2022年医学专题-肝硬化腹水的规范性诊治

肝硬化腹水病情(bìngqíng)评估和处理策略第一页，共七十页。Ascites肝硬化是腹水最常见的病因(bìngyīn)腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现第二页，共七十页。Ascites(Prognosis)约50%肝硬化患者(huànzhě)10年内出现腹水一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%ArroyoVandColmeneroJ.JHepatology,2003;38(S1):69-89重视肝硬化腹水(fùshuǐ)规范化诊治,有可能改善病人生存率？第三页，共七十页。讨论(tǎolùn)内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断(pànduàn)和防治?第四页，共七十页。诊断性腹水穿刺(chuāncì)检查指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔除非临床上有明显的纤维蛋白(xiānwéidànbái)溶解或DIC，一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。实验室检查是明确腹水性质的关键第五页，共七十页。腹水(fùshuǐ)检验常规选择性检查偶查无意义检查细胞计数培养TB涂片和培养pH白蛋白糖细胞学乳酸盐总蛋白LDH胆红素胆固醇淀粉酶甘油三酯AFP革兰染色纤维结合素肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞(xìbāo)计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白第六页，共七十页。腹水(fùshuǐ)检验(解读)腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数≥250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数为了计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白测定腹水总蛋白,可帮助(bāngzhù)判断腹水病因以及腹水感染的危险性第七页，共七十页。漏出液渗出液外观淡黄、透明浑浊比重<1.018>1.018蛋白定量<25g/L>25g/L细胞计数＜100/mm3＞500/mm3

细胞类型淋巴细胞为主中性、淋巴细胞为主腹水(fùshuǐ)的分类第八页，共七十页。肝硬化腹水性质(xìngzhì)分析外观淡黄、透明(tòumíng)比重＜1.018细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主蛋白定量＜25g/L（5-60g/L)约30%肝硬化腹水蛋白>25g/L约20%恶性腹水蛋白＜25g/L

蛋白定量鉴别腹水(fùshuǐ)原因准确性仅55%第九页，共七十页。血清-腹水(fùshuǐ)白蛋白梯度

（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）SAAG11g/L提示门脉高压(gāoyā)性腹水，准确性最高达97%，SAAG11g/L为非门脉高压性腹水如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍11g/LPareP,etal.Gastroenterology1983;85:240-244RunyonBA,etal.AnnInternMed1992;117:215-220第十页，共七十页。结合(jiéhé)腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因腹水病因腹水线索肝硬化腹水SAAG11g/LAFTP＜25g/L(通常)肾病综合症SAAG＜11g/LAFTP＜25g/L腹膜癌SAAG＜11g/LAFTP＞25g/L细胞学可查到恶性细胞结核性腹水SAAG＜11g/LAFTP＞25g/LWBC＞500/mm3,淋巴细胞为主乳靡性腹水SAAG＜11g/LAFTP＞25g/L腹水甘油三酯＞血清值胰性腹水SAAG＜11g/LAFTP＞25g/L腹水淀粉酶＞血清值第十一页，共七十页。SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的结果

735023非门脉高压1391138门脉高压合计SAAG＜11g/LSAAG≥11g/L组别SAAG诊断门脉高压(gāoyā)性和非门脉高压(gāoyā)性腹水的价值SAAG诊断门脉高压和非门脉高压性腹水的价值188/212(88.68)50/51(98.04)138/161(85.71)50/73(68.49)138/139(99.28)23138SAAG≥11g/L准确性（％）阴性预测值（％）阳性预测值（％）特异性（％）灵敏度（％）非门脉高压组N＝73门脉高压组N＝139刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报(xuébào)2010第十二页，共七十页。AFTP判断(pànduàn)漏出液和渗出液的价值AFTP判断漏出液和渗出液的结果

881078漏出液合计AFTP≥25g/LAFTP＜25g/L组别渗出液3985124163/212(76.69)78/117(66.67)85/95(89.47)78/88(88.64)85/124(68.5)1085AFTP≥25g/L准确性（％）阴性预测值（％）阳性预测值（％）特异性（％）灵敏度（％）漏出液N＝88渗出液N＝124AFTP诊断渗-漏出液的价值刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报(xuébào)2010第十三页，共七十页。两种指标(zhǐbiāo)诊断不同性质腹水ROC曲线比较SAAG≥11g/L预测门脉高压性腹水的ROC曲线Areaunderthecurveis0.990Youden'sindex=0.6777Youden'sindex=0.5714以SAAG将腹水分为(fēnwéi)门脉高压性和非门脉高压性优于AFTP判定的渗–漏出液概念刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报(xuébào)2010第十四页，共七十页。美国(měiɡuó)肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见

