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全院综合性监测登记表全院综合性监测登记表全院综合性监测登记表xxx公司全院综合性监测登记表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度通州区二甲人民医院全院综合性监测登记表监测日期：

一、基本资料

住院号：科室：床号：

姓名：性别：□男□女年龄：入院日期：疾病诊断：出院日期：疾病转归：□治愈□好转□未愈□死亡□其他住院数：天总费用：

二、医院感染情况

医院感染：□是□否感染日期：感染诊断：□全身感染□局部感染感染与原发疾病关系：□无影响□加重病情□直接死亡□间接死亡

感染部位：□呼吸系统□泌尿系统□循环系统□其他手术部位：□未手术□表浅切口□深部切口□器官腔隙

感染危险因素：□中心静脉插管□泌尿道插管□使用呼吸机□气管插管□气管切开□其它

医院感染培养标本名称：送检日期：病原体名称：药敏试验结果：

三、抗菌药物使用情况

使用起止时间：使用日剂量：使用抗菌药物总天数：

用药目的：□预防□治疗□预防加治疗用药方式：□全身□局部给药途径：□口服□肌注□静注静滴□其它使用抗菌药物名称：1、2、3、抗菌药物应用：□未用□单用□二联□三联□四联□＞四联

用抗菌药物：□未用□非限制使用级□限制使用级□特殊使用级手术部位感染监测

手术：□是□否手术日期：手术名称：手术类型：□急诊□择期

植入物：□有□无麻醉方式：□全麻□非全麻手术腔镜使用：□否□是

ASA评分：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ手术持续时间分钟

手术切口类型：□清洁切口□清洁污染切口□污染切口□感染切口□无切口切口愈合情况：Ⅰ类：□甲□乙□丙Ⅱ类：□甲□乙□丙Ⅲ类：□甲□乙□丙抗菌药物使用情况：1、术前2小时以前：□是□否

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