病理生理学 - 心衰2课件

心力衰竭一概念：心力衰竭（heartfailure):指在各种致病因子作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。二心力衰竭的病因、诱因与分类（一）病因基本病因：1、原发性心肌舒缩功能障碍：如缺氧、酸中毒、病毒、微量元素缺乏、心肌炎、心肌病、心肌梗塞等。2、心脏负荷过度（1）压力负荷过渡（2）容量负荷过度（二）诱因1、全身感染2、酸碱平衡及电解质代谢紊乱3、心律失常4、妊娠与分娩5、过度劳累6、情绪激动7、洋地黄中毒8、输血输液过多过快9、甲亢和贫血等（三）分类1、根据心力衰竭的病情严重程度分类轻度心力衰竭：心功能一级或心功能二级中度心力衰竭：心功能三级重度心力衰竭：心功能四级2、按心力衰竭起病及病程发展速度分类急性心力衰竭:失代偿慢性心力衰竭：有较长的代偿期。3、根据心输出量的高低分类低输出量性心力衰竭

高输出量性心力衰竭：重要名词4、根据心力衰竭的发病部位分类左心衰竭：右心衰竭：全心衰竭5、根据心肌收缩与舒张功能障碍分类收缩功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭三心力衰竭的发生机制心肌舒缩的分子基础：收缩蛋白质、调节蛋白质、钙离子、ATP兴奋收缩偶联和心肌舒缩的基本原理。来自窦房结的兴奋由心脏传导系统到达心肌细胞兴奋由横管系统传向深部，到达三联管结构通过某种迄今尚不清楚的机制触发肌浆网（纵管系统）Ca2+释放。同时细胞外Ca2+大量进入细胞内胞浆中的Ca2+浓度由10-7mol/L迅速上升到10-5mol/LCa2+与肌钙蛋白结合，分子构型改变，原肌凝蛋白移位横桥形成牵引细肌丝向粗肌丝的中央滑动2、心肌细胞能量代谢障碍(1)心肌能量生成障碍原因是心肌缺血、缺氧，VitB1的缺乏等。CH3COCOOH+HSCoACH3CO-SCoA+CO2

