神经-肌接头疾病的诊疗

第十七章、神经-肌接头疾病第一节、概述第二节、重症肌无力第三节、Lambert-Eation综合征第一节、概述1发病原理：神经－肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中1／3与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1／3分子被AchE破坏，其余1／3则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的ＡＴＰ。上述各环节出现障碍均引起疾病。第一节、概述2各环节传递障碍可能出现的疾病：突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症；L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍；有机磷中毒：AchE活力过弱，Ach过多；MG：后膜受体过少或功能下降；美洲箭毒：阻断后膜受体。等第二节、重症肌无力（ＭＧ）定义：本病是一种神经－肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征通常为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重之特点。第二节、ＭＧ－病因学1病因学与机制：实验研究证明，本病的突触后膜上的ＡchR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的AchR。约80%-90%的病人可测定出AchR抗体。10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺,刺激机体产生了AchR抗体。第二节、ＭＧ－病因学２临床研究证明，相当数量的ＭＧ与甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病。第二节、ＭＧ－病理学肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在神经－肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。第二节、ＭＧ－临床表现１发病年龄：40岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。起病方式：大多数隐袭发病。首发症状：眼肌无力。第二节、ＭＧ－临床表现２大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全身。症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状波动或“晨轻暮重”）。ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。病程：少数发病后２－３年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。MG危象分三种情况肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。第二节、临床分型据Osserman分型１型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。２Ａ型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受累。２Ｂ型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。３型：重症激进型（15%）：常出现ＭＧ危象。４型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。第二节实验室检查胸腺：X线或CT。肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。AchR-Ab检测：阳性率较高。第二节、诊断学多根据有上述特征性临床表现，加上下述试验，多可确诊。１．Jolly试验：重复动作３０次２．抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙10mg,IV,先2mg,再8mg,症状迅速缓解为阳性。或新斯的明试验：1mgIM,20分钟症状减轻为阳性。３．重复电刺激试验：递减＞１０％为阳性。４．ＡｃｈＲ抗体滴度测定：

第二节、鉴别诊断学Lambert-Eaton综合征：为一组免疫性疾病，２/３合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强＞30%。肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。第二节、治疗学－１一．治疗１．抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。２．病因治疗：（1）皮质类固醇：对40负、岁以上成人尤其男性有效。三个用药方法。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。第二节、治疗学－２（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。（4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。（5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。约70%有效。注意事项：忌用神经－肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂第二节、ＭＧ危象处理第一步：辨别是哪一类型危象。

肌无力危象：抗AchE药量不足。

胆碱能危象：抗Ac