2022年医学专题-、踝部筋伤

踝部筋伤《骨伤科学(kēxué)》筋伤湖北省黄冈卫生学校李艳生第一页，共四十二页。教学(jiāoxué)目的熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。掌握(zhǎngwò)踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。第二页，共四十二页。教学(jiāoxué)重点和难点难点——跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤(cuòshāng)的鉴别诊断；重点——踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。第三页，共四十二页。踝部筋伤踝关节扭挫伤跟腱(ɡēnjiàn)损伤跟痛症第四页，共四十二页。踝部筋伤踝关节扭挫伤(cuòshāng)第五页，共四十二页。概述(ɡàishù)踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医(zhōngyī)称为“踝缝伤筋”。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更为多见。第六页，共四十二页。解剖(jiěpōu)生理踝关节是由胫腓骨(féigǔ)下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨(féigǔ)下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm，且位于内踝后约1cm。第七页，共四十二页。解剖(jiěpōu)生理

内踝、外踝和后踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、胫、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接(xiānɡjiē)，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。第八页，共四十二页。解剖(jiěpōu)生理外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强(jiānqiáng)，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。第九页，共四十二页。病因(bìngyīn)病机踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上，或腾空后足跖屈落地，足部受力不均(bùjūn)，而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤。第十页，共四十二页。病因(bìngyīn)病机根据踝部扭伤时，足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以跖屈内翻位损伤最多见。跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧(wàicè)的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。第十一页，共四十二页。踝关节扭挫伤(cuòshāng)踝部筋伤内翻损伤(sǔnshāng)外翻损伤(sǔnshāng)内收力外展力旋后力旋前力第十二页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)要点1、患者(huànzhě)多有明显的外伤史。2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。第十三页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)要点踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管断裂，见皮下淤血明显，尤其是在伤后2～3天，皮下淤血青紫(qīngzǐ)更为明显。主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关节活动受限。第十四页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)要点3、检查：内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛(téngtòng)，且有明显局部压痛。外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。第十五页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)要点X光片可除外踝部的撕脱骨折。被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见(kějiàn)踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。第十六页，共四十二页。踝关节扭挫伤(cuòshāng)理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻按压内外(nèiwài)踝，上下理筋，反复数遍。第十七页，共四十二页。治疗(zhìliáo)（一）治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。（二）取穴及部位：承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲等穴。（三）主要(zhǔyào)手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。第十八页，共四十二页。（四）操作方法1.新鲜踝关节外侧韧带损伤（1）患者侧卧，患肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指(mǔzhǐ)按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指(mǔzhǐ)在伤处进行掐按。第十九页，共四十二页。（四）操作方法（2）患者正坐，医生(yīshēng)坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。第二十页，共四十二页。（四）操作方法2.新鲜踝关节内侧韧带损伤：（1）患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿(xiǎotuǐ)下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。第二十一页，共四十二页。（四）操作方法（2）患者正坐。医生(yīshēng)坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。第二十二页，共四十二页。注意事项1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述(shàngshù)方法固定之。约三周左右拆除外固定即可。第二十三页，共四十二页。注意事项2、外固定期间，应练习足趾的屈伸(qūshēn)活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖，避免重复扭伤。第二十四页，共四十二页。踝部筋伤跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引起的疼痛(téngtòng)。跟痛症多发生于40—60岁的中年和老年人。第二十五页，共四十二页。外伤

足跟内压高

退行性变

骨赘结构(jiégòu)异常（外翻、平足）跟痛症踝部筋伤中医：内因----肾气(shènqì)不足、气血衰少

外因----劳累过度应力(yìnglì)集中，内外跖N受压—疼痛第二十六页，共四十二页。病因(bìngyīn)病机跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始(qǐshǐ)处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。第二十七页，共四十二页。病因(bìngyīn)病机(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂(sīliè)伤、痹证性跟痛症。

(2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎；

(3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。（不属于软伤范围）第二十八页，共四十二页。1、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）