证据分级

I级

随机对照临床试验

II-1级

有对照但非随机临床试验

II-2级

队列研究(yánjiū)或病例对照研究(yánjiū)

II-3级

不同时间的病例系列分析，

结果明显的非对照实验

III级

受人尊敬的权威观点，

描述性流行病学研究

HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第十五页，共七十页。推荐(tuījiàn)意见(1.1)住院或门诊有临床新出现明显腹水患者(huànzhě)需要进行腹腔穿刺术获取腹水(ClassI,LevelC)因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板(ClassIII,LevelC)

HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第十六页，共七十页。推荐(tuījiàn)意见(1.2)初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（Ⅱ-2级）。如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（Ⅱ-2级）：10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔)，可进行其他检查。(ClassIIa,LevelC)由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型(lèixíng)的腹水患者(ClassIII,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第十七页，共七十页。讨论(tǎolùn)内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估(pínɡɡū)?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?第十八页，共七十页。一般(yībān)治疗病因治疗戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用(zuòyòng),对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults第十九页，共七十页。HBVDNA水平(shuǐpíng)与肝硬化发展呈强相关IloejeUH,etal.Gastroenterology,2006;130:678随访(suífǎnɡ)年数基线(jīxiàn)HBVDNA水平累计肝硬化发生风险≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300第二十页，共七十页。拉米夫定长期(chángqī)治疗可延缓进展至肝硬化拉米夫定P=0.023时间(shíjiān)

(月)安慰剂安慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436)8.8%3.4%Child-Pugh评分升高患者(huànzhě)比例(%)LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521.第二十一页，共七十页。贺普丁治疗(zhìliáo)失代偿性肝硬化患者:

降低并发症发生率*p<0.05****01102417394201020304050感染(gǎnrǎn)电解质紊乱(wěnluàn)腹水低蛋白血症治疗后并发症患者数拉米夫定组（50例）对照组（48例）QiuBO,etal.ClinicalMedicine,2009,29:29.抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段第二十二页，共七十页。一般(yībān)治疗（非利尿剂治疗）卧床休息

直立体位能导致钠水潴留并损害肾脏(shènzàng)的灌注和钠的排泄，但一般不必严格卧床休息(Ring-LarsenH,etal.BrMedJ1986;292:1351-1353)限水除非血钠低于120mmol/L(肾脏的自由水清除受损)，限水并不是必须的利水剂,如ADH的V2受体拮抗剂或к阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults第二十三页，共七十页。理解盐平衡概念Na+平衡：摄入Na+＝丢失Na+摄入Na+＝饮食＋静脉输入＋相关药物丢失Na+＝尿液排出＋粪便(fènbiàn)排出＋非显性丢失限钠：治疗腹水的重要措施低盐饮食不用药物,可消除大约10%病人的腹水Na＋限制在2g/d(88mmol/L)是较实际的目标过度限钠并不可取对未出现腹水的肝硬化患者(huànzhě)不必预防性限钠一般(yībān)治疗（非利尿剂治疗）OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults第二十四页，共七十页。90%的腹水(fùshuǐ)病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通,或100mg安体舒通+40mg速尿如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2:5最大剂量为每天160mg的速尿和400mg的安体舒通

利尿剂治疗(zhìliáo)OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults单用安体舒通利尿(lìniào)，还是联合利尿(lìniào)方案？

