄悦勤主编人民卫生出版社王家良主编上海科学技术出版社29临床科研选题与立题的原则与方法上海中医药大学崔学军2012年9月13日开展医学科研的意义实现自主创新疾病谱发生改变科学技术进步毕业、晋升等31医学科研的基本程序医学科研是以课题来具体展开的。课题是为解决学科专业问题，形成具有具体目标、具体设计和实施方案的科学研究的最基本单元。32选题（现象）设计

观察和试验（实施）资料整理和数据分析总结（论文报告）提出假说研究结果检验假说医学科研的基本程序33

提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为解决问题也许仅是一个数学上或实验的技能而已，而提出问题却需要有创造性地想象力，而且标志着科学的真正进步。

——爱因斯坦爱因斯坦（1879-1955）美籍德国犹太人，1905年建立了光量子理论，1921年获诺贝尔物理学奖34

科学研究过程就是提出问题和解决问题的过程，选题就是提出问题，是科研的关键性第一步。提出正确的问题，往往等于解决了问题的一大半。

——海森堡

沃纳·海森堡（1901-1976）

德国物理学家，因量子力学1932年获得诺贝尔物理奖35

案例1：分子生物学的诞生(1)20世纪初，美国生物学家萨顿提出，细胞中的染色体与孟德尔的遗传因子之间存在着平行关系，这意味着遗传因子有可能存在于染色体中，但是这一推测面临着一个最突出的难题，即生物的遗传性状及代表这些性状的因子的数目远远多于该生物细胞内染色体的数目，二者不可能有一一对应关系。针对该问题，美国遗传学家摩尔根研究了果蝇的遗传规律，提出了基因论。摩尔根认为，生物体的种种性状起源于生殖细胞中成对的基因，基因是染色体上分立的遗传单位，它们联合形成一定数目的连锁群，一对连锁群的基因中间可以发生有秩序的交换，这种交换证明了基因在染色体上呈直线排列，并且有确定的位置。36

案例1：分子生物学的诞生(2)摩尔根基因论的创立，一方面解答了萨顿提出的问题,另一方面又引出了基因究竟是什么?是DNA还是蛋白质?其化学组成是什么?DNA呈现什么样的结构?DNA是如何实现自我复制的?细胞核中的DNA是如何控制细胞质中蛋白质合成的等等这一系列的更深层次的科学问题。英国的布拉格、贝尔纳在核酸和蛋白质结构方面取得了重要成果；接着沃森和克里克提出了DNA双螺旋结构模型，导致分子生物学的诞生。今天，人类已经绘制出了基因草图。因此，问题不但构成了科学的起点，而且形成了科学发展的运行轨迹。37案例2：青蒿素“治疗疟疾寒热：青蒿一握以水二升渍绞取汁尽服之”（《补缺肘后方》）38科研选题的基本原则1.需要性原则1）社会发展需要经济发展、国防建设、医疗卫生和文化教育需要。中国古代科技的发展；现代的电子信息技术、生物技术、航天技术、新材料新能源技术的飞速发展。从本质上说，社会需要是科技发展的源泉，是原动力。恩格斯：“社会一旦有技术的需要，则这种需要就比十所大学更能把科学推向前进。”2）科学本身发展需要主要指开拓科学领域、发展科学理论、改进科学方法的需要。需要有长期需要和近期需要之分。对于人类未来的需要并不容易判断。像火车、飞机刚出现时，都曾被认为是没有发展前途的。因此，对于基础性研究，只要能推动科学自身发展，也应支持。40医学研究中的需要性原则尽量选择防病治病中有重要意义或迫切需要解决的关键问题。常见病、多发病的防治研究，地方病、职业病、传染病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、老年病等影响人类健康疾病的研究，以及对提高劳动者健康水平、促进医学发展的理论、基础研究。需要性原则还应符合主管部门需要。412.开创性原则科学研究是探索未知的活动，其灵魂在于创造性。理论研究做出新发现，提出新见解，得出新概念、新理论。应用研究新技术、新工艺、新设计、新材料、新品种、新方法※选题前必须掌握拟研究领域的国内外研究状况、方法、水平及最新研究动态及发展趋势李政道：“做什么事情，都要跳到最前线去作战。问题不是怎么赶上，而是怎么超过。不能老是跟，那就永远跑不到前面去。要下决心走自己的路，才能做出创造性的工作。”42几种情况1.前人或他人未研究过的，以此课题来填补空白；2.前人或他人已提出来，但未取得研究成果或未取得同行、专家或学术界的认可；3.前人或他人虽作过研究，并提出了一些观点或技术上的创新，但根据自己所提出的问题、所做的实验的，能进一步发展、补充、修正或否定前人的研究成果；4.国外已有人研究，但尚未结合我国实际进行创新性研究，以此课题来填补国内某领域空白；5.把其他领域的理论成果或技术成果移植、借鉴到本研究领域；6.进行新的技术创造或革新。433.科学性原则选定的课题要有一定的科学理论或科学事实作为根据。选无根据地违背已确证的理论作为课题，就失去了起码的科学性原则。限于认识水平，科学和伪科学之间并没有一条鸿沟，像伦琴在发现X射线时，物理学家开尔文竟斥责为骗局；而星相说、水变油这样的伪科学都曾风靡一时。只需把科学性原则视为一般性前提，而不应绝对化，僵硬化。否则，也就违背了科学的创新精神，像寻求磁单极子、超光速的研究。这些课题既存在着较大风险，但也蕴藏着巨大的机遇。444.可行性原则选定科研课题时要根据已经具备的或者经过努力可以具备的条件确定课题。1）主观条件选题时就需要考虑自身的知识结构、研究能力、兴趣爱好以及对课题的认识水平。2）客观条件必须考虑科研经费、实验设备、原材料供应、图书情报资料，以及导师及合作者的研究情况。恩格斯：“我们只能在我们时代的条件下进行认识，而且这些条件达到什么程度，我们便认识到什么程度。”45

