原发性巨块型肝癌的综合治疗体会

本文格式为Word版，下载可任意编辑——原发性巨块型肝癌的综合治疗体会目的探讨巨大肝癌的综合治疗的方法和疗效。方法回想性分析近8年本院收治的160例原发性巨大肝癌的手术及非手术治疗状况。112例行手术治疗，其中12例行经皮股动脉穿刺肝动脉化疗(TACE)后行Ⅱ期手术切除治疗，6例无法切除行肝动脉栓塞（HAI）、肝动脉结扎(HAL)，32例单纯行手术治疗，62例手术治疗后行周边静脉或腹腔内化疗；30例行介入治疗TACE；18例行周边静脉或腹腔内化疗。结果手术并发症发生率10.7%，术后1个月内死亡率0.98%，术后单纯手术组1、2、3年的生存率分别为78.1%，62.5%，46.5%，手术加周边静脉或腹腔内化疗组1、2、3年的生存率分别为87.8%，75.6%，60.8%。结论巨大肝癌应以手术为首选方法，结合HAI、HAL、TACE化疗及免疫、激素和中医中药治疗能提高患者的远期生存。

肝肿瘤；肝切除；综合治疗

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，由于肝癌的生物学特性，大部分患者已属中晚期。同时肝炎肝硬化在我国是多发疾病，肝癌伴肝硬化患者占很大比例。肝癌治疗的首选是手术切除，但好多患者就诊时，肿块已巨大。此时采用如何治疗值得探讨，以便指导临床正确诊治，提高治疗效果。

1资料与方法

自1995-2022年共收治巨块型肝癌160例，112例行手术治疗，其中12例行TACE后行Ⅱ期手术切除治疗，6例无法切除术中行HAI、HAL；30例行介入治疗TACE，18例行周边静脉或腹腔内化疗。

1．1一般资料本组共160例，男148例，女18例，男女比例为8.2∶1；年龄29～74岁，平均48.5岁；血清甲胎球蛋白（AFP）阳性占81.7%（131/160）；术前肝功能测定Child分级A级占86.8%（138/160），B级占12.9%（21/160）经保肝治疗转为A级；伴不同程度肝硬化患者占76.7%（123/160）；因肝肿瘤破碎出血入院占2.6%(4/160)。

1．2肝肿瘤状况入院时经彩超、CT或MRI检查测定肿瘤直径10.5～20.6cm，平均15.4cm；位于右半肝65例，左半肝58例，肝中央区（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）24例；合并胆管及门静脉癌栓5例；肝门部淋巴结肿大并侵及横结肠8例。

1．3治疗方法

1．3．1手术切除组本组106例行肿瘤切除，不规矩肝切除94例，半肝切除12例。术中决定行肿瘤切除者，采用常规肝门血管阻断法(Pringle法)或全肝血流阻断，距肿瘤边缘1～2cm用TissueLink切肝刀切除肿瘤，切肝过程中如遇到较大血管及胆管给予结扎后切断。肿瘤切除后创面覆盖洁尔芬斯，用肝针缝合固定。经上述方法处理创面渗血少。伴有门静脉癌栓，取净癌栓，用生理盐水冲洗，开放第一肝门的阻断，排放静脉血，减少癌栓的存留。12例行TACE后手术切除，术前1～2个月，行TACE治疗，待肿瘤缩小，行Ⅱ期手术切除治疗。其中32例单纯行肿瘤切除，62例肿瘤切除后行周边静脉或腹腔内化疗及中医中药的治疗。

1．3．2手术非切除组对有手术指征，但因肿瘤巨大，或肿瘤的解剖因素等，术中探查发现肝肿瘤无法切除者6例。经胃网膜右动脉插管，直视下从胃十二指肠动脉插管至肝固有动脉或患侧肝动脉，术后应用顺氯氨铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EADM)或5-氟尿嘧啶(5-FU)。

1．3．3非手术组48例因肿瘤巨大、无瘤肝组织不能代偿、严重肝硬化、肿瘤位于中央区或侵及第一其次肝门等原因。综合评估无法行肿瘤切除，行TACE；在B超引导下经皮门静脉穿刺化疗或经皮门静脉内置管化疗；周边静脉及腹腔内化疗；中医中药的治疗。

1．4统计学方法计数资料组间对比用χ2检验，统计分析用SPSS10.0软件。

2结果

2．1并发症及切除率

手术切除组根治性切除率为94%（106/112）；术后并发症12例，以胸腔积液、腹水多见。术后因肝衰竭、肝性脑病死亡1例。手术非切除组及非手术治疗组无严重并发症。

2．2随访结果及生存率如表1所示，手术切除加周边静脉或腹腔内化疗组1、2、3年生存率均高于单纯手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。单纯手术组1、2、3年生存率均高于TACE组、周边静脉或腹腔内化疗组，有统计学意义（P<0.05）。

3探讨

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，随着医疗技术的不断发展，治疗肝癌的方法不断增多，治疗效果有了显著提高。但由于肝癌的生物学特性，大多数肝癌患者诊断时已属中晚期，巨大肝癌的手术切除仍有较大的风险和困难。肿瘤的切除率及生存率不甚理想。因此如何提高巨大肝癌治疗效果，不仅要对高危人群进行普查和中年人定期体检，采用AFP检测同B超相结合的方法[1]来进行筛选，。以便早期发现早期治疗提高手术切除率，同时综合治疗是提高肝癌治疗效果的关键。

目前治疗肝癌的首选方法仍是手术切除，在手术方法上本组大部分采用不规矩肝切除（83%），近年来关于对肝癌行不规矩肝切除，并没有增加死亡率和并发症，有些患者的生存期延长[2]。由于我国肝炎发病率较高，故肝硬化患者较多。由于肝癌患者70%～80%伴有不同程度的肝硬化，大范围的肝切除很可能造成患者术后的肝功能失代偿，依据腹部外科学提出的行肝切除应注意三个基本条件：①全身状况好，无严重的心、肺、肾等重要脏器的病变；②肝功能基本正常经保肝治疗后有明显改善（如黄疸、腹水消退，凝血机能恢复正常，白、球蛋白比例不倒置）；③无远处转移，瘤体未侵及第一、二、三肝门者，对于巨大的肝癌行肿瘤不规矩肝切除，使肝癌切除术更为简单、有效，即可保证肿瘤的根治性切除，又能最大限度保存肝组织。此外术中用Tissuelink切肝刀，减少术中的出血，提高切除率，降低手术的死亡率。

对于有手术指征，但手术探查无法切除的肝癌行HAI、HAL，门静脉插管灌注化疗，可使肿瘤局部聚集高浓度化疗药物，促使肿瘤坏死缩小，延长患者的生存时间。TACE已被公认是治疗不可切除肝癌的首选方法，同时也是肿瘤切除后的最有效的综合治疗方法。本组有12例术前行TACE，获得Ⅱ期手术切除的机遇。由于Ⅱ期切除时肿瘤缩小，完全切除可能性较大，手术的安全性高，而肿瘤大部分坏死，且多已形成纤维包膜，播散可能性减少，使Ⅱ期切除的效果优于Ⅰ期姑息性切除。

随着外科手术技术的提高，以及术后综合治疗方法的完善，肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)已不在是手术禁忌证。目前认为肝癌合并门静脉癌栓，行肝癌切除，取