2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）

3、足跟跖面压痛（不红不肿）

晨起负重痛加重（压力高）休息止

4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重

X线：阴性(yīnxìng)或见骨刺（非本病特征）

5、鉴别：化脓性感染——局部红肿热痛、全身症状

骨TB——TB菌中毒症状痛风——血尿酸高跟痛症诊断(zhěnduàn)要点踝部筋伤第二十九页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)要点起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生(fāshēng)慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。第三十页，共四十二页。1、轻者：鞋内放置(fàngzhì)橡皮或海棉垫

2、熏洗：祛风通络散寒（加白醋），配合理疗

3、水针疗法：封闭术（进针点适宜，不痛为合适）

4、矫正畸形:外翻、平足5、手术治疗：跟骨钻孔减压术

跖筋膜切断术

跟骨内结节切除术（少用）

跟骨骨刺切除术（已少用）跟痛症治疗(zhìliáo)要点踝部筋伤第三十一页，共四十二页。治疗(zhìliáo)方法1．理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。2．药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。3．针灸(zhēnjiǔ)水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等穴，用补法，隔日1次。亦可选用确炎舒松10mg加1％普鲁卡因1ml作痛点局部封闭。5—7天1次，3—4次为l疗程。第三十二页，共四十二页。踝部筋伤跟腱(ɡēnjiàn)损伤第三十三页，共四十二页。概述(ɡàishù)小腿的腓肠肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，止于跟骨结节。跟腱是人体最强的肌腱，主要功能是运动(yùndòng)时跖屈踝关节及站立时稳定踝关节。本病常发生于活动量较大的青壮年。

第三十四页，共四十二页。病因(bìngyīn)病机跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。间接暴力：多见于剧烈运动、活动量较大的青壮年，如运动员或搬运工人等。在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟腱承受过度的牵拉(qiānlā)力而损伤，可引起跟腱部分撕裂或完全断裂，此种撕裂伤的断面参差不齐，其主要断面多在跟腱附着点上方3—4cm处。第三十五页，共四十二页。病因(bìngyīn)病机直接暴力：大多见于锐器割裂伤，因此多为开放性损伤，在肌腱处于紧张状态时，被踢伤或器械击伤亦可发生断裂。直接暴力造成的跟腱(ɡēnjiàn)断裂多为横断形，跟腱(ɡēnjiàn)断裂后，近端可由于小腿三头肌的收缩而向上回缩。第三十六页，共四十二页。跟腱(ɡēnjiàn)损伤青壮年间接暴力(bàolì)（运动、演员、三头肌收缩，不整齐）直接暴力（割裂、开放性、整齐）

踝部筋伤第三十七页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)要点有明显外伤史。伤后跟腱部疼痛、肿胀，有瘀斑，踝关节跖屈活动受限，跛行。跟腱断裂时，病人常听到或自觉足部有断裂声，如闻枪声并受伤而倒地。检查：跟腱局部压痛明显，足跖屈力明显减弱，跟腱部分撕裂者可摸及伤处变细，如跟腱完全(wánquán)断裂者断裂处可摸到凹陷。X线摄片检查多无异常发现。第三十八页，共四十二页。跟腱(ɡēnjiàn)损伤踝部筋伤诊断(zhěnduàn)治疗(zhìliáo)开放性损伤：清创后一期修复闭合性损伤：不完全或完全均作手术修复熏洗理筋练功：适用于后期康复阶段青壮年20--40岁，职业性明显受伤时有断裂感，跟部肿痛、瘀斑跖屈无力，活动受限，跛行检查：跟部凹陷第三十九页，共四十二页。治疗(zhìliáo)方法对跟腱部分撕裂者，可用非手术治疗。若跟腱完全断裂，应作早期缝合。1．理筋手法(shǒufǎ)：患足跖屈在小腿三头肌肌腹处作揉摩以松弛肌筋，再在肿痛部按揉，拿捏理顺筋膜。第四十页，共四十二页。治疗(zhìliáo)方法2．药物治疗：治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，肿胀不明显者外敷三色敷药，内服活血止痛汤或活血舒筋汤。后期用海桐皮汤熏洗。3．固定(gùdìng)和练功活动：踝关节完全跖屈位夹板或石膏固定