需要性：科研目的科学性：科研依据创造性：科研价值可行性：科研条件限制性原则，互相制约，所选课题限制在较小范围，有利于判断。46医学科研的范围研究生命起源、个体生长发育揭示人体的结构、功能与理化、免疫机制探讨优生优育、延缓衰老以及促进人体身心健康的措施探讨疾病的发生原因、机制、发展规律与影响因素、诊断、治疗和预防47医学科研的分类1.基础医学研究

主要探讨人体的结构与功能、正常与异常、病理与生理、抗病与致病、作用与副作用、平衡与非平衡等机理。2.临床研究主要是对临床各科疾病的诊断和治疗规律的研究；临床资料的分析和综合研究；对疾病诊断、治疗与预防经验的总结；对“前临床疾病”的预防和早期诊断的研究。48

3.临床试验研究对新药物疗效的临床研究；对新病种的鉴别诊断及治疗；对新的治疗技能和方法的研究。4.基础和临床相结合的研究主要是根据临床中发现的新问题，运用各种研究手段，从基础医学的角度研究病因、机理及治疗的规律。5.群体性调查研究流行病学、地方病学、环境医学、管理医学、社会卫生学、社会医学、精神卫生学、医学心理学、医学伦理学等6.新技术、新材料、新方法的开发研究主要指对新的诊断技术、治疗方法、治疗手段的开发、引进和应用。49科研选题切入点注意点：固定的研究方向，系列研究，前沿或边缘学科，“结合部”，随访研究、合作研究（与基础学科、其它医疗科室、工科等）。从临床实际中发现问题抓住研究中的“反常”开展新的研究从学科交叉的边缘区选择课题从学术争论中选择课题从文献空白点中选题从已有课题的延伸中选题提出问题现象意念共鸣冲动灵感50

——从招标范围中选题

认真阅读各级科研管理部门(包括国家、省科研计划项目)每年定期公布的《项目招标指南》或有关文件，从中选择适合的研究课题。

51国家中长期科技发展规划纲要（2006━2020）

医学科研的重点范围与优先主题

——安全避孕与出生缺陷防治

——心脑血管病、肿瘤等重大非传染病防治

——城乡社区常见多发病防治

——中医药传承与创新发展

——先进医疗设备与生物医用材料

医学科研的重大专项

——重大新药创制

——艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治

医学科研的前沿技术

——靶标发现技术

——基于干细胞的人体组织工程技术

医学基础科研

——脑科学与认知科学

——人类健康与疾病的生物学基础52医药卫生领域科研计划和科学基金国家级课题：

国家科技攻关计划国家高技术研究发展计划（863）国家重点基础研究计划（973）公益性行业科研专项国家自然科学基金国家新药研究基金省部级课题：国家卫生部科学研究基金国家中医药管理局上海市科委上海市教委上海市卫生局

53国家级国家科技部项目：国家财政拨款、按科研领域和层次组织项目国家攻关项目：医学领域项目由卫生部组织论证、评审、选项、管理和验收。五年制定一次“五年计划”。目标：经济和社会发展、研究和应用目标明确、面向全国公开招标、跨地区、跨单位联合课题。54863计划1986年3月，王大珩、王淦昌、杨嘉墀、陈芳允四位老科学家联合向中共中央写了一封信，题为《关于跟踪世界战略性高科技发展的建议》，信中指出，面对着世界新技术革命的挑战，中国应该不甘落后，要从现在就抓起，用力所能及的资金和人力跟踪新技术的发展进程，而不能等到十年、十五年经济实力相当好时再说，否则就会贻误时机，以后永远翻不了身。这封信得到了小平同志的高度重视，亲自批示：“这个建议十分重要。”在随后半年中，经过广泛、全面和极为严格的论证后，中共中央、国务院批准了《高技术研究发展计划（863计划）纲要》。由于计划的提出与邓小平同志的批示都是在1986年3月进行的，因此此计划被称为“863计划”。55973计划1997年6月，原国家科技领导小组决定要制定和实施《国家重点基础研究发展规划》，随后由科技部组织实施了国家重点基础研究发展计划（亦称973计划）。制定和实施973计划是党中央、国务院为实施“科教兴国”和“可持续发展战略”，加强基础研究和科技工作作出的重要决策。

战略目标：加强原始性创新，在更深的层面和更广泛的领域解决国家经济与社会发展中的重大科学问题，以提高我国自主创新和解决重大问题的能力，为国家未来发展提供科学支撑。

主要任务：1）围绕农业、能源、信息、资源环境、人口与健康、材料等领域的重大科学问题，开展多学科综合性研究，提供解决问题的理论依据和科学基础；2）部署相关的、重要的、探索性强的前沿基础研究；3）培养高科学素质、有创新能力的优秀人才；4）重点建设一批高水平、能承担国家重点科技任务的科学研究基地，形成若干跨学科的综合科学研究中心。56国家自然科学基金经费来源：主要是国家财政拨款，同时接受国内外单位和个人的捐款资助：基础研究、部分应用基础研究

57