丙酮酸脱氢酶(2)心肌能量利用障碍其原因是长期心脏负荷过度引起心肌肥大时，肌球蛋白头部ATP酶的活性降低，即V1减少，V3增多。ATP不足引起心肌舒缩功能障碍主要表现在以下几方面①ATP不足影响横桥形成后肌球蛋白头部的定向偏转。②ATP不足导致肌浆网和胞膜对Ca2+的运转失常，造成细胞内“钙超载”（P154)，使心肌挛缩、断裂。③“钠泵”功能障碍，Na+大量进入细胞内导致心肌细胞肿胀，波及线粒体，加之Ca2+大量进入线粒体，使线粒体氧化磷酸化功能受损。④ATP减少使收缩蛋白、调节蛋白的合成和更新发生障碍。3、心肌兴奋－收缩偶联障碍(1)肌浆网Ca2+处理功能障碍①肌浆网对Ca2+摄取能力减弱：原因是ATP不足，钙泵功能障碍，心肌内去甲肾上腺素减少及β-肾上腺素能受体下调，使胞膜受磷蛋白磷酸化减弱，对钙泵的抑制作用增强。（钙离子浓度不能由10-5mol/L下降到10-7mol/L，心肌舒张功能障碍）。②肌浆网Ca2+储存量减少：虽然心衰发生时肌浆网钙结合蛋白（即集钙蛋白和钙网蛋白）含量无明显变化，但由于钙离子摄取减少导致肌浆网Ca2+储存量减少。③肌浆网钙离子释放量下降：原因有两个方面，一方面因为钙离子释放通道蛋白RyR的表达减少，另一方面因为酸中毒使钙离子与钙储存蛋白亲和力增高。(2)胞外Ca2+内流障碍胞外Ca2+内流有两条途径：一是通过Ca2+通道内流，另一是通过钠钙交换体内流。Ca2+通道有两种：①电压依赖性Ca2+通道，当膜电位内正外负时开放。②受体依赖性Ca2+通道，受β-肾上腺素能受体调控。（二）心肌舒张功能异常1、钙离子复位延缓心肌细胞胞浆钙离子浓度由10-5mol/L下降到10-7mol/L是心肌舒张的前提条件。ATP减少使钙泵和钠钙交换体功能障碍，钙离子复位延缓。2、肌球蛋白-肌动蛋白复合体解离障碍肌球蛋白-肌动蛋白复合体解离不仅需要钙离子的迅速复位，还是一个消耗ATP的主动过程。四心力衰竭发生发展过程中机体的代偿反应completecompensationincompletecompensationdecompensation（一）心脏的代偿反应1、心率加快这是最早、最快的一种代偿反应。代偿机制：①CO↓→窦-弓反射减弱→心迷走紧张减弱→心率↑②心室舒张末期容积↑→容量感受器→交感N兴奋心输出量＝每搏输出量×心率3、心肌肥大心肌肥大的两种方式：①向心性肥大：心脏长期压力负荷过度时，心室收缩期室壁张力增高，引起心肌纤维肌节的并联性增生，室壁增厚，心腔无明显扩大，称为向心性肥大。②离心性肥大：心脏长期容量负荷过度时，心室舒张期室壁张力增高，引起心肌纤维肌节的串联性增生，心腔扩大，室壁无明显增厚，称为离心性肥大。心肌过度肥大必然走向衰竭－心肌肥大的不平衡生长过度肥大心肌发生衰竭的机制：①心脏重量的增加超过心内交感神经元轴突的延长。②心肌细胞线粒体数目不能随心肌肥大而成比例增加，加之肥大心肌细胞线粒体呼吸酶活性降低，ATP生成减少。③肥大心肌毛细血管增生相对落后，心肌供血不足。④肥大心肌细胞肌球蛋白ATP酶活性降低。⑤肥大心肌肌浆网功能障碍。(二）心外代偿反应1、血容量增加机制：（1）肾小球滤过率降低，肾脏排水排钠减少（2）肾小管水钠重吸收增加①肾血流重新分布②肾小球滤过分数增加③ADH和醛固酮分泌增多④利钠激素分泌减少2、血流重新分布3、红细胞增多－EPO生成增多4、组织细胞利用氧能力增强线粒体数目增多，呼吸酶活性增强(三）神经－体液的代偿反应交感－肾上腺髓质系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统ADH利钠激素五心力衰竭临床表现的病理生理基础（一）肺循环充血1、肺水肿发生机制：①毛细血管血压升高②毛细血管增高2、呼吸困难三种表现形式左心衰→左心射血功能↓→左心舒张末期压力↑→肺循环充血肺循环充血的主要表现：（1）劳力性呼吸困难（exertionaldyspnea)劳力性呼吸困难：左心衰竭的患者在体力活动时出现呼吸困难，休息后可减轻或消失，称之为劳力性呼吸困难。发生机制：①体力活动时机体需氧量增加，而心输出量不能相应增多，机体缺氧加剧，反射性兴奋呼吸中枢，引起“气急”②体力活动时，心率加快，心脏舒张期缩短，左心血液充盈进一步减少，加重肺淤血、肺水肿。③体力活动时，肌肉收缩，肌肉中的血液向心回流↑→加重肺淤血、肺水肿（2）端坐呼吸（orthopnea)端坐呼吸：左心衰竭的患者平卧时呼吸困难加重，因而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的现象，称为端坐呼吸。发生机制：①端坐时因重力关系使部分血液转移到躯体下半部分，肺淤血、肺水肿减轻。②端坐位时膈肌位置下降，胸腔容积增大，肺活量增大③端坐位时由于重力作用，使机体下半身水肿液吸收入血减少，减轻肺淤血、肺水肿。（3）夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturanldyspnea)夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭的患者夜间入睡后因突感气闷而被惊醒，在端坐咳喘后呼吸困难缓解，称之为夜间阵发性呼吸困难。发生机制：①平卧后膈肌上升，胸腔容积缩小，肺活量变小②入睡后迷走神经紧张性紧张性增高，使支气管收缩，气道阻力增大③入睡后中枢神经系统处于相对抑制状态，只有肺淤血、肺水肿特别严重时，才会刺激呼吸中枢，因此患者常因气闷而惊醒。（三）心功能及血流动力学的变化1心泵功能降低（1）CO减少CO的正常值3.5－5.5L/min（2）心指数降低正常值2.5－3.5L/min·m2（3）心室舒张末期压力增高右心室舒张末期压力增高，表现为中心静脉压增高2血压的变化（1）静脉压增高左心衰竭引起肺循环静脉压增高，右心衰竭引起体循环静脉压增高（2）动脉血压的变化急性心力衰竭降低，慢性心力衰竭代偿期正常，晚期降低。（四）电解质及酸碱平衡紊乱1低钠血症原因：心输出量减少，钠水潴留，抗利尿激素增多，水潴留大于钠潴留。加之限制食盐的摄入。2低钾血症原因：醛固酮的分泌增多及长期使用排钾利尿剂。3代谢性酸中毒组织器官血液供应不足，酸性代谢产物增多，肾血流量减少，肾脏的排酸保碱功能障碍。（三）心输出量不足心力衰竭最具特征性的血流动力学变化是心输出量绝对或相对减少。心输出量不足的主要表现：1、皮肤苍白或发绀皮肤苍白是由于皮肤血流量减少，加之交感神经兴奋使皮肤血管收缩所致。发绀主要是因为循环性缺氧。2、疲乏无力、失眠、嗜睡原因是脑组织缺氧→ATP生成减少、酸中毒、溶酶体水解酶漏出、神经递质代谢紊乱等3、尿量减少尿量在一定程度上可以间接反应心功能状况，心功能改善时，尿量增多。4、心源性休克六心力衰竭防治的病理生理基础（一）防治病因、消除诱因（二）改善心脏舒缩功能1、增强心肌收缩力洋地黄类药物：地高辛拟交感药物：多巴胺（β-受体激动剂）磷酸二酯酶抑制剂：氨联吡啶酮左西孟坦：进口新药，为钙增敏剂类心衰治疗药，左西孟坦与心脏肌钙蛋白C亚单位结合可增强肌钙蛋白对钙离子的敏感性，增强心肌收缩力，而无需提高心肌细胞内钙离子浓度，不影响心率，心肌耗氧量未见明显增加。左西孟坦还能使静脉、动脉和脑血管扩张，降低心脏前后负荷，改善冠脉血流。2、改善心肌的舒张性能硝酸酯类：药理作用主要是引起血管内皮细胞产生NO,从而舒张血管，由于能舒张冠状血管，常用作抗心绞痛的一线药物，它同时还能降低心室壁肌张力。3、减轻心脏前后负荷（1）降低心脏后负荷肼苯哒嗪：其药理作用是使小动脉舒张，降低外周阻力。钙拮抗剂（硝吡啶、维拉帕米）：抑制胞外钙离子内流，松弛血管平滑肌，舒张血管。血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利硝酸酯类：硝酸甘油血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦、衣普沙坦、伊贝沙坦（2）调整心脏前负荷