第二十五页，共七十页。单用安体舒通疗效(liáoxiào)不亚于联合利尿方案第二十六页，共七十页。两治疗组疗效(liáoxiào)观察指标比较单用组联合组5.01±2.035.57±3.05411±213466±26963.72±37.4167.38±34.50两组观察指标相对变化体重减轻总量（Kg）P=0.440平均每日体重减轻（g/d）P=0.18724h尿钠排泄增加量（mmol/d）P=0.553刘晓燕，许建明，等。中华(Zhōnghuá)消化杂志，2009第二十七页，共七十页。两治疗组起效时间(shíjiān)比较联合组单用组刘晓燕，许建明，等。中华消化(xiāohuà)杂志，2009第二十八页，共七十页。利尿剂介导的不良反应两组利尿剂治疗导致(dǎozhì)的并发症发生率相似（P=0.687）单用组联合组高血钾30低钠血症12男性乳房发育10低血钾01肌肉痛性痉挛01肾功能不全01肝性脑病02刘晓燕，许建明，等。中华消化(xiāohuà)杂志，2009第二十九页，共七十页。利尿剂治疗反应和并发症的监测(jiāncè)指标？体格检查尿液（24小时）排出实验室检查体重量（体积）钠外周水肿钠排出量钾肝性脑病肌酐腹水量第三十页，共七十页。利尿剂疗效判定(pàndìng)标准利尿剂治疗有效无外周性水肿患者(huànzhě)体重减轻<0.5kg/day合并外周性水肿患者体重减轻<1kg/day且尿钠排泄>78mmol/day利尿剂治疗无效4天平均(píngjūn)体重减少<200g/day,且尿钠排泄<78mmol/dayKP.Moore,etal.Hepatology,2003;38:258-266BruceA,etal.Hepatology.2004；39：841－856第三十一页，共七十页。治疗反应监测(jiāncè)量化标准？收集24小时尿液计算(jìsuàn)Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88mmol/L）体重每天减少0.5kg和达到Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降尿钠排出超过78mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。第三十二页，共七十页。利尿剂使用(shǐyòng)的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症氮质血症（最常见）离子紊乱循环血容量(róngliàng)减少肝性脑病停用利尿剂的指征肝性脑病尽管(jǐnguǎn)限水,血钠仍<120mmoL/L血清肌酐>2mg/L高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)第三十三页，共七十页。肝硬化腹水分级治疗(zhìliáo)策略一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗三级腹水：腹水量(shuǐliànɡ)大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出＜10mEq/d），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗第三十四页，共七十页。第三十五页，共七十页。单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法单次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白如患者对利尿剂敏感(mǐngǎn)，应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂（初始剂量为安体舒通200mg/d和速尿40mg/d）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第三十六页，共七十页。推荐(tuījiàn)（二）如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒(ClassI,LevelB)肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄人(88mmol/d或2000mg/d)和利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)(ClassIIa,LevelA)除非血钠低于120-125mmol/L，限水并不是必须的(ClassIII,LevelC)对张力性腹水患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限制钠的摄人和口服利尿药物(ClassIIa,LevelC)对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄人和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺(chuāncì)放腹水治疗(ClassIIa,LevelC)有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗(ClassI,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第三十七页，共七十页。讨论(tǎolùn)内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析(fēnxī)?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?第三十八页，共七十页。难治性腹水(fùshuǐ)定义难治性腹水:对限钠和大剂量(jìliàng)利尿剂（螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发利尿治疗失败表现：应用利尿剂后体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78mmol/天或利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐＞2.0mg/dl、血钠＜120mmol/L或血清钾＞6.0mmol/L。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。第三十九页，共七十页。查明腹水(fùshuǐ)可能的促发因素饮食(yǐnshí)不慎医源性（如盐水的注射）胃肠道出血伴或不伴门脉血栓的肝细胞癌非甾体类抗炎药（NSAID）利尿剂依从性差Hepatology，2004,9(3):841-856

第四十页，共七十页。顽固性腹水治疗(zhìliáo)措施（疗效评价？）多次反复治疗性腹穿放液经颈静脉肝内门体分流(fēnliú)术（TIPS）腹腔静脉分流术肝移植第四十一页，共七十页。肝移植如果不进行肝移植，难治性腹水的一年生存率仅仅是25%。对于这些(zhèxiē)病人，肝移植是唯一能挽救生命的措施。在所有合适的候选者应该考虑肝移植。肝移植后如果没有肝肾综合征预后良好。第四十二页，共七十页。腹腔(fùqiāng)颈静脉分流术（PVS）可有利于腹水远期治疗，但难以长期畅通与标准疗法(liáofǎ)相比,不能改变总的住院率或病人的生存率。并发症较多，包括腹膜纤维化等。利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水)，可作腹腔颈静脉分流OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults第四十三页，共七十页。在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(6～10L)是安全和有效的。比利尿剂治疗更快地使腹水消退，推荐在大量排放腹水(>5L)后立即静脉输入白蛋白排放频率受到低钠盐饮食顺应性程度的影响对于没有尿钠排泄(páixiè)且每天饮食钠盐摄入为88mmoL的病人,需要的频率为每2周排放腹水一次（腹水的钠盐含量大约为130mmoL）。治疗性穿刺(chuāncì)放腹水OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults第四十四页，共七十页。在肝静脉与门静脉之间安置血管桥明显降低门腔静脉压力梯度抑制了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应在肝储备(chǔbèi)功能较好（胆红素＜5；INR＜3；Child评分＜12;MELD评分＜14)者，可更好地长期控制难治性腹水经颈静脉肝内门体分流(fēnliú)术（TIPS）OMGEpracticeguideline:managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults第四十五页，共七十页。TIPS治疗顽固性腹水的疗效(liáoxiào)评价（Meta分析）(D’Amicoetal,Gastroenterology2005)TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好治疗后似乎更易出现较为(jiàowéi)严重的肝性脑病

