开放性骨折的治疗课件

开放性骨折的治疗定义开放性骨折：凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折，细菌可从伤口进入，容易造成感染。受伤机理低能损伤，如扭伤和滑冰更常见的是高能损伤，车祸直接损伤骨折部位小腿：42%前臂：17%足踝11%大腿：9%膝：8%肘：4%上臂：4%肩：2%骨盆1%Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。骨折类型感染率闭合骨折1%开放性骨折Ⅰ型：2%Ⅱ型：7%ⅢA：7%ⅢB：10-50%ⅢC：20-50%开放性骨折的处理原则

严格的充分清创－－－关键；骨折的有效固定闭合伤口，消灭创面合理使用抗生素；

一期闭合伤口创面的方法无张力的直接缝合：适用于Ⅰ型网状减张缝合：适用于Ⅱ型皮瓣覆盖创面{一期手术慎用}通常选用游离皮瓣移植术VSD引流清创是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行。修复针对四大件；骨折、血管、神经、肌腱。

清创术按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依次进行创口边缘皮肤：切除创缘皮肤1－2mm；

清理创腔或创袋－彻底；

皮下组织及脂肪组织、筋膜－彻底切除，否则会“养虎遗患”肌肉—按“4C”标准［肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩力（contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）］切除；出血、收缩和肌肉的颜色是判断肌肉有无活力的重要指标。肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表面组织。血管：一定保留；剥离血管外膜即可神经：一定保留；只需剥离外膜即可关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层；骨折端－保留碎骨片；不可随意丢弃开放性骨折的固定

问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用。影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织损伤的程度而非固定方式的选择目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染

髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？Ⅰ型、Ⅱ型，首选不扩髓髓内钉，可选LCP或LISS，也可用DCP钢板，但必须有健康的软组织覆盖其上{或需加皮瓣移植}，超过12小时污染重者不能行钢板内固定。ⅢA型（踝上5cm,平台下6cm）可选用不扩髓髓内钉及外固定支架。ⅢB型、ⅢC型首选外固定支架，不选扩髓髓内钉。石膏开窗、皮牵引、骨牵引:如果没有上述条件，只能采取古老的方法。

骨折固定减少感染风险外固定单臂vs.多臂临时vs.最终髓内钉钢板外固定的优点迅速应用在多发伤病人对软组织干扰小肌腱的修复尽量一期如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到肌腱，则标记，创口愈合后二期修补

全身情况不允许长时间手术操作，二期处理。

神经的修复尽量一期如果缺损较大断端回缩不易吻合，可将神经两端用黑丝线标记，缝于附近组织，留待二期处理全身情况不允许长时间手术操作，二期处理

1989年报道肢体严重创伤

截肢术绝