对降低病死率没有明显的优势第四十六页，共七十页。TIPS改善(gǎishàn)肝硬化顽固性腹水患者生存率第四十七页，共七十页。影响TIPS改善(gǎishàn)患者生存时间的预后因素第四十八页，共七十页。顽固性腹水(fùshuǐ)治疗策略第四十九页，共七十页。推荐(tuījiàn)（三）对顽固性腹水的患者可行系列性治疗(zhìliáo)性腹腔穿刺术(ClassI,LevelC)一次抽腹水如果<4-5L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(ClassI,LevelC)如果大量放腹水，应考虑每抽取1L腹水输白蛋白6-8g(ClassIIa,LevelC)有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(ClassIIa,LevelC)与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPS治疗(ClassI,LevelA)不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术(ClassIIb,LevelA)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第五十页，共七十页。讨论(tǎolùn)内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估(pínɡɡū)?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?第五十一页，共七十页。自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)无腹腔脏器(zānɡqì)穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBP临床表现常不典型第五十二页，共七十页。腹水感染的临床(línchuánɡ)特征和诊断腹水感染一般发生于在肝硬化基础(jīchǔ)上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%）早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。症状体征腹痛腹部触痛恶心发热呕吐低血压寒战心动过速腹泻白细胞增多肝性脑病氮质血症不适高胆红素血症第五十三页，共七十页。自发性细菌性腹膜炎(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性(yángxìng)，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）≥250/mm3第五十四页，共七十页。SBP的抗感染治疗(zhìliáo)方案经验性治疗指征：腹水(fùshuǐ)中性粒细胞计数≥250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/或体征药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。疗程：对于SBP特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉

目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。与其他类型的腹水感染(gǎnrǎn)的区别和处理策略？

第五十五页，共七十页。腹水(fùshuǐ)感染的类型

分类腹水检验自发性腹膜炎（SBP）PMN≥250／mm3，一种细菌培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA）PMN≥250／mm3，细菌培养阴性非中性粒细胞单一细菌性腹水（MNB）PMN<250／mm3，一种细菌多种细菌细菌性腹水PMN<250／mm3，多种细菌继发性细菌性腹膜炎PMN≥250／mm3，多种细菌第五十六页，共七十页。腹水培养(péiyǎng)阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，无明显的腹内(fùnèi)感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗第五十七页，共七十页。单一(dānyī)细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）定义(dìngyì)为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如<250/mm3）。是SBP的一种变型，无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待。当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。第五十八页，共七十页。多种细菌(xìjūn)的细菌(xìjūn)性腹水中性粒细胞计数正常（<250/mm3），但腹水培养有多种细菌，系腹穿所致的肠穿孔在极困难的穿刺情况下，而且在穿刺过程中吸出空气或粪便时，应警惕腹穿所致的肠穿孔，腹水中性粒细胞计数正常而革兰染色证实(zhèngshí)多种细菌也是一个线索。针对革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、厌氧菌，经验性使用广谱抗生素为确定对抗生素治疗的反应，在抗生素治疗48小时后应重复腹穿第五十九页，共七十页。继发性细菌性腹膜炎有已知的或可疑的原发腹内感染灶存在（如内脏穿孔或腹内脓肿）腹水中性粒细胞计数≥250mm3，革兰染色或培养出大量多种肠道细菌（尤其厌氧菌和霉菌(méjūn)）常规抗菌治疗后48小时重复腹穿显示，腹水中性粒细胞计数超过治疗前基线值支持继发性腹膜炎的其他腹水特征有：总蛋白>25g/L葡萄糖<500mg/LLDH>血清正常值上限第六十页，共七十页。SEMINARSINLIVERDISEASE/VOLUME28,NUMBER12008ApproachtothepatientwithsuspectedSBP第六十一页，共七十页。推荐(tuījiàn)意见（四）有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查；有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常(如:腹痛或肌紧张(jǐnzhāng)、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否)(ClassI,LevelB)腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3(0.25x109/L)的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2g/8h(ClassI,LevelA)对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星(400mgbid)以替代静脉头孢噻肟钠(ClassIIa,LevelB)

HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第六十二页，共七十页。推荐(tuījiàn)意见（Con’t）腹水中性粒细胞计数<250个/mm3(0.25x109/L)，但有感染的症状或体征(如体温>37.8℃或腹痛(fùtònɡ)或肌紧张)的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠2g/8h(ClassI,LevelB)如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250个/mm3(0.25x109/L)且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶以鉴别SBP和继发性腹膜炎(ClassIIa,LevelB)对腹水PMN计数≥250个/mm3(0.25x109/L)并临床症状提示为SBP的患者，有血肌酐>1mg/dL，血尿素氮>30mg/dL或总胆红素>4mg/dL可在检查后6h内应用白蛋白1.5g/kg，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg(ClassIIa,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6